Métodos anticonceptivos definitivos

Anticoncepción
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEFINITIVOS
Antonio Jesús Rodríguez Oliver, Jesús Presa Lorite, Aida
González Paredes
INTRODUCCIÓN
No existen unas indicaciones claras de esterilización excepto la absoluta
necesidad de evitar un embarazo de forma permanente por razones médicas, hecho
cada vez más infrecuente. La indicación más evidente y frecuente es el deseo de la
persona o la pareja de no tener nuevas gestaciones.
Las técnicas de anticoncepción definitiva son métodos que se han
incrementado mucho en los últimos años debido a la implantación de técnicas
mínimamente agresivas, que permiten aplicarlos con un riesgo mucho más bajo de
complicaciones. 1
Los procedimientos de esterilización femenina han sufrido una evolución similar
a la de muchas otras técnicas quirúrgicas. Inicialmente, la esterilización implicaba una
intervención que requería laparotomía y anestesia general, la cual estaba asociada a
morbilidad y mortalidad propia de la cirugía mayor. Este proceso ha quedado
simplificado en la actualidad con el desarrollo de la laparoscopia por lo que
gradualmente se ha convertido en un procedimiento de cirugía ambulatoria que incluso
permite la opción del uso de anestesia local. Paralelamente, se han desarrollado
técnicas de laparotomía que permiten efectuar esterilizaciones a través de incisiones
más pequeñas (minilaparatomía). Excepto en el posparto y durante la cesárea, la
mayoría de las esterilizaciones se realizan, desde hace más de una década, por vía
laparoscópica
La vía de acceso a la cavidad nos permite dividir los métodos en
laparotómicos, laparoscópicos, histeroscópicos y colpotómicos. Estos últimos apenas
se emplean por la facilidad de empleo de los otros procedimientos.
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
Vías de abordaje a las trompas de Falopio, procedimientos, momento de la
intervención y técnicas oclusivas.
Vía
Procedimiento
Técnicas Oclusivas
Minilaparotomía
(Posparto, Posaborto, o
Intervalo)
Abdominal
Ligadura y escisión

Dispositivos mecánicos
externos (Clips, anillos)
Electrocoagulación
bipolar)
Laparoscopia
(sólo
intervalo, Contraindicado
posparto)

Dispositivos mecánicos externos
(Clips, anillos)
Ligadura y escisión

Laparotomía (con ocasión
de
otra
cirugía
o
contraindicación
de
laparoscopia)
(Unipolar,

Dispositivos mecánicos externos
(Clips, anillos)
Ligadura y escisión
Colpotomía
Dispositivos mecánicos
externos (Clips, anillos)

Electrocoagulación
Transvaginal

(Unipolar, bipolar)
Culdoscopia

Dispositivos mecánicos
externos (Clips, anillos)
Agentes químicos,(ej: Quinacrina)
Transcervical (Essure,
Adiana)
Histeroscopia
intervalo)
(sólo
de

