Beneficios Médicos - Capital BlueCross

Commonwealth of Pennsylvania
Beneficios Médicos
PUNTOS SOBRESALIENTES*
MONTOS POR LOS CUALES USTED ES
RESPONSABLE:
CUIDADO PREVENTIVO
• Exámenes físicos rutinarios pediátricos y cuidado preventivo (incluye bienestar del bebé)
Ninguno
• Inmunizaciones de niñez
Ninguno
• Servicios ginecológicos (no es necesaria la referencia)
Puede aplicar el pago conjunto*
SERVICIOS MÉDICOS
• Visitas al consultorio
Puede aplicar el pago conjunto*
• Cuidado de maternidad y recién nacido
Puede aplicar el pago conjunto*
• Exámenes de laboratorio, rayos X, visitas de paciente interno, cirugía y anestesia
Ninguno
SERVICIOS DE OTROS PROVEEDORES
• Medicina física de paciente externo
Puede aplicar el pago conjunto*
• Terapia ocupacional, respiratoria y del habla
Puede aplicar el pago conjunto*
• Cuidado de salud en el hogar
Ninguno
•Hospicio
Ninguno*
• Conserjería nutricional para niños obersos
Puede aplicar el pago conjunto*
SERVICIOS DE HOSPITAL DE PACIENTE EXTERNO
• Servicios de honorarios profesionales e instalaciones, incluyendo: laboratorio, radiografías, terapia de
radiación, quimioterapia, diálisis de los riñones, cirugía y anestesia
Ninguno*
SERVICIOS DE HOSPITAL DE PACIENTE INTERNO
• Servicios de honorarios profesionales e instalaciones, incluyendo: cuarto y alimento y otros servicios
cubiertos
Ninguno*
•Rehabilitación
Ninguno*
• Instalaciones de Enfermería Profesional
Ninguno*
CUIDADO DE EMERGENCIA
• Cuidado de emergencia
Puede aplicar el pago conjunto* (se elimina si es admitido)
• Servicios de ambulancia de emergencia
Ninguno
• Cuidado Medico de Emergencia—Fuera del área de servicio
Pago conjunto aplicable (PCP o sala de emergencia) si aplica*
• Cuidado médico de emergencia—dentro del área de servicio
Puede aplicar el pago conjunto*
EQUIPO MÉDICO DURABLE, PROVISIONES, PROSTÉTICOS Y ORTÓTICOS
Ninguno*
TRASTORNO GENERALIZADO DEL DEASARROLLO (TRASTORNO DEL ESPECTRO DE AUTISMO)
Puede aplicar el pago conjunto*
CUIDADO DE SALUD MENTAL
• Cuidado de paciente interno
Ninguno*
• Hospitalización psiquiatrita parcial
Ninguno*
• Servicios psiquiátricos de paciente externo
Ninguno*
CUIDADO DE ABUSO DE SUSTANCIAS
•Detoxification
Ninguno*
• Cuidado de paciente interno incluyendo tratamiento residencial fuera de un hospital
Ninguno*
• Cuidado de paciente externo
Ninguno*
* Para información de límites/máximos de beneficio y cantidades aplicables de pagos conjuntos aplicables, por favor consulte al Certificado de Cobertura de su hijo.
Esta página resume los servicios de cuidado de salud cubiertos por Keystorne Health Plan® Central (KHP Central) y no está intencionada a ser una
lista o descripción completa de los servicios disponibles. Con ciertas excepciones, su cuidado debe ser coordinado o proveído por su médico de
cuidado principal (PCP) para poder recibir beneficios. Ciertos servicios están limitados en su alcance y duración; y ciertos servicios pueden requerir
preautorización por KHP Central por adelantado de que los servicios sean suministrados. Para mayor información por favor consulte a su Certificado
de Cobertura.
