DEMANDE D`ADMISSION AU SEJOUR AU TITRE DE L`ASILE

Liberté . Égalité . Fraternité
________________
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
MINISTERE DE L'INTERIEUR
ET DE L’AMENAGEMENT DU TERRITOIRE
PRÉFECTURE DE
Ce formulaire ne garantit pas l’authenticité de l’identité du demandeur et ne vaut pas autorisation de séjour
DEMANDE D’ADMISSION AU SEJOUR AU TITRE DE L’ASILE
DEMANDA DE PERMISO DE RESIDENCIA DURANTE EL EXAMEN DE LA SOLICITUD DE ASILO
N° ETRANGER :
N°DOSSIER
(A remplir par la préfecture
❑1ère demande
Date dépôt de la demande :
/
a rellenar por la prefectura)
❑réexamen
primera solicitud
solicitud posterior
cindications relatives à l’état-civil du demandeur
datos personales del solicitante
1.1 Nom :
Apellido(s)
1.4
1.2 Prénom(s)
Nombre(s)
:
Sexe :
1.3
F❑ M ❑
Sexo
Nom de jeune fille pour les femmes mariées :
Apellido(s) de soltera si es mujer casada
1.5
Date de naissance :
1.6
Fecha de nacimiento
1.7
Lieu de naissance (ville et pays) :
Lugar de nacimiento (ciudad y país)
Nationalité :
Nacionalidad
1.8
Nom et prénom du père :
1.9
Nombre(s) y apellido(s) del padre
Nom et prénom de la mère :
Nombre y apellido(s) de la madre
dindications relatives à la famille du demandeur :
datos personales de los familiares
2.1 ❑
Marié(e)
2.2 ❑
Casado(a)
2.6
Célibataire
2.3
Soltero(a)
❑ Veuf(ve)
Nom du conjoint le cas échéant:
2.7
Apeliido(s) del cónyuge, cuando proceda
2.8
2.4
❑ Divorcé(e)
Viudo(a)
Divorciado(a)
2.5 ❑
Concubin
En concubinato
Prénom du conjoint :
Nombre(s) del cónyuge
N° ETRANGER du conjoint si connu:
N° de extranjero del cónyuge, en caso de conocerlo
2.9
Situation au regard du séjour :
2.10
Nationalité du conjoint :
Nacionalidad del cónyuge
Date de naissance du conjoint :
2.11
Fecha de nacimiento del cónyuge
2.12 Nombre d’enfants
N° de hijos
Lieu de résidence actuelle du conjoint :
Dirección actual del cónyuge
:
2.13
dont entrés en France :
N° de hijos residentes en Francia
Indiquer tous les enfants todos los hijos
2.14 Nom :
Apellido(s)
2.15 Prénom
Nombre(s)
:
2.16
Nationalité, date et lieu de naissance :
Nacionalidad, fecha y lugar de nacimiento
2.17 Lieu de résidence actuelle:
(Lugar de residencia actual)
eindication de l’adresse
où il est possible de vous envoyer du courrier :
dirección a la que poder enviar correo postal
3.1
chez (c/o)
3.2
N°
3.4
Code postal (código postal)
(N°)
3.3
_____
rue (calle)
3.5
ville (ciudad)
Attention : si vous choisissez l’adresse d’une association, elle doit être agréée par la préfecture
et vous devez lui demander de vous donner une attestation de domicilitation pour la préfecture
Atención: si elige la dirección de una asociación, ésta debe estar autorizada por la prefectura; debe pedir que le faciliten un certificado de autorización para la prefectura
Condition de votre entrée en France :
Situación a su entrada en Francia
❑ si vous êtes entré de façon régulière, passer à la rubrique : f
regular: pase a la sección
f
❑ si vous êtes entré de façon irrégulière, passer à la rubrique : g
irregular: pase directamente a la sección
g
fdocuments justifiant de l’entrée régulière
sur le territoire français
justificantes de la entrada regular en Francia
4.5
4.6
4.4
N°
Date et lieu de délivrance
Fecha y lugar de emisión
❑ Passeport :
Pasaporte
4.7
4.9
sí, especifique el n°, la fecha y el lugar de emisión
4.8 avec visa
con visado de entrada
Période de validité
4.10
Periodo de validez
❑ non
no
N°
4.13 Date et lieu de délivrance
4.12
4.11 ❑ Carte d’identité
Carné de identidad
❑ oui N° date et lieu de délivrance
4.15
❑ Autre titre de voyage : préciser lequel
Otros documentos de viaje
especificar
Fecha y lugar de emisión
4.14
4. 16
Période de validité
Date et lieu de délivrance
Fecha y lugar de emisión
Periodo de validez
4. 17
Période de validité
Periodo de validez
4.18
Document de séjour
ou visa d’entrée
4.19 Etes- vous ou avez vous été en possession d’un permis de séjour ou d’un visa d’entrée délivré
par la France ou par un autre Etat membre de l’Union européenne, l’Islande ou la Norvège ?