Dispositivos mecánicos internos
(tapones, Microinserto Essure)
LAPAROTOMÍA
Se puede realizar la ligadura tubárica como un procedimiento mediante minilaparotomía o laparotomía. Las técnicas de mini-laparotomía y laparotomía
habitualmente se seleccionan para la esterilización después del parto.
La efectividad de la esterilización quirúrgica varía (aunque poco) según el
método usado y la edad de la mujer pero aún está entre las más altas de los métodos
anticonceptivos, con una tasa de fallos del 0,5-3,6%. 2
Las técnicas de esterilización más frecuentes que utilizan la vía de abordaje
laparotómica son:
Técnica de Pomeroy: Es la técnica más rápida, sencilla y la que
habitualmente se utiliza cuando se realiza una minilaparotomía o colpotomía. La
técnica consiste en traccionar con un clamp la parte media de la porción ístmica de la
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Anticoncepción
trompa. A medida que la trompa se eleva, el asa que se crea se liga con hilo de sutura
sintético reabsorbible de dos ceros. Por último, el asa se secciona con tijera por
encima del nudo de la ligadura. Al reabsorberse el material de la ligadura los extremos
seccionados se alejan uno del otro siendo poco probable una recanalización
espontánea.
Técnica de Uchida: Se extrae a través de la pequeña incisión abdominal un
asa de trompa mediante una pinza de Babcock. El mesosalpinx se diseca en la parte
media y se separa de la trompa muscular tras inyectar una solución fisiológica con
adrenalina al uno por mil. Se hace un ojal en el borde antimesentérico avascular del
mesosalpinx y con un clamp se pinza la trompa muscular y se seccionan 4 ó 5 cm de
la misma. El cabo proximal se sutura con material no reabsorbible y se entierra entre
las dos hojas disecadas del ligamento ancho. El cabo distal se liga con material
reabsorbible, y se deja orientado hacia la cavidad peritoneal, sin enterrarlo en el
ligamento ancho. Por último, se cierran ambas hojas del ligamento ancho con sutura
reabsorbible.
Técnica de Irving: Se describió para su realización en cesáreas. La técnica
consiste en ligar la trompa en la porción ístmica con dos ligaduras reabsorbibles, y se
secciona entre ambas. El cabo proximal de la trompa se introduce y fija en un túnel
miometrial labrado en la cara posterior del útero, cerca del cuerno uterino.
Fimbriectomía: Descrita por Kroener, puede ser realizada a través de una
incisión de minilaparotomía o por colpotomía. La técnica consiste en la doble ligadura
con material reabsorbible de la trompa cerca de su extremidad distal y la exéresis de la
fimbria. 3
LAPAROSCOPIA
Las ventajas que aporta la laparoscopia son numerosas destacando la perfecta
visualización de los órganos pelvianos, mínima alteración abdominal, mínima cicatriz,
rápida ejecución, escasas complicaciones graves, estancia hospitalaria corta, mínimas
molestias, incorporación rápida a las actividades habituales y ahorro en costes
sanitarios.
En el 2002 Kulier y cols realizaron una revisión sistemática de la literatura
sobre las ventajas y desventajas de la esterilización laparoscópica, culdoscópica y por
minilaparotomía.). La revisión observó que, en general, la laparoscopia presentó
menos complicaciones que la minilaparotomía, pero que requiere de equipos más
costosos y sofisticados, así como de mayores destrezas. La culdoscopía presenta
tasas más elevadas de complicaciones. 4
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
En 2004, se realizó otra revisión sistemática de la literatura, en este caso,
sobre las técnicas utilizadas en la interrupción tubárica. Los resultados de las
diferentes ténicas son similares; la morbilidad, aún siendo poco frecuente, está
asociada a la técnica utilizada y que aspectos como el entrenamiento, coste de
mantenimiento de los equipos son factores importantes para decidir que método
utilizar. 5
Además de la morbilidad y la estancia hospitalaria, otro de los aspectos en los
que parece superar el abordaje histeroscópico a la vía laparoscópica es en el apartado
de coste-efectividad, pareciendo favorable a las técnicas histeroscópicas. 6
Aunque la esterilización vía laparoscópica ha sido el método de elección en las
últimas décadas, la mejora en las técnicas histeroscópicas y los nuevos dispositivos
han provocado un claro descenso de las técnicas laparoscópicas. En un estudio donde
se revisaron los procedimientos de esterilización entre el año 2002 y 2007 se produjo
un aumento de las técnicas histeroscópicas de un 0% a un 50%, con un descenso
significativo de las técnicas laparoscópicas de un 97% a un 48%. 7
HISTEROSCOPIA: MICROINSERTOS TUBÁRICOS
Consiste en el abordaje de las trompas a través del cuello uterino y la cavidad
endometrial y su oclusión con sustancias químicas, dispositivos o electrocoagulación.
Muchos de los métodos que provocan la oclusión tubárica por esta vía están
abandonados, otros están en fase de experimentación y los que se utilizan se emplean
principalmente en países de tercer mundo. En la actualidad se está utilizando
crecientemente el dispositivo Essure con una gran aceptación en países desarrollados.
EL método Essure es un modo de esterilización permanente femenina por vía
transcervical que consiste en una oclusión tubárica selectiva. Bajo sedación
intravenosa, o anestesia local, y mediante una histeroscopia de flujo continuo, se
coloca, a través de cada ostium tubárico, una prótesis helicoidal denominada
microinserto. El microinserto, en su interior, dispone de unas fibras de Dracon que
induce a una fibrosis localizada, de forma que las trompas de Falopio quedan ocluidas.
Esta oclusión es permanente, pero es necesario otro medio de anticoncepción durante