Este plan administrativo de cuidado puede que no cubra todos sus gastos de cuidado de salud. Lea el Certificado de Cobertura de su hijo cuidadosamente para determinar
que servicios de salud son cubiertos. Para mayor información, llame al Servicio al Cliente de KHP Central al 1.800.543.7101.
Los beneficios están garantizados por Keystone Health Plan® Central, un subsidiario de propiedad total de Capital Blue Cross.
La cobertura CHIP es emitida por Keystone Health Plan® Central a través de un contrato con el Estado de Pennsylvania. BlueCross DentalSM y BlueCross VisionSM son emitidas
por Capital Advantage Assurance Company ®. Capital Advantage Assurance Company y Keystone Health Plan Central son subsidiarias de Capital BlueCross. Todos son
concesionarios independientes de BlueCross BlueShield Association. Las comunicaciones son emitidas por Capital BlueCross en su capacidad como administrador de
programas y proveedor de relaciones.
ABC-20sp (7/2013)
EXCLUSIONES ESTANDARES DE BENEFICIOS HMO
Los beneficios HMO establecidos en esta hoja de resumen están sujetos a las exclusiones de beneficio específicas y las
limitaciones contenidas en su Certificado de Cobertura. Ejemplos de categorías de exclusiones de beneficio a la cobertura
provista por Keystone Health Plan® Central incluye, pero no esta limitada a, servicios, provisiones, cargos o equipo:
• Las cuales no son médicamente necesarias, las cuales son experimentales o de investigación, para servicios de enfermería privada, para
cuidado de hospicio provistas como paciente interno a menos que sean acordados a través del proveedor de hospicio de paciente externo,
por servicios y operaciones para propósitos cosméticos, para ciertos servicios de donador y transplante, para la higiene personal y artículos
de conveniencia personal; para ciertas terapias rehabilitativas; para terapia del habla para ciertas condiciones; para terapia de mantenimiento,
para acupuntura, para autopsias; para servicios relacionados a servicios no cubiertos; para cuidado de custodia; cuidado domiciliar o
curaciones de descanso; para pruebas clínicas de cáncer; para equipo y materiales de apoyo del medio ambiente; para la bioretroalimentación;
para anestesia administrada por ciertos proveedores; para cierto almacenamiento de medula ósea o sangre profiláctica; para sangre entera,
plasma de sangre o componentes de sangre, o para ciertos viáticos de viaje adquiridos junto con los beneficios.
• Para el cuidado de condiciones que la ley aplicable requiere a ser tratada en unas instalaciones públicas; para servicios de orden judicial
cuando no son médicamente necesarios y/o no son un beneficio cubierto; para servicios otorgados por un proveedor quien es un familiar
del miembro y por el cual, en la ausencia de la cobertura, no se hubiera hecho algún cargo; por consultas electrónicas o telefónicas entre un
proveedor y un miembro; por cargos por el incumplimiento a mantener una cita programada con un proveedor; para servicios elaborados por
un proveedor profesional inscrito en un programa de entrenamiento o educacional cuando tales servicios son relacionados a la educación o
programa de entrenamiento; el cual excede la cantidad permitida; la cuales son cantidad de costo compartido del miembro; por la cantidad
de cualquier multa de preautorización; o por admisiones de paciente interno las cuales son principalmente para estudios de diagnostico o
para servicios de paciente interno el cual puede ser seguramente realizado de forma de paciente externo.
• Para cualesquier enfermedades o lesiones las cuales ocurren en el curso del empleo si están disponibles los beneficio o compensación
bajo cualquier empleo relacionado con la ley; los cuales son recibidos por un departamento dental o medico mantenido o a nombre de un
empleado o un grupo similar; por servicios recibidos por veteranos y personal militar activo en instalaciones operadas por la Administración
de Veteranos o el Departamento de la Defensa; a menos que sean requeridos por la ley, por cualquier enfermedad o lesión; resultado de
un acto de guerra (declarada o no declarada) y sufrida después de la fecha efectiva del miembro; por pago hecho bajo Medicare cuando
Medicare es el principal; para el tratamiento o servicio pagado o pagable bajo una póliza de seguro de un vehiculo con motor; para la examen
e inmunización para empleo, licencia o viaje, o por ciertos servicios prestados mientras esta en la custodia de un cuerpo gubernamental.