¿Es o ha sido titular de un visado que permitiera la residencia emitido por Francia u otro Estado miembro de la Unión Europea, Islandia o
Noruega?
Permiso de residencia o visado de entrada 4.20 Préciser les date et lieu de délivrance , la période de validité
Especifique la fecha y el lugar de emisión y el periodo de validez
gindications sur les conditions de l’entrée en France
et les itinéraires de voyage à partir du pays d’origine
datos sobre las condiciones de entrada en Francia
5 .1 Date de départ du pays d’origine ou de provenance
Fecha de partida de su país de origen o procedencia
5.2
:
Date d’entrée en France Fecha de llegada a Francia :
5.3 Pays traversés :
Países en los que ha estado
France
Date
d’entrée :
5.4
Fecha de llegada
Date de
sortie :
5.5
Fecha de salida
5.6 Moyens de transports :
Medios de transporte
5.7 Conditions de franchissement des
frontières (point de passage autorisé ou en évitant
les contrôles) : Situación al cruzar la frontera (en un punto
fronterizo autorizado o en caso de su elusión)
h autres informations
Otros datos
Â
Demandes d’asile antérieures
6.1
Solicitudes de asilo anteriores
Avez-vous déjà sollicité l’asile en France ?
6.1.1
¿Ha solicitado anteriormente asilo en Francia?
6.1.2 ❑
OUI
NON
6.1.10 ❑
Sí
No
6.1.3 .préciser
où et quand :
especifique dónde y cuándo
6.1.4
sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)?
6.1.5
une décision a t-elle-été prise sur cette demande ? ¿se tomó una decisión al respecto ?
❑ OUI demande rejetée
6.1.8 ❑NON
¿usó el mismo apellido u otro distinto (especifique cuál)?
6.1.6
solicitud rechazada
date ? ¿fecha?
No
Sí
6.1.7
6.1.11 Avez-vous déjà sollicité l’asile dans un autre Etat membre
¿Ha solicitado ya el asilo en otro país de la Unión Europea, Islandia o Noruega?
6.1.12 ❑
6.1.9 ❑Je
ne sais pas
No sé
de l’Union européenne ou en Islande ou en Norvège ?
OUI
6.1.20
❑ NON
Sí
No
6.1.13 préciser
où et quand :
especifique dónde y cuándo
6.1.14 sous le même nom ou sous un autre nom (préciser
¿usó el mismo apellido u otro distinto (especifique cuál)?
lequel)?
une décision a t-elle-été prise sur cette demande ? ¿se tomó una decisión al respecto?
6.1.16 ❑ OUI demande rejetée
6.1.18 ❑NON
6.1.15
solicitud rechazada
date ? ¿fecha?
