Psiquiatría Biológica Discinesia tardía. Una revisión clínica y
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Psiq Biol. 2014;21(1):9–13 Psiquiatría Biológica www.elsevier.es/psiquiatriabiologica Revisión Discinesia tardía. Una revisión clínica y terapéutica Miguel Barberán Navalón, María Andreu Pascual, M. Guadalupe Sorribes Molina y Alfonso Pedrós Roselló ∗ Servicio de Psiquiatría, Hospital Lluís Alcanyís, Xátiva, Valencia, España información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: Recibido el 29 de noviembre de 2013 Aceptado el 5 de diciembre de 2013 La discinesia tardía (DT) hoy en día continúa siendo un problema clínico importante. Se trata de un trastorno del movimiento hipercinético que se produce por el uso prolongado de neurolépticos (NL) cuya prevalencia se encuentra entre el 20-25%. Se clasifica dentro de los síntomas y signos extrapiramidales inducidos por estos fármacos. Debido a la gravedad de estos efectos secundarios es necesario realizar una adecuada evaluación y seguimiento de los pacientes con el fin de evitarlos o disminuir su intensidad. No obstante, gracias a la aparición de nuevos neurolépticos se han abierto caminos esperanzadores, ya que el perfil extrapiramidal de estas moléculas es más favorable que el de los neurolépticos clásicos. En este artículo se presenta una revisión sistemática de la DT que abarca las manifestaciones clínicas, la epidemiología y la etiología, así como una actualización sobre el abordaje terapéutico. © 2013 Elsevier España, S.L. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Discinesia tardía Diagnóstico Etiología Prevención y control Tratamiento Tardive dyskinesia. A clinical and therapeutic review a b s t r a c t Keywords: Tardive dyskinesia Diagnosis Etiology Prevention and control Therapy Tardive dyskinesia (TD) still remains an important clinical problem. It is a hyperkinetic movement disorder that is caused by prolonged use of neuroleptics (NL), which has a prevalence of between 20-25%. It is classified as extrapyramidal symptoms and signs induced by these drugs. Due to the severity of these side effects, a proper assessment and monitoring of patients needs to be made in order to avoid or reduce its intensity. However, there are new expectations with the emergence of new neuroleptics, as the extrapyramidal profile of these molecules is more favorable than that of classical neuroleptics. This article presents a systematic review of TD, covering the clinical manifestations, epidemiology, etiology, and an update on the therapeutic approach. © 2013 Elsevier España, S.L. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. All rights reserved. Clínica La discinesia tardía (DT) es un trastorno incapacitante del movimiento que se asocia con el uso prolongado de neurolépticos (NL) (a partir de los 3-4 meses de iniciado el tratamiento continuado) o con otros fármacos con propiedades de bloqueo de dopamina D2 la mayoría de las veces, aunque se han descrito casos de DT espontánea1 . A nivel clínico se caracteriza por la aparición de movimientos bucofaciales, movimientos coreoatetósicos o distonías generalizadas o sostenidas que interfieren en la vida social del paciente. Los movimientos son involuntarios, afectan con mayor frecuencia a la ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: pedros alf@gva.es (A. Pedrós Roselló). musculatura orofacial y de los miembros superiores, aunque también pueden afectar a los músculos del tronco, miembros inferiores, faringe y diafragma. Los movimientos periorales son los más frecuentes, y consisten en protrusión y movimientos rotatorios de lengua (agitación y retorcimientos), masticación y movimientos laterales de la mandíbula, fruncir los labios o hacer muecas. Puede aparecer también pestañeo persistente, movimientos en mejillas, sonrisas, pucheros. Asimismo es habitual encontrar movimientos de los dedos, temblor, contracción de la mano y apretar de puños. En los casos más graves aparece tortícolis, retorcimiento de tronco, movimientos de balanceo, torsión y giros pélvicos. En situaciones más avanzadas se observa afectación de los músculos respiratorios y de la deglución en forma de respiración irregular, aerofagia y