Diagnóstico diferencial?

Manejo del
Hipertiroidismo
Gonzalo Díaz Soto
Servicio Endocrinología y
Nutrición. Hospital Clínico
Valladolid
IEN. Universidad de
Valladolid
Introducción
Regulación de la función tiroidea
-
T4/T3
TRH
TSH
I-
3,5,3’,5’ tetraiodotironina (L-tiroxina)(T4)
I
I
NH2
O
OH
CH2
COOH
H
I
I
C
3,5,3’ triiodotironina (T3)
I
I
OH
O
NH2
CH2
I
C
H
COOH
T4 libre
(<0.5%)
T4 unido a proteinas:
•TBG (tiropexina)
•TTR
•albúmina
t ½ larga 2-15d
T4 total
DIAGNÓSTICO DEL HIPERTIROIDISMO 1º:
A.
-
↑FT4 y/o T3
-
↑ T4/T3
TRH
B.
TSH
↓↓TSH
Diagnóstico
Clínica
Piel
Prurito/fragilidad capilar-ungueal
Manos calientes humedas (76%) Mixedema
pretibial (1%) , acropaquia
Cardiovascualr
Palpitaciones (63%), disnea esfuerzo (66%), angor.
Taquicardia (58%), FA (29%), aumento presion
pulso
Digestivo
Hiperdefecación (5%), hipertransaminasemia
Locomotor
Debilidad muscular proximal, osteoporosis, edad
ósea adelanatda (niños)
Clínica
Nervioso
Síntomas oculares (55%), Hiperhidrosis (50-90%),
hipercinesia (39%)
Oftalmopatía (49-62%), retracción palpebral (38%),
Temblor (40-97%), exoftalmos (24%)
Psicológico
nerviosismo (80-90%), insomnio, irritabilidad,
labilidad emocional
Endocrino
Pérdida ponderal (52-85%), intolerancia calor (4189%), fatigabilidad (44-88%), hiperfagia,
irregularidad menstrual
Bocio (37-100%), thrill tiroideo (28-77%),
ginecomastia
¿Qué hormonas pido?
T4Libre
T3 Libre
T4 total
T3 Total
Tiroglobulina
AntiTPO
AntiTg
BMJ VOLUME 332 10 JUNE 2006
BMJ VOLUME 332 10 JUNE 2006
BMJ VOLUME 332 10 JUNE 2006
Diagnostico diferencial etiológico
2% mujeres/ 0,2% varones
HIPERFUNCIONANTES
 Enf.Graves/Basedow
 Bocio multinodular/ uninodular tóxico
TIROIDITIS
 Tiroiditis silente (postparto, tiroiditis por IFN, litio...)
 Tiroiditis subaguda De Quervain
OTROS
 Formas raras: ficticia, tumor TSH, cancer tiroides...
 Hiperemesis gravídica, mola, struma ovarii…
Evaluación en el
diagnóstico diferencial etiológico
 BMN vs Graves:
Edad, presentación, clínica ocular,
palpación tiroidea
Vs.
 Tiroiditis silente/ postparto:
Periodo postparto o interferon. Ausencia
datos de Graves or BMN.
 Tiroiditis subaguda:
Dolor, cuadro gripal, VSG/PCR
Diagnóstico diferencial
Hipertiroidismo 1º
Hiperfuncionante
Enfermedad de Graves
Basedow
 Prevalence of hyperthyroidism in the
general population is 1.2%
 0.7% subclinical hyperthyroidism
 0.4% Graves’ Disease – most common
etiology; note there is overlap with the
subclinical group
 Graves’ Disease is more common in
females (7:1 ratio)
Es una enfermedad autoinmune que se caracteriza
por la presencia de anticuerpos contra el receptor
de TSH (denominados TSI) en el suero, que actúan
como estimulantes de dicho receptor.
Pathogenesis
 An autoimmune phenomenon –
presentation determined by ratio of
antibodies
Graves’ Disease
+
Thyroid
-
TSH
Receptor
Thyroglobulin Ab
Thyroid Stimulating
Ab (TSAb)
Thyroid Stimulation
Blocking Ab (TSBAb)
Thyroid peroxidase
Ab (anti TPO)
Autoimmune
Hypothyroidism
(Hashimoto’s)
BOCIO MULTINODULAR TOXICO
 Es la segunda causa más frecuente de hipertiroidismo.
Mujeres 50 años
 Ocurre en pacientes con bocio nodular en el que uno o
varios nódulos desarrollan autonomía funcional.