6.1.17
6.1.19 ❑Je
No
Sí
ne sais pas
No sé
6.2 Membres de famille résidant en France ou dans un autre Etat membre de l’Union européenne
ou en Islande ou en Norvège Familiares que vivan en Francia o en otro Estado miembro de la UE, Islandia o Noruega
6.2.1 nom
Apellido(s)
Nombre(s)
6.2.2 prenom
6.2.3
Fecha y lugar de nacimiento
date et lieu de naissance
6.2.4 lien de parenté avec vous
6.2.5 nationalité
6.2.6 statut de résidence
Â
vínculo de parentela
nacionalidad
6.2.7 Lieu de résidence
Lugar de residencia
(pays, ville)
6.2.8 nom
apellido(s)
6.2.9 prenom
nombre(s)
6.2.11 lien de parenté
vínculo de parentela
avec vous
6.2.14 Lieu de résidence
Lugar de residencia
Â
6.3
estatus de residencia
6.2.12 nationalité
nacionalidad
6.2.10 date et lieu
lugar y fecha de nacimiento
de naissance
6.2.13 statut de résidence
estatus de residencia
(pays, ville)
Langue(s) d’origine Lengua(s) materna(s):
Cadre à remplir au moment du dépôt du dossier à la préfecture
Je soussigné(e) certifie sur l’honneur que les renseignements me concernant contenus dans le présent
questionnaire sont exacts. El abajo firmante declara que la información aquí contenida es correcta
Fait le (fecha)
à (lugar)
à la préfecture
signature
Liste des pièces à présenter à l’appui de votre demande
(article R.741-2 du code de l’entrée et du séjour des étrangers
et du droit d’asile)
Vous devez présenter à l’appui de votre demande d’admission au séjour :
1) – le formulaire ci-joint, lisiblement rempli en français, daté et signé. Les champs c à g sont obligatoires
2) – quatre photographies d’identité de face, tête nue, de format 3,5 cm x 4,5 cm, récentes et parfaitement
ressemblantes
3) – l’indication d’une adresse où il est possible de vous faire parvenir toute correspondance pendant la durée de
validité de votre autorisation provisoire de séjour
•
•
•
Si vous disposez d’un logement à votre nom: original et copie d’une quittance ou d’une facture d’électricité ou de
téléphone fixe, datant de moins de trois mois.
Si vous choisissez l’adresse d’un tiers: une attestation sur l’honneur signée par le tiers selon laquelle il accepte de
reçevoir votre courrier, copie de sa pièce d’identité, original et copie d’une quittance ou d’une facture d’électricité ou de
téléphone fixe, datant de moins de trois mois.
Si votre choix se porte sur une association: celle-ci doit avoir été agréée par arrêté préfectoral; vous devez présenter
une attestation de domiciliation postale établie par l’association moins de quinze jours avant le dépôt de votre demande
en préfecture.
4) – si vous les possédez: actes de naissance (le votre et celui des membres de votre famille qui vous accompagnent),
document d’identité et de voyage avec lequel vous êtes entré en France.
Dépôt de la demande
Vous devez vous présenter le plus rapidement possible
à la préfecture de ( adresse)
aux jours et horaires suivants (à préciser par la préfecture)
(à adapter si réception sur RDV)
Le présent document ne vaut pas autorisation de séjour
Information sur les règlements communautaires
N° 2725/2000 du 11 décembre 2000
et N° 343/2003 du 18 février 2003
En application de la réglementation européenne, l’examen de votre demande d’asile est susceptible de relever de la
responsabilité d’un autre Etat membre de l’Union européenne ou de l’Islande ou de la Norvège, si vous entrez dans l’un des
cas prévus par le règlement susvisé, en particulier lorsque:
• vous avez déposé une demande d’asile dans un autre Etat membre avant de venir en France
• un Etat membre vous a délivré un visa ou un titre de séjour
• vous avez pénétré sur le territoire des Etats parties en franchissant illégalement le territoire d’un autre Etat membre
Conformément aux dispositions du règlement (CE) n° 2725/2000 du Conseil du 11 décembre 2000, vos empreintes
digitales vont être relevées par la préfecture pour être comparées avec celles enregistrées dans la base de données
européenne Eurodac, en vue de la détermination de l’Etat membre responsable de l’examen de votre demande d’asile.
