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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2004;3(1) 12-19
TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intensivos
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS
VERTEBROBASILAR
EN
EL
ICTUS
DEL
TERRITORIO
Autores: Dra. L. Ortega,1 Dr. Javier Sánchez,2 C. Trujillo 3 y Dr. R. Sera.4
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en 62 pacientes con ictus isquémico del
territorio vertebrobasilar con el propósito de describir las alteraciones neuropsicológicas
más frecuentes encontradas en ellos. La edad media del grupo fue de 59.8 años,
predominó el sexo femenino (74.2%) y el color de piel blanca (77.4%). El factor de
riesgo más frecuente fue la hipertensión arterial (48.4%), la diabetes mellitus se
presentó en un porcentaje bajo (9,7%). El 67.7% de los pacientes presentó alteración
del estudio neuropsicológico, el 38.7% tuvo adinamia cortical global, el 9.6% mostró
disfunción temporal, un 6.5% afectación parietoccipital y un 12.9% presentó disfunción
frontal. El 77.4% presentó lesión isquémica de región infratentorial y el 22.6% de
estructuras supratentoriales del territorio posterior. Dentro de los complementarios a
destacar se encuentra la Tomografía Axial Computarizada que reveló ictus isquémico
en 54.8% de los pacientes y el doppler de troncos supraaórticos, evidenciaron en el
58% de los casos enlentecimiento del flujo o aumento de la resistencia en la circulación
vertebrobasilar.
Palabras clave: Ictus isquémico vertebrobasilar, Alteraciones Neuropsicológicas.
1 Especialista de I grado en Neurología y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
2 Especialista de II grado en Neurología y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
3 Licenciada en Psicología
4 Especialista de I grado en Neurología. Diplomado en Medicina Intensiva.
INTRODUCCION
La enfermedad cerebrovascular (ECV) es una alteración transitoria o definitiva del
funcionamiento de una o varias zonas del encéfalo, que se produce a consecuencia de
un trastorno circulatorio cerebral de los vasos sanguíneos o por alteraciones
cuantitativas o cualitativas de la sangre circulante.1
Estas enfermedades constituyen un serio problema de salud en nuestro país por su
elevada morbimortalidad, sobre todo en la última década.
12
La ECV representa la tercera causa de muerte en Cuba. La tasa de mortalidad es
superior a 126.5 por 100 000 habitantes a partir de los 55 años de edad y se eleva
hasta la cifra de 1138.5 a los 75 años de edad, según informe sobre salud en las
Américas.2
En nuestro país se ha observado un ascenso de las enfermedades cerebrovasculares
en los últimos treinta años. La incidencia estimada es de unos 20 000 casos nuevos por
año y lo más alarmante es una evidente tendencia al incremento de la mortalidad por
estas causas en edades más tempranas de la vida.3
En los países occidentales la cantidad de personas que sufren infarto cerebral llega
hasta 200 por 100 000 habitantes cada año y aproximadamente el 50% de los mismos
mueren durante la hospitalización y los sobrevivientes con frecuencia presentan
secuelas de diferente magnitud.4 En el estudio de Framinghan 5 se mostró que más del
70% de los sobrevivientes no fueron capaces de retornar a su estado de actividades
previo al ictus, que el 62% tuvo una menor actividad social y que el 31% quedaron
totalmente dependientes de otras personas para su cuidado personal.
No podemos dudar que la isquemia del territorio vertebrobasilar se destaca como una
entidad propia que se presenta con mucha más frecuencia de lo que se cree.
Presentando un pronóstico no tan benigno como el que erróneamente se le atribuye,
pues en realidad los infartos de dicho territorio tienen una mayor mortalidad a corto
plazo que los carotídeos.6
Es incuestionable el hecho de que los ictus del territorio posterior provocan, en muchas
ocasiones, alteraciones neuropsicológicas que van desde trastornos neurocognitivos
mayores hasta trastornos sutiles en ocasiones de muy difícil identificación.
Este territorio vascular presenta características anatómicas y funcionales muy
particulares; se origina de dos arterias vertebrales que van a formar al fusionarse la
arteria basilar. Aquí, a diferencia del eje carotídeo, el flujo no es laminar, la circulación
colateral es más escasa, los vasos perforantes que irrigan las estructuras del tallo
cerebral y el resto de los vasos terminales son más vulnerables a las variaciones del
flujo, lo cual trae como con secuencia la aparición de ictus isquémicos en este
territorio.7-9
Las estructuras encefálicas tanto infratentoriales como supratentoriales irrigadas por
esta parte del árbol vascular, están estrechamente vinculadas con la aparición de las
funciones psíquicas superiores en el hombre.
Las secuelas devastadoras provocadas por los infartos cerebrales del territorio posterior
no solo son de la esfera motora y/o sensitiva, sino también de la función
neuropsicológica, de ahí la importancia de saber identificar correctamente las mismas
para su adecuado tratamiento.