gruñidos. Los movimientos tienen una intensidad variable, pudiendo ser intermitentes o persistentes, con pacientes que tengan 1134-5934/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2013.12.002 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 10 M. Barberán Navalón et al / Psiq Biol. 2014;21(1):9–13 Tabla 1 Fármacos que pueden provocar discinesia tardía Antipsicóticos típicos Butirofenonas Difenilbutilpiperidinas Indolona Fenotiazinas Tioxantenos Antipsiscóticos atípicos Olanzapina Risperidona Quetiapina Paliperidona Amisulpirida Anticolinérgicos Benzexol Biperideno Etopropacina Orfenadrina Prociclidina Antidepresivos IMAO ISRS Trazodona ATC Antieméticos Metoclopramida Proclorperazina Antivertiginosos Flunarizina Cinarizina Factores de riesgo Antiepiléticos Carbamazepina Etosuximida Fenobarbital Fenitoína Antihistamínicos Antimaláricos Cloroquina Antiparkinsonianos Bromocriptina Carbolevodopa Levodopa Amantadina Ansiolíticos Alprazolam Aminas biogénicas Dopamina Estabilizadores del humor Litio Anticonceptivos orales Estrógenos Estimulantes Anfetaminas Metilfenidato Cafeína Antagonistas del calcio Nifedipino Diltiazem Verapamilo Antihipertensivos Reserpina Alfametildopa movimientos prácticamente imperceptibles y otros casos muy incapacitantes2 . La forma de comienzo de esta clínica no es brusca sino progresiva y muy variable de unos pacientes a otros. Es típico que la discinesia se exacerbe con el estrés y desaparezca en el sueño. La DT cursa con fluctuaciones, donde aparecen períodos de remisión espontánea junto con períodos de empeoramiento. Una vez aparecida la DT, si no se retira el NL el curso evolutivo tiende hacia un agravamiento inicial de los síntomas para posteriormente presentar un período clínicamente estable. Si se suspende el tratamiento con NL, inicialmente la clínica se agrava para seguidamente disminuir los síntomas, llegando incluso a desaparecer en meses o años. Hay casos descritos de síntomas que permanecen de forma crónica3 . Epidemiología La prevalencia de la DT varía según los estudios consultados, estimándose en un 20% de los pacientes tratados durante más de un año con NL4 . Esta prevalencia asciende al 20-40% entre los pacientes que están hospitalizados durante períodos largos de tiempo2 . Etiología El término DT fue introducido por Faurbye et al.5 en 1964 para describir el síndrome en personas tratadas con NL durante un tiempo prolongado (meses o años). Posteriormente se ha ido asociando la DT a diversos factores etiológicos, siempre en primer término el uso de NL típicos y, en menor medida, atípicos, siendo generalmente, una asociación relacionada con la transmisión dopaminérgica. Determinados antieméticos pueden provocar DT en pacientes mayores. En este sentido, la evidencia acumulada, especialmente retrospectiva, sugiere que el uso crónico de la metoclopramida es una causa mayor de DT en adultos6 . Asimismo, el empleo de otros fármacos puede producir DT7 (tabla 1). Existen una serie de factores predisponentes para el desarrollo de una DT, que son expuestos por Venegas et al.8 de forma exhaustiva: - Edad. La edad avanzada actúa como el más significativo factor predisponerte (en relación con los déficits neuroquímicos de la edad y el mayor tiempo de exposición a NL). Así, las personas mayores presentan un tipo de DT que consiste más en movimientos coreicos, en especial en la región bucolingual, siendo la discinesia bucolingual la forma de presentación más frecuente en pacientes ancianos. En los jóvenes, en cambio, la presentación es más distónica. Así, la edad es un factor también de pronóstico, puesto que una distonía generalizada es más invalidante que una discinesia bucolingual. No obstante, los pacientes mayores presentan menor incidencia de remisión del proceso9 . - Sexo. Hasta hace poco las mujeres se asociaban con una mayor prevalencia de DT; sin embargo, hoy día, diversos estudios no demuestran una clara relación10,11 . - Patología neurológica de base. Recientes estudios han demostrado que los pacientes psiquiátricos con base orgánica presentan una mayor predisposición para padecer DT. Igualmente ocurre con los pacientes diagnosticados de VIH, en los que existe también una mayor