• Los cuales no son adquiridos durante la fecha efectiva de cobertura del miembro; las cuales no son facturadas y sea realizada por o bajo el
supervisor de un proveedor elegible; por el cual un miembro no tenga obligación legal para pagar; o por servicios recibidos por un miembro
en un país con el cual la ley de los Estados Unidos prohíbe transacciones.
• Para cierta cirugía oral; por servicios directamente relacionados al cuidado o tratamiento de lesiones o enfermedades de los dientes, encías
o estructuras directamente soportando o adheridos a los dientes; por tratamiento de síndrome de la articulación temporomandibular; o por
todos los servicios dentales ofrecidos después de la estabilización de un miembro en una emergencia después de una lesión accidental.
•
Para el cuidado de rutina de los pies, o para dispositivos de soporte de los pies.
• Para anteojos, lentes de contacto, o exámenes de visión para la prescripción o ajuste de los anteojos o lentes de contacto; para cirugía de
la cornea y otros procedimientos par corregir errores refractivos; o para audífonos o exámenes para la prescripción o ajuste de audífonos y
todos los servicios relacionados.
• Para medicamentos prescritos y de venta libre surtidos por una farmacia o agencia de un proveedor cuidado de salud en el hogar, o por
medicamentos orales de quimioterapia de paciente externo.
• Para todos los tipos de consejería nutricional, excepto donde es requerida y como es especificadamente provista en el Certificado de
Cobertura; para estancias de paciente interno para tratar bajar de peso de forma no quirúrgica, para operaciones quirúrgicas o tratamiento de
la obesidad y/o obesidad mórbida, incluyendo grapado gástrico o procedimiento de globo; para fórmulas enteras excepto cuando es la única
fuente de nutrición o requerido por la ley, o por alimento para bebé licuado o formula infantil especial; para tratamiento de medicina deportiva
intencionada principalmente a fortalecer el desempeño atlético, para la medicina física y terapia ocupacional para el endurecimiento del
trabajo; para ciertos servicios de abuso de sustancia/ cuidado de salud mental; para cierto examen neuropsicológico; o para cierto equipo
medico durable, incluyendo el reemplazo o costos de reparación en ciertas situaciones.
• Para procedimientos para invertir la esterilización; para servicios de donador relacionados a la fertilización asistida; para fertilización invitro
y/o transplantes de embrión; para ciertos servicios de infertilidad, incluyendo servicios de infertilidad para hijos dependientes; para parto
de recién nacidos fuera del área de servicio dentro de 28 días de la fecha esperada de parto, para clase terapéutica de anticonceptivos o
prescripción de medicamentos, productos o dispositivos; para tratamiento relacionado a la cirugía transexual para ciertas circuncisiones
a menos que sean médicamente necesarias; para cierto examen genético; incluyendo examen genético en casa; o para el tratamiento en
conexión con disfunción sexual no relacionado a enfermedad o lesión orgánica.
• Para servicios recibidos seguidos de una remisión inválida, incluyendo pero no limitada a, remisiones a proveedores no participantes o
remisión por servicios no cubiertos y remisiones emitidas subsiguientemente a la fecha en que los servicios son otorgados.
•
Por algún otro servicio o tratamiento excepto como es provisto en el Certificado de Cobertura.
La lista previa resumen las categorías de exclusiones de beneficio HMO y no está intencionada a sur una lista o descripción
completa de todas las categorías de exclusiones de beneficios. Para detalles adicionales referentes a las exclusiones de
beneficios por favor contacte a Capital BlueCross, o usted puede consultar la Lista de Exclusiones en su Certificado de
Cobertura.
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