 El mecanismo por el que se produce esto no se conoce
con exactitud, pero se cree que está relacionado con
mutaciones del receptor de TSH que hacen que exista
hiperestimulación del mismo en ausencia de TSH.
ADENOMA TOXICO
 Es la tercera causa más frecuente de
hipertiroidismo.
 Se caracteriza por la presencia de un adenoma
folicular que adquiere autonomía funcional
independiente de la TSH.
 Se cree que el mecanismo por el que esto ocurre
es similar al anterior, es decir, por el desarrollo de
mutaciones en el gen del receptor de TSH.
BMJ VOLUME 332 10 JUNE 2006
Nódulo tiroideo
1º
TSH
↓
2º
Gammagrafía
HIPERTIROIDISMO YODOINDUCIDO
(FENOMENO JODBASEDOW)
 Es menos frecuente que los anteriores.
 Se puede producir de forma aguda, tras una
sobrecarga de yodo (por ejemplo, tras la
realización de una exploración con contrastes
yodados) o bien en el contexto de tratamientos con
fármacos ricos en yodo, típicamente
AMIODARONA.
 Se produce cuando se aumenta el aporte de yodo a
un sujeto con autonomía funcional tiroidea latente
(por bocio nodular o, más raramente, por
Enfermedad de Graves) que no se había
manifestado clínicamente por estar deficitario en
yodo.
Suplementación con Yodo
Correlación significativa entre el cociente intelectual de los hijos y la
concentración de T4 libre en plasma materno durante el primer trimestre del
embarazo.
Niveles bajos de t4 relacionados con casos de déficit de atención e
hiperactividad, así como problemas de desarrollo psicomotor y valores
inferiores de coeficiente intelectual. Otros estudios también han relacionado
el hipotiroidismo materno con el fracaso escolar posterior de sus hijos.
Diagnóstico diferencial
Hipertiroidismo 1º
destrucción
HORMONAS TIROIDEAS
Fisiología
Células foliculares
Coloide
Capilares interfoliculares
Tiroiditis subaguda/postparto/silente
 Se trata de una inflamación subaguda del tiroides,
posiblemente de etiología vírica, que conlleva la
liberación de la hormona preformada y
almacenada.
  Cursa con fiebre o febrícula, afectación
sistémica más o menos severa y dolor cervical
intenso, que puede irradiarse a la mandíbula, oídos
y occipucio, y que se agrava con la deglución y la
palpación tiroidea, a veces con datos inflamatorios
locales.
 Típicamente se acompaña de elevación en la VSG y
disminución de la captación de yodo radiactivo en
la gammagrafía tiroidea, de tal modo que la
ausencia de alguno de estos dos datos
prácticamente descarta el diagnóstico.
Generalmente la fase de tirotoxicosis se sigue de una
fase de hipotiroidismo, cuando se han agotado las
reservas hormonales y todavía no se ha producido
la recuperación funcional de la glándula.
Diagnóstico diferencial
Hipertiroidismo no 1º
Regulación de la función tiroidea
A.
-
↑FT4 y/o T3
-
T4/T3
TRH
B. Normal
TSH¿¿¿¿¡¡¡
TSH
I-
HIPERTIROIDISMO DEBIDO A
EXCESO DE PRODUCCION DE TSH
TSH inapropiadamente normal/T4L elevada
 Es una situación clínica muy poco frecuente.
 Se puede ver fundamentalmente en dos ocasiones.
A)
Adenoma hipofisario productor de TSH: son
fundamentalmente macroadenomas, y en el momento del
diagnóstico la mayoría presentan invasión de estructuras
vecinas con clínica a ese nivel.
B)
Resistencia selectiva hipofisaria al mecanismo de
retroalimentación de las hormonas tiroideas: es una
entidad muy rara donde existe una alteración en el sistema
de retroalimentación negativa que realizan las hormonas
tiroideas sobre la hipófisis regulando así la secreción de
TSH.
Tirotoxicosis factitia
 Se produce por administración exógena de
hormona tiroidea en dosis suprafisiológicas, bien
por ingesta voluntaria, lo cual es mas frecuente en
personal médico y paramédico, o bien por
sobretratamiento con tiroxina en pacientes
hipotiroideos.
 Valor de la Tiroglobulina
Situaciones especiales
 Embarazo: primer trimestre
 TSH suprimida
 T4L normal
 Cáncer de tiroides:
 Terapia supresiva (TSH<0.01) durante el
seguimiento
Tratamiento
TIOUREAS
Metimazol (Tirodril®), Carbimazol (Neotomizol®),
Propiltiouracilo (M.Extranjero).