predisposición a padecer DT. No obstante, en los casos de demencias vasculares que pueden requerir tratamiento con NL no se ha observado una mayor prevalencia de DT9 . - Patología psiquiátrica de base. Los trastornos afectivos, sobre todo la depresión mayor, siguen siendo una de las patologías psiquiátricas que manifiestan una mayor susceptibilidad a padecer DT. También predispone la existencia previa de sintomatología esquizofrénica negativa, así como el consumo de alcohol. - Diabetes mellitus. Es bien conocida la presencia de una mayor probabilidad de padecer DT en los pacientes con diabetes mellitus, sumado al hecho de que estos pacientes pueden presentar discinesias, especialmente bucolinguales, propias de la patología diabética6 . - Reacciones adversas agudas por NL. Los pacientes con reacción adversa con trastorno del movimiento de forma aguda están predispuestos a padecer DT posteriormente12 . - Dosis total de NL. Es el factor más importante, y la prevalencia de DT aumenta proporcionalmente con la dosis de NL diaria, especialmente cuando varía entre 100-500 mg/día de clorpromazina o equivalente13 . - «Drug holidays.» Se ha demostrado que el mayor número y la menor duración de los periodos libres del fármaco presentan una correlación con la DT14,15 . - Anticolinérgicos centrales. Algunos anticolinérgicos centrales, como el trihexifenidilo, son usados en el caso de las distonías agudas. El empleo de estos de forma prolongada aumenta el riesgo relativo hasta 6 veces más de padecer una DT8 . - Tabaco. El consumo elevado de tabaco es un factor para desarrollar DT. La nicotina interfiere en la recaptación y posterior liberación de dopamina potenciando el efecto del NL. Por otra parte, la nicotina interfiere en la normal metabolización de las catecolaminas, generándose mayor cantidad de radicales libres que lesionan las neuronas estriatales16 . - Terapia electroconvulsiva. Es un factor de riesgo para el desarrollo de DT8 . - Antecedentes familiares de trastornos del movimiento. Familiares de pacientes o incluso, los propios pacientes con alteraciones tipo parkinsonismo o acatisia, presentan más incidencia de DT8 . Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M. Barberán Navalón et al / Psiq Biol. 2014;21(1):9–13 Hipótesis fisiopatológicas Neuroquímicas A lo largo de los años se han ido desengranando diversas hipótesis que intentan explicar los trastornos del movimiento. La influencia del sistema dopaminérgico en la fisiopatología parece un hecho irrevocable. No obstante, recientemente se han ido descubriendo una serie de anomalías en los sistemas de transmisión GABA, serotonina, y la disociación con el receptor, tales como: 1. Teoría de hipersensibilidad y disponibilidad de la dopamina (DA). Se conoce que los ganglios basales presentan 2 vías de estimulación cortical en las que interviene la DA: una directa y otra indirecta. La vía directa estimula de forma neta la corteza potenciada por la DA a través de los receptores D1. La vía indirecta presenta un efecto inhibidor de la corteza, que a su vez está inhibido por los receptores D2, lo cual se traduce en un efecto estimulador cortical por medio de la DA a través de ambas vías. El bloqueo crónico de los receptores D2 (uso de NL) frena la inhibición de la DA sobre la vía indirecta llevando a inhibición cortical como la hipocinesia (como en el caso del Parkinson). Así pues, este bloqueo crónico de D2 aumenta el turnover de DA en el estriado, aumentando su biodisponibilidad, especialmente de los D1, llevando a una hipercinesia; el desequilibrio entre los D1 y los D2 es uno de los posibles responsables de la DT más estudiados en la actualidad. En cambio, esta teoría tiene un punto débil: la DT puede evolucionar de forma decreciente, y en este caso el turnover no decrece con el tiempo10,17,18 . 2. Teoría de la interacción DA-ácido gamma-aminobutírico. Los receptores GABA tienen sitios activos para la DA. Así, los receptores GABA situados en el estriado y en la parte lateral de globo pálido son inhibidos por la DA, y los situados en la pars reticulata y la parte medial de globo pálido son excitados por la DA. Desde modelos básicos animales se sabe que la hiperactividad del GABA sobre el pálido lateral induce parkinsonismo, y la disminución del GABA sobre el pálido interno induce hipercinesia. Esta hipótesis explica la coexistencia de parkinsonismo con hipercinesia. Se ha constatado disminución de los niveles de GABA en LCR en pacientes con DT19 . 