EL PARTO EN LA GESTANTE OBESA

EL PARTO EN LA GESTANTE
OBESA
Sofía Fournier Fisas
26 Noviembre 2013
soffou@dexeus.com
EL PARTO EN LA GESTANTE OBESA: ÍNDICE
9INTRODUCCIÓN
9TRABAJO DE PARTO
9INDUCCIÓN DEL PARTO
9CESÁREA
9COMPLICACIONES INTRAPARTO
9COMPLICACIONES POST-PARTO
Y PERINATALES
9ANÁLISIS DE NUESTROS DATOS
9CONCLUSIONES
INTRODUCCIÓN
Definiendo obesidad
-Obesidad: problema de salud pública de proporciones epidémicas
-La tasa de obesidad en Occidente se ha duplicado en los últimos
30 años. Se calcula que en EE.UU un 30% de las mujeres son obesas
-Población obesa no gestante: riesgo aumentado de diabetes,
enfermedades cardiovasculares, hipertensión y osteoartritis
-La tasa de mujeres obesas en edad fértil es actualmente de un
11%
INTRODUCCIÓN
Ganancia ponderal en el embarazo
9Establecer el objetivo de ganancia ponderal en el embarazo en función del
IMC previo a la gestación
9Independientemente del IMC previo, las gestantes que aumentan los kilos
recomendados durante el embarazo tienen menos resultados perinatales
adversos que las que no cumplen dicho objetivo
9Sólo un 50% de las gestantes presentan un aumento ponderal dentro de los
límites recomendados
9Aumento ponderal excesivo en el embarazo: mayor riesgo de diabetes
gestacional, enfermedades hipertensivas del embarazo y macrosomía fetal
TRABAJO DE PARTO
9Inicio espontáneo de trabajo de parto en menor proporción
9Mayor porcentaje de gestación cronológicamente prolongada
9Parto activo “disfuncional”:
- desproporción pelvifetal por macrosomía fetal
- exceso de tejido adiposo en pelvis que obstaculiza el canal del
parto
- niveles elevados de colesterol influyen negativamente en la
contractilidad uterina
9Parto más largo:
- 1º fase del parto más larga
- dilatación cervical más lenta conforme aumenta el IMC materno
- una vez en dilatación completa: 2º fase del parto algo más acortada
- riesgo de parto >12h se incrementa conforme lo hace el IMC materno
S. Carlhäll et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
http://goo.gl/QO7j7r
TRABAJO DE PARTO
•Dificultad en inicio espontáneo de
trabajo de parto
•Mayor proporción de GCP
•Mayor tasa de INDUCCIÓN
DEL PARTO
•Parto activo disfuncional
•Mayor tasa de CESÁREA
•Parto sustancialmente más largo
INDUCCIÓN DEL PARTO
9Las gestantes obesas tienen más probablididad de INDUCCIÓN DEL PARTO
que las gestantes con peso normal:
- mayor tasa de complicaciones obstétricas durante el embarazo
- mayor tasa de GCP
- comorbilidad médica preexistente
9FRACASO DE INDUCCIÓN más frecuente en gestantes obesas:
- Partiendo de iguales condiciones locales: probabilidad de fracaso
de inducción es el doble que en gestantes con normopeso
- Primera fase del parto más larga
- El riesgo de fracaso aumenta conforme lo hace el grado de obesidad,
(OR de 2.89 para obesidad mórbida)
INDUCCIÓN DEL PARTO
9La inducción del parto se asocia a COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS:
- Polisistolia
- Deceleraciones
- Patrones del registro cardiotocgráfico poco tranquilizadores
- Aguas meconiales
- Riesgo aumentado de sufrimiento fetal
- Mayor riesgo de rotura uterina
- Riesgo aumentado de cesárea de recurso
9COMPLICACIONES SOBREAÑADIDAS en la inducción del parto de la
gestante obesa:
- Necesidad de más cantidad de oxitocina para establecer dinámica
efectiva