• Mecanismo: Inhibidor síntesis (organificación,
acoplamiento). PTU además inhibe paso de T4 a T3.
Descenso TSI
• Dosis: CBZ, MMI: 5-60 mg/d (cada 6-24h). PTU 50600 mg, (cada 6-12h). Adm oral, SNG, rectal.
• Duración: Un año (6-24m) 40-60%
TIOUREAS
Metimazol (Tirodril®), Carbimazol (Neotomizol®),
Propiltiouracilo (M.Extranjero).
• No existe ventaja sobre el tratamiento combinado
Tiourea+levotiroxina.
• Enfermedad de Graves: inducción de remisión 1218 meses (40-60%)
• BMN/adenoma tóxico: no remisión. Control de
síntomas.
• Tiroiditis: no requiere tratamiento
Tioureas: Efectos secundarios
• Efs. Secundarios (5-25%): rash,
urticaria, fiebre, artralgias, vasculitis
• LES-like
• Agranulocitosis
• Frecuencia: 0.03% vs 0.5%??
• Dosis dependencia
• Precauciones
•Hepatitis
•30% PTU elevación transaminasas.
• Menos frecuente CBM, MMZ
Cooper, D. S. N Engl J Med 2005;352:905-917
Medidas generales
• B-bloqueantes. Propranolol (30-240 mg/d) inhibe
paso de T4 a T3, pero Atenolol es efectivo tambien.
• Dosis elevadas corticoides inhibe paso de T4 a T3
• Bloqueo con Yodo (Solución de lugol) fenómeno
de escape. Pre tiroidectomía
• Reposo relativo
• Sedantes (benzodiacepinas)
¿Por qué no usar siempre tioureas?
Enfermedad de Graves
• Riesgo de recidiva a los 5 años 60-80%
Consecuencias psicológicas, laborales,
maritales, etc.
Osteoporosis
Riesgo arritmogénico
....
• Riesgo de hipotiroidismo a los 10 años 1020%
• Efectos secundarios graves, aunque raros
¿Cuando existe mayor riesgo de
recidiva?
• Formas severas: T3/T4 alta, FT4 y T3 >X2,
bocio grande
• Edad (<40 mayor riesgo)
• Sexo (hombres mayor riesgo)
• Historia recidivante? TRAb?
Graves y Radioyodo (131I)
• Dosis: Adm. ev 6-15 mCi
• Contraindicaciones: embarazo, lactancia,
sospecha cáncer, ingesta yodo reciente, <12
años?
• Objetivo: evitar recidivas. Generalmente
ligado a desarrollo de hipotiroidismo.
• Efectos secundarios: casi ninguno
conocido. Deterioro de oftalmopatía?
• A tener en cuenta: exacerbación de
hipertiroidismo inmediato al tto (10%).
Graves y Radioyodo (II)
• Remisión o hipotiroidismo habitualmente a
los 2-4 meses (1-12m)
• Evolución: remisión o hipotiroidismo en 70%
1a dosis, >95% en 2a dosis.
• Evaluación de retratamiento a los 6 meses.
• Evolución eventual a hipotiroidismo en
>80%?
• Requiere normofunción tiroidea y retirada
tratamiento (CBZ, MTM) 3-5 días previos.
Preguntas habituales del paciente frente al radioyodo
“Que sentido tiene quitar el hipertiroidismo si quedaré
con hipotiroidismo para toda la vida”
A diferencia del hipertiroidismo, el hipotiroidismo
primario tratado:
• Es asintomático, no implica ninguna manifestación ni
consecuencia a largo plazo demostrada. En
particular no condiciona obesidad.
• No requiere ningún medicamento con efectos
secundarios a dosis terapéuticas.
• No produce oscilaciones de actividad manifiestas.
Preguntas habituales del paciente frente al radioyodo (II)
“Cuales son los efectos secundarios del radioyodo?”
• Fertilidad: La dosis recibida por gónadas equivale a
la recibida con TAC con contraste.
• Teratogénesis: Sólo en fase aguda. Esperar 6
meses.
• Carcinogénesis: Evidencia en contra, o bien
extremadamente baja en múltiples estudios.