Vous pouvez exercer le droit d’accès aux données personnelles vous concernant et de rectification de ces données auprès
de la préfecture, dans les conditions prévues à l’article 18 dudit règlement .
Dans l’hypothèse où un Etat membre requis reconnaîtrait sa responsabilité, il ne vous sera pas remis d’autorisation
provisoire de séjour, ou bien l’autorisation qui vous a été délivrée vous sera retirée ou non renouvelée. Vous pourrez être
placé en rétention administrative et remis aux autorités de l’Etat responsable, en application des articles L741-4-1° et L.5312 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile.
Lista de documentos a presentar en apoyo de su solicitud
(artículo R.741-2 del código de entrada y residencia de
extranjeros y del derecho de asilo)
En apoyo a su solicitud de permiso de residencia, debe presentar:
1) – el formulario adjunto, rellenado de forma legible en francés, fechado y firmado. Los apartados del c al g son
obligatorios
2) – cuatro fotografías de carnet de cara, con la cabeza al descubierto, de formato 3,5 cm x 4,5 cm, recientes y
exactamente iguales
3) – una dirección de contacto a la que sea posible remitirle la totalidad de la correspondencia durante el periodo de
validación de su permiso de residencia provisional
•
•
•
Si dispone de una residencia a su nombre: original y copia de un recibo o de una factura de la electricidad o del
teléfono fijo, con una antigüedad inferior a tres meses.
Si elige dar la dirección de un tercero: un certificado bajo juramento firmado por el tercero según el cual acepta recibir
el correo enviado a usted, copia de su carné de identidad, original y copia de un recibo o de una factura de la
electricidad o del teléfono fijo, con una antigüedad inferior a tres meses.
Si elige dar la dirección de una asociación: ésta debe haber sido autorizada por orden de la prefectura, y debe
presentar un certificado de domiciliación postal elaborado por la asociación menos de quince días antes de la
presentación de su solicitud ante la prefectura.
4) – si está en su posesión: certificados de nacimiento (el suyo y el de los familiares que le acompañan), documento de
identidad y de viaje con los que haya entrado en Francia.
Presentación de la solicitud
Usted debe presentarse lo más rápido possble
en la prefectura de (dirección)
en los días y los horarios siguientes (a precisar por la prefectura)
(adaptable si existe cita previa)
El presente documento no es válido como permiso de residencia
Información sobre los reglamentos comunitarios
N° 2725/2000 de 11 de diciembre de 2000
y N° 343/2003 de 18 de febrero de 2003
En aplicación de la reglamentación europea, el examen de su solicitud de asilo es susceptible de ser responsabilidad de
otro Estado miembro de la Unión Europea, Islandia o Noruega, si usted quedara circunscrito a uno de los casos previstos
por los reglamentos mencionados anteriormente, en particular cuando:
• usted hubiera presentado una solicitud de asilo en otro Estado miembro antes de llegar a Francia
• un Estado miembro le hubiese concedido un visado o un permiso de residencia
• usted hubiese penetrado en el territorio de algún Estado miembro atravesando ilegalmente el territorio de otro Estado
miembro
De conformidad con las disposciones del reglamento (CE) n° 2725/2000 del Consejo de 11 de diciembre de 2000, se le
tomarán las huellas digitales en la prefectura para su comparación con las huellas digitales registradas en la base de datos
europea Eurodac, en vistas a la resolución por parte del Estado miembro responsable del examen de su solicitud de asilo.
Usted puede ejercer el derecho de acceso a los datos personales relativos a su persona y a la rectificación de dichos datos
ante la prefectura, en las condiciones previstas en el artículo 18 de dicho reglamento.
En el supuesto de que un Estado miembro requerido reconociera su responsabilidad, no se le concederá el permiso
provisional de residencia, o se le retirará el permiso concedido, o no le será renovado. Podrá situársele en fase de
retención administrativa y remitírsele a las autoridades del Estado responsable, en aplicación de los artículos L741-4-1°y
L.531-2 del código de entrada y de residencia de extranjeros y del derecho de asilo.