3. Teoría del antagonismo DA-serotonina. Los NL atípicos presentan bajas tasas de DT, hecho relacionado con el bloqueo serotoninérgico. La serotonina bloquea la liberación de DA por el estriado y, por tanto, el antagonismo de la misma favorece la disponibilidad de DA. 4. Teoría de la disociación rápida NL-receptor. Defiende que los NL atípicos presentan menos trastornos del movimiento, dado que se disocian con más facilidad del receptor, a diferencia de los NL típicos, que se unen al receptor con una mayor duración y afinidad. 5. Hiperactividad noradrenérgica (NA) en la DT. El mecanismo por el cual se pondría en relación la alteración del sistema NA con la DT es todavía desconocido. A favor de esta influencia existen diversos argumentos: - Estimulantes como anfetaminas y metilfenidato estimulan también la DA y la NA, empeorando la discinesia. - Los NL bloquean tanto la DA como la NA. - Fármacos inhibidores de la actividad NA (clonidina) resultan eficaces en el tratamiento de la DT20,21 . - En subgrupos de pacientes con DT se ha encontrado aumento de la actividad plasmática de la enzima dopamina-betahidroxilasa. 6. Diversos neuropéptidos. Distintos estudios ponen en relación las endorfinas, las encefalinas, la sustancia P, la somatostatina y la colecistoquinina con el desarrollo de DT. 11 7. Anormalidades genéticas. En la actualidad existen líneas de investigación que estudian la relación entre determinados polimorfismos genéticos y la aparición o severidad de DT. Se han estudiado variaciones genéticas de COMT, DRD2, CYP1A2, CYP2D6, del receptor de serotonina 5HT2a y de enzimas asociadas con el estrés oxidativo celular. A pesar de la evidencia cada vez mayor de la existencia de una base genética para la DT, los resultados hasta la fecha son muy limitados22 , si bien es cierto que la DT se ha asociado al polimorfismo Ser9Gly para la D3, así como al gen 2A y 2C de la serotonina7,23 . 8. Excitotoxicidad. El efecto neurotóxico provocado por los neurotransmisores excitadores (glutamato y aspartato) destruye las neuronas gliales a su paso, lo cual podría ser una de las causas responsables de la DT18,24 . Estudios neuropatológicos En diversos estudios se han encontrado cambios anatómicos en los ganglios basales, en concreto en núcleo caudado y estriado. Estudios de imagen El análisis de las imágenes obtenidas desvela que los pacientes con DT muestran una reducción del volumen en las regiones cerebrales subcorticales: ganglios basales y tálamo. Así, los afectados por el síndrome muestran una reducción significativa en el volumen comparado con el grupo de control25 . Los procesos patológicos que subyacen a la DT no tienen una naturaleza exclusivamente neuroquímica (por el efecto de los NL), sino que también son fruto de cambios que afectan a la estructura cerebral. Radicales libres Los NL, al actuar bloqueando la DA, provocan una alteración en su metabolismo, que a su vez genera un incremento de radicales libres, que se acumularían especialmente en los ganglios de la base, empeorando así los síntomas discinéticos18 . En resumen, existen múltiples teorías que aspiran a explicar el origen de la DT, aunque sigue sin estar del todo definido cómo asociar dichos hallazgos. Una posible explicación es que existan distintos subtipos de DT, cada uno asociado con una serie de alteraciones. Manejo y tratamiento Numerosos estudios han evaluado los diferentes tratamientos farmacológicos de la DT, pero solo algunas terapias han demostrado una eficacia clínica relevante. Por tanto, la prevención, la detección temprana y el tratamiento de los casos potencialmente reversibles son los pilares fundamentales del manejo actual de la DT. Medidas generales para la prevención - Antes de iniciar tratamiento con NL y de forma periódica durante el tratamiento, debemos explorar la existencia de movimientos anormales. Para ello disponemos de herramientas como la Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS)26 . - El uso continuado de NL en el tratamiento de la depresión, de la ansiedad, de los trastornos de la personalidad y de cuadros de dolor crónico está desaconsejado. - En esquizofrenia y otros cuadros de psicosis crónica se debe utilizar la dosis mínima eficaz de NL en el tratamiento de la sintomatología. Además se recomienda examinar la necesidad de mantenerla, al menos cada 6 meses18 . Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 12 M. Barberán Navalón et al / Psiq Biol. 2014;21(1):9–13 - Tras un primer episodio psicótico se recomienda disminuir la dosis de NL y valorar la interrupción del tratamiento en un plazo de 12 meses. - En la medida de lo posible, sustituir el NL típico por uno atípico. - No existe suficiente evidencia que apoye el tratamiento intermitente con NL, propuesto por algunos autores para mejorar el curso de la DT27 . - Se debe evitar el uso continuado de anticolinérgicos de forma profiláctica, retirándolos hasta suprimirlos por completo, si es posible. Aunque son fármacos que en algunos casos pueden mejorar la clínica extrapiramidal, en otros casos se ha observado un empeoramiento de la clínica de DT. Fármacos colinomiméticos (agonistas colinérgicos). Su uso viene avalado por la relación recíproca entre la DA y la acetilcolina en los ganglios basales. No obstante, en numerosos estudios se ha evidenciado la falta de eficacia de este grupo de fármacos (galantamina, colina, lecitina, deanol, fisostigmina y otros) en el tratamiento de la DT36 . Tratamiento - Benzodiazepinas. Aunque la evidencia de su eficacia en el tratamiento de la DT es limitada, varios autores recomiendan el uso de benzodiazepinas a dosis bajas, tales como clonazepam, para reducir tanto la DT leve-moderada como la ansiedad asociada. La dosis de inicio recomendada es de 0,5 mg/día, incrementándola cada 5 días según la respuesta, hasta un máximo de 3-4 mg/día38 . - Agonistas gabaérgicos no benzodiazepínicos (valproato sódico, gamma-acetilénico-GABA, baclofeno, progabida, muscimol, tetrahidroisoxazolopiridina). Además de que no existen evidencias de su eficacia, es incluso posible que los efectos secundarios superen el potencial beneficio39 . Reducción de los neurolépticos a la dosis mínima eficaz Una vez diagnosticada la DT, el punto principal del tratamiento, si existe una estabilidad de la enfermedad psiquiátrica de base, es la retirada de los NL en aquellos cuadros en que sea posible, o la reducción de los mismos a la dosis mínima eficaz28 . Si es posible reducir/retirar el tratamiento NL, la mejoría de la DT es gradual, llegando incluso a la remisión completa. No obstante, se puede producir un empeoramiento de los movimientos involuntarios durante el proceso (discinesia de abstinencia), que mejora aumentando de nuevo la dosis de NL o reiniciando el tratamiento. Dicha mejoría se produce porque se bloquearían de nuevo los receptores dopaminérgicos, solucionando así el problema temporalmente. Otro cuadro que puede aparecer durante la retirada de NL es la llamada «psicosis por hipersensibilidad»29 . Esto parece ser debido a la acción anticolinérgica de los NL, y suele desaparecer sin tratamiento en unas semanas. Tratamiento farmacológico específico Antagonistas dopaminérgicos. - Neurolépticos. Clozapina y quetiapina han demostrado su eficacia en algunos estudios para reducir la DT severa. Sin embargo, el uso de forma sistemática de NL no es recomendable, dado que solo son beneficiosos a corto plazo. • Clozapina. Es el NL de elección, pero requiere controles analíticos periódicos. A diferencia de otros NL, la clozapina tiene una afinidad débil por los receptores dopaminérgicos. La dosis de inicio recomendada es de 25 mg/día, aumentando 12,5 mg cada 1 o 2 días según la respuesta y la tolerancia30 . • Quetiapina. Aunque algunos autores proponen su uso con una respuesta igual que la clozapina, existe controversia acerca su eficacia en la DT31 . En algunos estudios se ha observado que la quetiapina usada de forma continuada no causa DT32 . - Deplectores de DA. Estos fármacos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la DT, pero producen efectos secundarios relevantes que limitan su uso, tales como sedación, hipotensión