Gonadal Radiation Dose (in Rads) From Diagnostic Procedures and
131I Therapy
Proceedure
Malesmedian
Range
Femalesmedian
Range
Barium meal
0.03
0.005-0.23
0.34
0.06-0.83
IV pyelogram
0.43
0.015-2.09
0.59
0.27-1.16
Retrograde
pyelogram
0.58
0.15-2.09
0.52
0.085-1.4
Barium enema
0.3
0.95-1.59
0.87
0.46-1.75
Femur xray
0.92
0.23-1.71
0.24
0.058-0.68
131I
usually under
1.6
same
usually below
1.6
same
therapy,
5mCi
Cirugía
• Tiroidectomía subtotal o casi total.
• Se alcanza eutiroidismo más rápido que con otros
procedimientos.
• Indicado como trat. definitivo si riesgo neoplasia,
niños, embarazadas, radiofobia. Síntomas
compresivos.
• Efs. secundarios: infecciones locales, parálisis
n.recurrente, hipoparatiroidismo (<2%),muy
raramente complicaciones graves por la anestesia
Cirugía (II)
• Experiencia Mayo: 99% remisión duradera,
75% hipotiroidismo, 1% recurrencia.
• Experiencia Univ.Chicago: 82% remisión
duradera, 6% hipotiroidismo, 12%
recurrencia.
• Metaanálisis (J Surg Res 90:161-5,2000):
90% remisión duradera (100% si t. total, 60%
si t. subtotal). Hipotiroidismo 100% t. total,
25- 6% t. subtotal).
•Riesgo recidiva
•Necesidad solución definitiva
•Deseo de solución definitiva
•Edad
Trat. Farmacológico: CBZ
(aprox 1 año), β-bloqs
Remisión
Recidiva
Intolerancia
Ablación 131I:
•Descartar gestación
•valorar trat. oftalmopatía
si existe.
•Pretrat. β-bloqs +/- CBZ
Ablación quirúrgica:
Considerar si ausencia
riesgo quirúrgico y:
•Radiofobia, preferencia
•Fracaso previo a 131I
•Problema estético
•Bocio nodular asociado
•Niños
•Exposición yodo
Graves y embarazo
•Reducción actividad autoinmune en 2o y 3er
trimestre. Exacerbación en postparto (1er
trimestre).
•Hipertiroidismo asociado a:
•Aborto, muerte fetal
•Prematuridad, bajo peso al nacer
•Preeclampsia
•Mayoría de efectos relacionados con control
Tratamiento antitiroideo y embarazo
•Metimazol vs Propiltiouracilo
•Menor paso transplacentario de PTU?
•Resultados fetales similares en cuanto a f.
tiroidea, desarrollo neuropsicológico.
•Aplasia cutis, embriopatía por MMI/CBZ?
•Objetivos: control subóptimo. Riesgo de bocio
e hipotiroidismo fetal. Aceptable no tratar casos
leves.
•Relación directa hipotiroidismo materno y
función cognitiva.
Tratamiento antitiroideo y embarazo (II)
•Propranolol: Tendencia a no usar. Riesgo de
bradicardia fetal, hipoglucemia perinatal, mayor
incidencia abortos?
•Cirugía en segundo trimestre
•Radioyodo contraindicado
Tratamiento antitiroideo y lactancia
• Estudios farmacocinética:
• Paso a leche materna de PTU aprox. 0.025% de
dosis recibida.
• Para MMI > paso, pero es insignificante en
hipertiroidismo.
• Estudios clinicos:
• MMI (< 20mg) y PTU (< 450mg) no afectan función
tiroidea del lactante.
• Desarrollo intelectual, somático a los 48-74
meses normal tras MMI (17) vs controles (14).
• No descritos efectos 2os en niño.
Hipertiroidismo asociado bocio multinodular
• Indicación quirúrgica tras estabilización
hipertiroidismo.
• Si contraindicada (edad avanzada), intentar 131I,
pero:
a. Resultados peores que con Graves
b. Dosis mucho mayores (hasta 10-80 mCi)
c. Reducción del hasta 40% bocio
• Tratamiento con dosis bajas tioureas por vida
Hipertiroidismo inducido por amiodarona y
contrastes yodados
 Amiodarona contiene 37% yodo. Asociado a:
hipertiroidismo (sobretodo zonas deficitarias),
hipotiroidismo, incremento artefactual de FT4
 Induce hipertiroidismo (± 3%) por dos mecanismos
dificiles de diferenciar:
I. Aporte de exceso de I en bocio preexistente.
II. Tiroiditis destructiva

•
•
•
Tratamiento:
Cirugía. B-bloqueantes...a menudo contraindicados
Tioureas. Poco efectivas.
Glucocorticoides si tipo II
Hipertiroidismo asociado a tiroiditis silente
(postparto, interferón, Litio) y tiroiditis
subaguda
 Características comunes:
• Generalmente leve (FT4 y T3< X2) y por definición
transitorio.