13
Este trabajo persigue identificar las alteraciones neuropsicológicas más frecuentes en
los pacientes con ictus isquémico del territorio posterior y contribuir a la explicación
fisiopatológica de las mismas.
MÉTODO
Se estudiaron un total de 62 sujetos que sufrieron ictus isquémico del territorio
vertebrobasilar. Los pacientes se incorporaron en la consulta de cerebrovascular del
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Y DE INCLUSIÓN
Se incluyeron pacientes de ambos sexos y edades comprendidas entre 40 y 90 años
que presentaban manifestaciones clínicas del territorio posterior como consecuencia de
una alteración cuantitativa y/o cualitativa del aporte sanguíneo a esta área debido a
diferentes etiologías.10,11
Los pacientes fueron interrogados y examinados por especialistas en Neurología y
Neuropsicología del Servicio Neurovascular del Instituto.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes en estado de coma o estupor.
Pacientes con enfermedades de otra etiología que no fuera cerebrovascular isquémica
como responsable del cuadro clínico.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
A todos los pacientes se le realizaron estudios de laboratorio indispensables: Hbo, Hto.,
leucograma, eritrosedimentación, glicemia, creatinina, PGH, TGP, TGO, índice β preβ,
colesterol, triglicéridos, coagulograma, serología, además de EKG, Ecocardiograma, Rx
de Tórax AP, Rx de columna cervical AP, lateral y oblicuas, doppler carotídeo, estudio
neuropsicológico, TAC cráneo, potenciales evocados somatosensoriales (PESS),
potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC), potenciales evocados
visuales (PEV), Blink Reflex, valoración por otorrinolaringología (ORL) que incluyó
audiometría y pruebas vestibulares.
La exploración neuropsicológica de las funciones psíquicas superiores se realizó
según el esquema propuesto por Luria 12 que incluye un sistema de pruebas clínicas y
experimentales, unas de carácter sintético y otras de carácter analítico que permiten
explorar el estado del lenguaje: expresión, compresión, lectura, escritura, etc., de las
distintas modalidades de la gnosis y de la praxis, así como el estado de la activación y
regulación de la actividad psíquica.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
Se realizó a través del cálculo del porcentaje, medidas de tendencia central (media) y
de medidas de dispersión (rango).
RESULTADOS
Las características generales de los pacientes estudiados se muestran en la Tabla # 1.
14
TABLA # 1: DATOS GENERALES DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS
Edad Promedio
59.8
Rango de Edad
40 - 88
GRUPO DE EDADES
40 - 49 años
50 - 59 años
60 - 69 años
70 - 79 años
80 - 89 años
No.
12
22
12
14
2
%
19.4
35.5
19.4
22.5
3.2
16
46
25.8
74.2
48
12
2
77.4
19.4
3.2
SEXO
Masculino
Femenino
RAZA
Blanca
Negra
Mestiza
La edad promedio del grupo fue de 59.8 años, con un rango entre 40 a 88 años; la
mayor cantidad de los pacientes se encuentra en la segunda década (50 a 59 años) en
que se dividió la muestra, encontrándose en ella el 35.5% de los pacientes. En sentido
general predominan los grupos de edades más jóvenes pues en las dos últimas
décadas (70 a 90) sólo tenemos el 25.7% de los pacientes. Con relación al sexo
encontramos un predominio del sexo femenino (74.2%) en relación con el sexo
masculino (25.8%) y un mayor número de enfermos de la raza blanca (77.4%).
La Tabla # 2 resume los antecedentes de riesgo encontrados. El factor de riesgo de
más frecuencia fue la hipertensión arterial (48.4%), seguido por el tabaquismo, la
obesidad y el sedentarismo presente en el 29%, la hipercolesterolemia se encontró en
el 25.9%. La Diabetes Mellitus se encontró en un porcentaje mucho más bajo en
nuestra muestra (9.7%), que lo reportado por otros autores.13-15
La Tabla # 3 muestra que 48 pacientes (77.4%) presentó ictus isquémico infratentorial,
6 de ellos (9.6%) mostraron síndrome de Weber y 4 pacientes (6.4%) desarrollaron
síndrome de Wallemberg, el resto presentó compromiso de los vasos perforantes
pontinos medianos y paramedianos. Los restantes 14 pacientes (22.6%) presentaron
lesión supratentorial y se afectó fundamentalmente el territorio distal de las arterias
cerebrales posteriores.
15
TABLA # 2: FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR
IDENTIFICADOS EN EL GRUPO DE ESTUDIO
FACTORES DE RIESGO
No.