los tres meses siguientes a la práctica de este procedimiento, hasta que quede
confirmada la oclusión.
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Anticoncepción
Al
los
tres
histerosalpingografía
meses se
y/o
debe realizar
radiografía
una
abdominal,
prueba
para
de
confirmar
emplazamiento del microinserto y que la oclusión está bien lograda.
imagen,
el
una
correcto
8
El tiempo total de la intervención es alrededor de 30 minutos, la recuperación
es rápida, a los 45 minutos la paciente se puede incorporar a su actividad normal.
El empleo de Essure como esterilización definitiva ha ido reemplazando en
parte a la vía laparoscópica. Essure es altamente seguro, habiendo revisiones de su
eficacia a los 5 años obteniendo una tasa de de efectividad del 99,8%, revisando los
casos fallidos y en su mayoría siendo debidos a desviaciones del protocolo. En esta
revisión realizada por Viviane el método es considerado como seguro, con alta tasa de
correcta colocación en ambas trompas y con alto grado de satisfacción por parte de
las pacientes. 9
Uno de los inconvenientes del método Essure es para que se produzca la
completa oclusión tubárica, y por tanto, el método comience a ser efectivo hay que
esperar tres meses desde su colocación. Siendo necesario emplear en ese periodo un
método auxiliar de anticoncepción. Dicho método se podrá abandonar en el momento
que se confirme la correcta colocación de los dispositivos.
Existen diferentes métodos
para confirmar la adecuada colocación de los
microinsertos como una radiografía pélvica, ecografía tridimensional o una ecografía
transvaginal. Aunque estos métodos facilitan imágenes sobre la correcta colocación,
no pueden establecer la certeza de oclusión tubárica. Aunque existen estudios que
establecen una excelente correlación entre la correcta colocación de los dispositivos y
la oclusión tubárica. 10
La prueba complementaria que nos daría una certeza de la oclusión tubárica
sería una histerosalpingrafía (HSG), prueba no realizada de rutina por tratarse de
método invasivo. Quedando reservada para aquellas pacientes en las que las pruebas
de imagen ya mencionadas no consigan diagnóstico de seguridad. Además la
histerosalpingrafía es peor tolerada por la paciente y crea cierto rechazo al control que
se realiza a los 3 meses, en este sentido, existe una serie de casos en las que el
control post-colocación se indicó realizar mediante HSG, obteniendo una tasa de
revisión del 12,7%. 11
Unos de los aspectos más positivos de la colocación de microinsertos, a
diferencia de los otros métodos definitivos, es que se trata de un procedimiento
mínimamente invasivo y que se puede realizar de manera ambulatoria pudiendo volver
la paciente a su domicilio tras la colocación. En este sentido Nichol et al realizaron un
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
estudio comparativo de la esterilización vía histeroscópica realizada de manera
ambulatoria frente a su realización en quirófano.
Las conclusiones del estudio
demuestran que la realización de la histeroscopia de manera ambulatoria es el método
idóneo de realización además de seguro. En gran medida contribuye a ello la mejora
de los materiales de histeroscopia y la habilidad del ginecólogo. 12
Los avances y mejoras en la colocación de dispositivo Essure permite incluso
plantearse su colocación en pacientes portadoras de DIU sin tener que retirar éste
previamente, aunque en estos casos los resultados (en cuanto a colocación ) no son
tan excelentes como cuando no hay DIU. La ventaja es que la paciente pude seguir
usando el DIU como anticonceptivo y a los 3 meses retirárselo. 13
A pesar de ser la esterilización histeroscópica un método seguro y con una alta
eficacia, puede llegar a tener una tasa de embarazos de 2,6 embarazos por cada 1000
procedimientos. 14 El fracaso de la técnica se asocia a seguimientos inadecuados
(50%), mala interpretación de las técnicas ecográficas o radiográficas (30%) o a que
previamente a la colocación del dispositivo ya se había producido el embarazo
(15%). 15
Recientemente ha aparecido un nuevo dispositivo de esterilización definitiva vía
transcervical, se trata del método Adiana. Se trata de un catéter que introduce en la
trompa un dispositivo cilíndrico de silicona porosa, aproximadamente de 3,5 mm de
largo y 1,5 mm de ancho. Además el catéter dispone de un generador de
radiofrecuencia, a través del cual, cuando la matriz queda ubicada en la trompa,
genera una temperatura de 64ºC durante 60 segundos. Tras ello la matriz es liberada
del catéter, es en ese momento cuando comienza a producirse el crecimiento de tejido
en el interior de la matriz llegando a producir la oclusión tubárica. El bloque completo
se produce a los tres meses, tras los cuales es necesario realizar una
histerosalpingografía para confirmar su correcta colocación y el bloqueo tubárico. Los
controles no se pueden realizar con radiografía ni mediante ecografía.
En un estudio reciente sobre este método realizado por Vancaillie y cols. se
obtienen tasas de eficacia durante el primer año de un 98,9%. Además entre sus
conclusiones se encuentra que Adiana es un método efectivo, bien tolerado y con alta
tasa de satisfacción. 16
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Anticoncepción
CONCLUSIÓN
Los métodos histeroscópcos de oclusión tubárica están sustituyendo a los
métodos tradicionales por sus excelentes resultados con escasa o nula morbilidad que
pemiten emplearlos dentro de una unidad de cirugía ambulatoria. Su único aspecto
negativo es el coste, aunque en el conjunto las ventajas superan con creces los
inconvenientes.
BIBLIOGRAFÍA
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