• Mecanismo destructivo.
• Puede seguirse de hipotiroidismo.
 Tratamiento:
 β-bloqs, medidas generales.
 Tiroiditis subaguda: además AINEs,
glucocorticoides (casos graves).
Tratamiento del Graves
Podemos ofrecerle tres
tratamientos,
un medicamento por vía oral,
o bien una solución definitiva
consistente en una inyección de
131I o una intervención.
Casos Clínicos
Caso clínico 1
 Mujer 77a
 AP:
 C. Isquémica (CF I, asintomática)
 Osteopenia
 Tto habitual: atenolol, atorvastatina, alendronato
 EF:
 FC 75x’, PA 100/60 mmHg.
 Tiroides difícilmente explorable (cifosis) pero
sospecha bocio.
 Expl. complementarias:
 Perfil tiroideo: TSH< 0.01mU/l, T4l y T3
normales




Qué hacer?
Otras exploraciones complementarias?
Diagnóstico diferencial?
Tratamiento?
 Otras exploraciones complementarias?
 CONFIRMAR LABORATORIO




Qué hacer?
Otras exploraciones complementarias?
Diagnóstico diferencial?
Tratamiento?
 Otras exploraciones complementarias?
 CONFIRMAR LABORATORIO
 Ecografía tiroidea
 Gammagrafía tiroidea
 Autoinmunidad tiroidea
 Diagnóstico diferencial?
 BMN + alteración subclínica p. tiroideo… patología tiroidea
 No exceso de yodo, no fármacos…
 Tratamiento?
 Valorar riesgo/beneficio en cada caso
 Edad avanzada + TSH indetectable: riesgo ACXFA,
Mortalidad CV, osteoporosis
Opciones de tratamiento
Antitiroideos:
Tipos: metimazol (Tirodril®), carbimazol (Neotomizol®),
propiltiourazilo (extranjero)
Dosis: En HS iniciar dosis mínima (2’5-5mg/d o 25-50mg/d
PTU). Dosis única facilita cumplimiento e = efectividad (MTZ y
CMZ por T1/2 4-6h)
Efectos adversos: rash/ prurito, fiebre, artralgias,
agranulocitosis, hepatotoxicidad, vasculitis.
Radioyodo:
Dosis: difícil de establecer en estos casos
Cuándo? CI/ fracaso ATD
Efectos adversos: tiroiditis post-tto, hipotiroidismo
Cirugía: BMN (síntomas compresivos) + HS
Caso clínico 2
 Mujer 36a
 AP/AF:
 Sin interés
 EF:
 Taquicardia, sudoración profusa
 Expl. complementarias:
 Perfil tiroideo: TSH 0.01mU/l, T4l y T3l elevadas
Actitud a seguir?
Derivación urgente a endocrinología





Qué hacer?
Otras exploraciones complementarias?
Diagnóstico diferencial?
Tratamiento?
Otras exploraciones complementarias?
Opciones de tratamiento…
mientras tanto…
Antitiroideos:
Tipos: metimazol (Tirodril®), carbimazol (Neotomizol®),
propiltiourazilo (extranjero)
Dosis: Metimazol 5 mg/12-8 horas
Efectos adversos: rash/ prurito, fiebre, artralgias,
agranulocitosis, hepatotoxicidad, vasculitis.
Medidas generales:
Propranolol 10 mg/ 8 horas. Reduce conversión T4-T3
Caso clínico 3
 Mujer 26a
 AP/AF:
 Sin interés
 EF:
 Astenia vespertina, caida cabello.
 Expl. complementarias:
 Perfil tiroideo: TSH 0.9mU/l, T4l y T3 normales,
T4 Total elevada.
Actitud a seguir?




Qué hacer?
Otras exploraciones complementarias?
Diagnóstico diferencial?
Tratamiento?
 Otras exploraciones complementarias?
 CONFIRMAR LABORATORIO
 Preguntar por fármacos que aumenten
proteinas de transporte:
 estrógenos, anticonvulsivantes…
T4 libre
(<0.5%)
T4 unido a proteinas:
•TBG (tiropexina)
•TTR
•albúmina
 T3 cálculo, no medición directa.
t ½ larga 2-15d
T4 total
Manejo del
Hipertiroidismo
Gonzalo Díaz Soto
Servicio Endocrinología y
Nutrición. Hospital Clínico
Valladolid
IEN. Universidad de
Valladolid