arterial, depresión, ansiedad, temblor, confusión, acatisia, náuseas y vómitos. • Tetrabenazina. Es probablemente el fármaco más eficaz en el tratamiento de la DT, especialmente de la distonía tardía. La dosis de inicio recomendada es de 25-75 mg/día durante una semana, aumentando posteriormente hasta llegar a dosis de 75150 mg/día según la respuesta clínica y la tolerancia33,34 . • Otros: reserpina, oxipertina, alfa-metildopa. Fármacos anticolinérgicos. Estos normalmente son ineficaces en el tratamiento de la DT, e incluso en muchos casos exacerban dicha clínica. No obstante, en algunos estudios retrospectivos han demostrado su utilidad en las distonías tardías severas35 . Agonistas gabaérgicos. Dada la evidencia de la depleción de GABA en algunos modelos primates de DT, los agonistas gabaérgicos han sido ensayados en pacientes con DT37 . Los resultados no han sido concluyentes, por lo que su uso está limitado. Otros fármacos. - Agonistas dopaminérgicos. Se han realizado ensayos con amantadina y L-dopa. • Amantadina. Es un fármaco antiparkinsoniano cuyo mecanismo de acción no se conoce con exactitud. Algunos autores proponen que induce la liberación de DA mejorando la sintomatología motriz. Angus et al.40 han evidenciado resultados beneficiosos del uso de la amantadina en el tratamiento de la DT en combinación con tratamiento antipsicótico. No obstante, son necesarios más estudios en esta línea34 . • L-dopa. Se han utilizado dosis de hasta 6 g de L-dopa y hasta 600 mg de carbidopa con resultados variables. - Clonidina. Es un agonista ␣-2 selectivo. Se ha usado clásicamente como un antihipertensivo. Según Freedman et al.41 , la clonidina a dosis de 0,3-0,4 mg/día ha resultado efectiva en el tratamiento de la DT. - Antagonistas del calcio. Existe en la literatura casos en los que se produjo una evidente mejoría tras la administración de verapamilo y diltiazem42 . - Gingko biloba. En un estudio realizado en China que incluía a 157 pacientes con esquizofrenia y DT el gingko biloba resultó efectivo en el tratamiento de la DT frente a placebo43 . - Vitamina E. Su empleo en el tratamiento de la DT se basa en la hipótesis de que este antioxidante puede revertir el posible efecto tóxico de los radicales libres que se producen durante el uso crónico de NL44 . Los resultados encontrados en la literatura son variables, por lo que se recomienda su uso más para prevenir los efectos neurotóxicos de los NL que como tratamiento específico de la DT. En la mayoría de los estudios analizados la dosis utilizada fue de 600-1,600 unidades diarias, con una duración del tratamiento de hasta 20 semanas45 . - Otros. Para el tratamiento de la DT han sido estudiados una gran variedad de fármacos misceláneos. Los resultados sobre su eficacia no son concluyentes. Este grupo de fármacos incluye: piridoxina, buspirona, beta-bloqueantes, antagonistas de la serotonina, levetirazetam, litio, ceruletida, ácido gammalinolénico, insulina, estrógenos, fenilalanina, toxina botulínica, naloxona, naltrexona, triptófano34,45-47 . Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M. Barberán Navalón et al / Psiq Biol. 2014;21(1):9–13 Tratamientos no farmacológicos. Estimulación cerebral profunda Cabe señalar que la estimulación cerebral profunda bilateral del núcleo pálido ha resultado eficaz en la mejora de los síntomas motores, la capacidad funcional, la calidad de vida y el estado de ánimo en pacientes con movimientos involuntarios, siendo la técnica de elección para pacientes con DT refractaria a las diferentes estrategias farmacológicas48 . En el momento actual la técnica presenta un grado de seguridad suficiente si se lleva a cabo en hospitales de referencia. Conflicto de intereses Los autores declaran que no existe conflicto de intereses. Bibliografía 1. Tenback DE, van Harten PN. Epidemiology and risk factors for dyskinesia tardive. Int Rev Neurobiol. 2011;98:211–30. 2. Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan-Sadock. Sinopsis de Psiquiatria. 10.a ed. Madrid: Wolters Kluwer; 2008. p. 994–6. 3. Moore DP, Jefferson JW. Manual de Psiquiatría Médica. Madrid: Elsevier; 2005. p. 267–70. 4. Tarsy D, Baldessarini RJ. 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