- Dificultad en la monitorización de la dinámica uterina
- Dificultad en la obtención de muestras de sangre de calota fetal
R. P. Gunatilake et al. Am J Obstet Gynecol. 2013
http://goo.gl/qa9j5r
INDUCCIÓN DEL PARTO
•Comorbilidad médica preexistente
•Mayor tasa de FRACASO DE
INDUCCIÓN
•Consideraciones a tener en
cuenta en gestantes obesas que
requieran finalización del embarazo:
-Grado de obesidad
•COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
de la inducción
•COMPLICACIONES de la inducción
en obesas
-Condiciones cervicales
-Historia obstétrica
-Peso fetal estimado
Importante tener en cuenta estos
factores, y ponerlos en
conocimiento de la paciente, al
considerar la vía del parto
en gestantes obesas candidatas a
inducción
K.B. Wolfe et al. Am J Obstet
Gynecol. 2011
http://goo.gl/SBK9re
CESÁREA
La OBESIDAD es un factor de riesgo independiente para CESÁREA
Dilatación cervical más lenta
Aumento ponderal excesivo
Comorbilidad médica
ALTA TASA DE CESÁREA
EN PACIENTES OBESAS
Macrosomía fetal
Partos más largos
Mayor tasa de inducción
Mayor tasa de
complicaciones obstétricas
CESÁREA
•En pacientes obesas sin otros factores de riesgo el RR de cesárea es de 1.5, y en
obesas mórbidas de un 3.1 (Aprox 45% de pacientes con IMC>40 acabarán en
cesárea)
•Porqué esta tasa de cesárea?
•La 1º fase del parto en las pacientes obesas es significativamente más larga
•Parto “disfuncional”
•Mayor proporción de macrosomía fetal
•Comorbilidad asociada, sobretodo preeclampsia y diabetes
•Mayor tasa de inducción
•Las pacientes obesas tienen menor probabilidad que las de peso normal de tener
un parto vía vaginal después de un 1º parto por cesárea
•Intervalo de tiempo entre la decisión de realizar cesárea urgente y extracción
fetal es sustancialmente mayor en pacientes obesas (traslado de la paciente
dificultoso, dificultad anestesia, material quirúrgico no adaptado..)
COMPLICACIONES DE LA CESÁREA
•Complicaciones anestésicas
•Mayor proporción de sangrado quirúrgico > 1 litro
•Mayor tiempo quirúrgico
•Infección de la herida quirúrgica:
- el riesgo aumenta conforme lo hace el IMC
-Diabetes, estados hipertensivos del embarazo y obesidad son factores de
riesgo independientes para infección de la herida de cesárea
-Papel sinérgico de diabetes y obesidad
-Prevención:
-Cierre del espacio subcutáneo
-Mantener normotermia durante la cirugía
-Profilaxis antibiótica (reajustar dosis)
•Tromboembolismo venoso:
-Usar medias de compresión
-Profilaxis con HBPM ajustando por peso materno
-Movilización precoz
B.P.Wispelwey & Eyal Sheiner. J Mater Fetal Neonatal Med. 2013
http://goo.gl/wP4x3G
COMPLICACIONES INTRAPARTO
•MACROSOMÍA Y DISTOCIA DE HOMBROS:
Las pacientes obesas tienen mayor riesgo de macrosomía fetal con un OR de
1.4, si bien no hay estudios concluyentes acerca de si tienen mayor riesgo de
distocia de hombros
•MONITORIZACIÓN FETAL:
La monitorización fetal externa es más dificil en pacientes obesas. Aunque
seguramente sería beneficioso en estas pacientes utilizar montorización interna,
no hay suficiente evidencia científica como para recomendarla
•MONITORIZACIÓN DE DINÁMICA UTERINA:
En pacientes obesas la contractilidad uterina es más irregular que en
pacientes de peso normal
Monitorizar la dinámica uterina y poder establecer una dinámica efectiva de
parto en estas pacientes supone todo un reto