%
Hipertensión Arterial
30
48.4
Ligera
22
73.3
Moderada
8
26.7
Tabaquismo
18
29.0
Sedentarismo
18
29.0
Obesidad
18
29.0
Hiperlipidemia
16
25.9
Cardiopatía Isquémica
10
16.1
Diabetes Mellitas
6
9.7
Valvulopatía
6
9.7
Trastornos del ritmo cardiaco
2
3.2
FACTORES DE RIESGO
No.
%
48.4
30
Hipertensión Arterial
73.3
22
Ligera
26.7
8
Moderada
Tabaquismo
18
29.0
Sedentarismo
18
29.0
Obesidad
18
29.0
Hiperlipidemia
16
25.9
Cardiopatía Isquémica
10
16.1
Diabetes Mellitas
6
9.7
Valvulopatía
6
9.7
Trastornos del ritmo cardiaco
2
3.2
TABLA # 3: DISTRIBUCIÓN TOPOGRAFICA DE LOS ICTUS DEL TERRITORIO
VERTEBROBASILAR
DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA
No.
%
Infratentorial
48
77.4
supratentorial
14
22.6
El estudio neuropsicológico, según se aprecia en la Tabla # 4, estuvo afectado en un
67.7% de los enfermos, presentando de estos, una adinamia cortical global por
trastornos en la activación subcortical el 38.7%, el 12.9% presentó una disfunción
frontal, el 9.7% del temporal y el 6.5% parietoccipital.
16
TABLA # 4: ALTERACIONES DEL ESTUDIO NEUROPSICOLÓGICO
ENCONTRADAS CON MAYOR FRECUENCIA
ALTERACIONES
No.
Adinamia Cortical global por trastornos en la activación subcortical.
24
Disfunción Frontal
8
Disfunción Temporal Medial
6
Disfunción Parieto-Occipital
4
%
38.7
12.9
9.6
6.5
DISCUSIÓN
En los estudios neuropsicológicos realizados encontramos resultados muy interesantes
y que podrían dar explicación a nuestros hallazgos.
El 67.7% de nuestros pacientes presentó alteraciones del estudio neuropsicológico de
ellos, el 38.7% presentaba una afectación en el "primer bloque de Luria",12,16 expresada
como una adinamia cortical global por trastornos en la activación subcortical. Las
estructuras anatómicas implicadas, cuando se afecta este bloque, son las porciones
superiores de la formación reticular del tallo encefálico, el sistema reticular activador
ascendente las porciones de la archicorteza (medial y basal). Es importante señalar
que todas estas estructuras son irrigadas por el sistema vertebrobasilar.
Las manifestaciones clínicas halladas en el estudio neuropsicológico son consecuencia
de un descenso del "tono" cortical, ya que estas estructuras permiten un mantenimiento
de una determinada tensión (tono), necesaria para el normal funcionamiento de las
partes superiores del cortex cerebral.12,16 Se expresa por una atención inestable, fatiga
fácil, somnolencia y cambios afectivos.
Se perturba el desarrollo organizado del pensamiento y en ocasiones produce
alteraciones profundas de la conciencia, básicamente de la vigilia.
Cuando existe afectación de dicho bloque pueden existir trastornos en la atención y la
concentración de ahí que no se pueda evaluar adecuadamente el estado de la
memoria.12,16,17
Teniendo en cuenta estos resultados podemos suponer que esta afectación de la
memoria de fijación progresiva que aquejan los pacientes, esta producida en muchos
de ellos por la afectación de estructuras subcorticales, que afectan la alerta con una
consiguiente alteración de la memoria. Estas estructuras como referimos anteriormente
estas irrigadas por territorio VB. Con relación a las otras alteraciones neuropsicológicas
encontradas tenemos que un 9.6% tuvo disfunción temporal y un 6.5% tuvo afectación
parietoccipital, comprometiendo áreas que forman el segundo bloque de Luria12,16 y que
están también irrigadas por territorio posterior.
El 12.9% presentó disfunción frontal afectándose el tercer bloque de Luria, estructuras
irrigadas por territorio carotídeo. Sin embargo es importante señalar que para un
correcto funcionamiento de dichos lóbulos es necesaria una adecuada interacción del
17
sistema activador ascendente, tálamo sistema límbico y neocorteza, en especial los
lóbulos frontales.17 Por tanto esta disfunción frontal pudiera deberse a la alteración de
estructuras subcorticales como el Sistema reticular activador ascendente o tálamo,
irrigados por territorio posterior, y que por tener una proyección a neocorteza muy
importante para el normal funcionamiento de la misma16,17 es necesaria la integridad de
dichas estructuras, para que ocurra lo mismo con ésta.
El estudio tomográfico demostró lesión isquémica en el 54.8% de los pacientes y el
estudio doppler mostró enlentecimiento del flujo y aumento de la resistencia en el
territorio VB en el 58% de los casos. Estudios que corroboran el daño isquémico
ocurrido en este territorio.
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