COMPLICACIONES INTRAPARTO
•ANESTESIA OBSTÉTRICA
-Intubación traqueal dificultosa o fallida más frecuente en pacientes
obesas
-Riesgo aumentado de peridural fallida (necesidad de más de un intento
de realización de la técnica en un 75% de las obesas mórbidas)
-Plantear la aplicación de la anestesia en fases tempranas del trabajo de
parto (teniendo en cuenta los riesgos de anestesia obstétrica, y siempre
según el deseo de la paciente)
-Cuidados de reanimación anestésica estrictos (mayor riesgo de apneas
del sueño)
-Técnicas para mejorar la aplicación de anestesia a estas pacientes, como el
guiado ecográfico, necesitan aún más investigación
COMPLICACIONES POST-PARTO Y PERINATALES
9COMPLICACIONES POST-PARTO:
•Riesgo aumentado de infección de herida quirúrgica
•Estancia hospitalaria más prolongada
•Mayor tasa de fracaso en la lactancia materna:
-Dificultad en pérdida de peso materno
-Aumento del riesgo de obesidad infantil (los niños de lactancia
materna son menos obesos)
•Riesgo aumentado de TROMBOEMBOLISMO
-Profilaxis con HBPM pre y post-cesárea
-Profilaxis con HBPM post-parto (3-5 días)
-Movilización precoz
-Medias de compresión durante el parto o cesárea
Scott-Pillai R et al, BJOG 2013
http://goo.gl/Od9j9T
COMPLICACIONES POST-PARTO Y PERINATALES
9COMPLICACIONES PERINATALES:
• Riesgo aumentado de lesiones esqueléticas y de sistema nervioso
periférico (partos más difíciles)
• Riesgo aumentado de ingreso en UCI neonatal
• Riesgo aumentado de anomalías congénitas
• EXITUS FETAL DE CAUSA DESCONOCIDA
-Obesidad pregestacional: factor de riesgo más prevalente para
exitus fetal a término inexplicado (OR de 2.9 para obesas mórbidas)
-Mecanismos sugeridos:
- menor percepción materna de movs. fetales y reducción de los mismos
- hiperlipidemia (aterosclerosis con afectación placentaria)
- apneas del sueño (riesgo de desaturación de oxígeno e hipoxia)
• Riesgo aumentado de muerte súbita del lactante
Blomberg M et al. Obstet Gynecol. 2013
http://goo.gl/PYdG6O
ANÁLISIS DE NUESTROS DATOS
9Estudio retrospectivo de 8615 gestaciones controladas en nuestro centro con
fecha del parto entre Enero 2007 y Abril 2011 para valorar el impacto del IMC
materno en el resultado perinatal.
9Resultados:
- El 4,9% de nuestra muestra presenta obesidad (n 420)
- Asociación estadísticamente significativa entre IMC y:
-mayor número de ecografías
- prevalencia de diabetes gestacional
- HTA gestacional y preeclampsia
- prematuridad por debajo de las 37 semanas
- tasa de cesáreas
- macrosomía fetal
ANÁLISIS DE NUESTROS DATOS
ANÁLISIS DE NUESTROS DATOS
CONCLUSIONES
•El aumento de la OBESIDAD en nuestra población gestante implica que debemos
conocer los riesgos obstétricos que implica
•La OBESIDAD es un factor de riesgo independiente para:
- inducción del parto
- fallo de inducción
- finalización por cesárea
•Teniendo en cuenta que
- la 1º fase del parto es más larga en estas pacientes
- las obesas tienen más riesgo de fallo de inducción
- la cesárea en estas pacientes es más compleja
Habría que plantearse en gestantes obesas sin comorbilidad asociada el
permitir un trabajo de parto más largo
•Es nuestro deber informar a la gestante obesa de los riesgos que su obesidad
comporta tanto a lo largo del embarazo como en el momento del parto
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN
soffou@dexeus.com