neurobiología de los trastornos de personalidad

NEUROBIOLOGÍA DE LOS
TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD
Jorge M. Tamayo, MD, BMSS
Universidad CES, Medellín Colombia
Santiago, enero 2009
Definiciones
 PERSONALIDAD viene del latin “persona ” que hace referencia al
carácter
 La personalidad es un conjunto de patrones que determinan la forma
de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre sí mismo y
que se exhiben en un amplio rango de contextos sociales y personales
 Los trastornos de personalidad se definen como desviaciones de los
patrones de comportamiento y experiencia interna y que se
manifiestan en 2 o más de las siguientes áreas:
1) Cognición
2) Afectividad
3) Funcionamiento interpersonal
4) Control de impulsos
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual
Evolución del Concepto de Trastorno de
Personalidad en el Sistema DSM
Skodol AE. Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health 1997;3:261–274
Dimensiones De Rasgos Y Componentes De
(*)
Las Dimensiones En El Dsm 5
Dimensiones de
Rasgos (a evaluar
con escalas)
Aspectos que incluyen estas
dimensiones
Emociones negativas
Depresión, Ansiedad, Vergüenza, Culpa
Introversión
Retirada de las Interacciones sociales
Antagonismo
Sentimiento exagerado de
autoimportancia
Desinhibición
Impulsividad
Compulsividad
Perfeccionismo, Rigidez
Esquizotipia
Percepciones, Creencias Extrañas
(*) Clase: “Clasificaciones de Personalidad, TDP Limitrofe y Organización Limítrofe de Personalidad”, Dr.
Raúl Riquelme V., presentada en el Curso de Preparación para la Certificación de Especialidad en
Psiquiatría, Junio 2011. Organizada por la Sociedad Chilena de Salud Mental
Trastornos De Personalidad Incluidos Y No
Incluidos En El Dsm 5
Prototipos de
Personalidad propuestos
para el DSM V
Trastornos de
Personalidad no incluidos
en el DSM V
Trastornos
antisociales/psicopáticos
Trastorno Narcisista
Trastorno Evitativo
Trastorno Paranoide
Trastorno Límite
Trastorno Dependiente
Trastorno obsesivo –
compulsivo
Trastorno Histriónico
Trastorno Esquizotípico
(*) Clase: “Clasificaciones de Personalidad, TDP Limitrofe y Organización Limítrofe de Personalidad”,
Dr. Raúl Riquelme V., presentada en el Curso de Preparación para la Certificación de Especialidad en
Psiquiatría, Junio 2011. Organizada por la Sociedad Chilena de Salud Mental
Prevalencia Transversal (%) de los
Trastornos de Personalidad (DSM-IV)
en la Comunidad (USA)
Torgersen S. Scand J Psychol 2009; 50:624-632; Sansone RA & Sansone LA. Innov Clin Neurosci. 2011; 8: 13–18
Heredabilidad de los Trastornos/Rasgos
de Personalidad (DSM-IV) (0.4-0.5).
Estudios en Mellizos
Fontaine N & Viding E. Psychiatry 2008;7:137-141; Torgersen S. Scand J Psychol 2009; 50:624-632
El Modelo de Personalidad de 5 Factores
o Rasgos Primarios (los 5 grandes)
 Neuroticismo: ansioso, hostil/irritable, tímido,
impulsivo, vulnerable
 Extraversión: amigable, sociable, asertivo, activo,
aventurero, entusiasta
 Agradabilidad: confiable, sencillo, cálido/altruista,
poco demandante, modesto, amistoso
 Diligencia: eficiente, organizado, detallado,
ambicioso/industrioso, disciplinado, analítico
 Apertura:
fantasioso,
artístico,
acelerado,
idealista/inventivo, poco convencional (no avalado
por estudios clínicos)
Siegler IC, Costa PT Jr,McCrae RR et al. Psychosom Med. 1990;52(6):644-52
Revisión Meta-Analítica del Modelo
de Personalidad de los 5 Grandes
Un meta-análisis confirma que neuroticismo,
extraversión y agradabilidad son los factores que
más se asocian a los trastornos de personalidad.
Niveles elevados de extraversión se asocian a TP
histriónico y narcisista.
Bajos niveles de extraversión se asocian con
aislamiento social observado en TP esquizoide,
esquizotípico y evitativo.
Estudios de Genética
Comportamental en Trastornos de
Personalidad – Heredabilidad
 Los efectos genéticos aditivos explican el 42% de la varianza en
hombres y mujeres con TP limítrofe en un estudio internacional
sin diferencia entre los países (Holanda, Bélgica, Australia).1
 No se ha demostrado que diferentes factores genéticos
contribuyan con los Grupos A, B y C de TP. Existe un factor
genético común para TP paranoide, histriónico, limítrofe,
narcisista, dependiente y O-C. Los factores de riesgo ambientales
son los que dan cuenta de los Grupos descritos por el DSM.2
 La heredabilidad de los rasgos de personalidad primarios: 41%,
55%, 58%, 41% y 37% para neuroticismo, extraversión,
apertura, agradabilidad y diligencia, respectivamente. 3
1. DistellMA et al. PsycholMed. 2008;38(9):1219-29; 2. Kendler KS et al. Arch Gen Psychiatry
2008;65:1438–1446; 3. Jang
Correlación Genética x
Entorno en TP
 Los factores genéticos influencian la percepción y selección de las
situaciones ambientales. La personalidad modifica el riesgo de
desarrollar un trastorno. P. ej. La correlación entre un trauma tipo
asalto (que afectan al individuo más que a su red social) y el
posterior desarrollo del TEPT es del orden de 0.71-0.83.1
 La exposición a cierto tipo de eventos depende de los rasgos de
personalidad heredados. Comportamiento antisocial juvenil, falta
de empatía, apertura y psicoticismo son predictivos de exposición
a trauma tipo asalto.2
 El entorno por si solo no modifica los rasgos de personalidad. El
entorno ayuda a consolidar rasgos de un mismo Grupo explicando
las diferencias entre seres humanos expuestos a entornos
similares.3
1. Stein MB et al. Am J Psychiatry 2002;59:1675–81; Jang KL et al. Psychiatry Res 2003;120:61–69; 3. LivesleyWJ et
al. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:941–48
Interacción Genética x Entorno
en TP
 La presencia de ciertos polimorfismos genéticos (p.ej. MAO-A y
5-HTTLPR en TP antisocial y limítrofe) que interactúan con un
entorno de maltrato en la niñez para la aparición del TP en la
adultez.1,2
 La influencia genética en TP parece ser más importante en los
primeros años. A medida que la indulgencia materna aumenta, la
heredabilidad de la inestabilidad emocional disminuye hasta un
26%.3
 El mismo genotipo puede llevar a diferentes expresiones
fenotípicas de personalidad según el tipo de entorno.4
1. CaspiA et al. Science 2002;297:851–54; 2. Gunter TD et al. Behav Sci Law 2010;28:148–173;3. Jang KL et al. Eur J
Personal 2005;19:359–72; 3. Penke L et al. Eur J Personal 2007;21:549–87
Estudio Colaborativo Longuitudinal de
Trastornos de Personalidad (CLPS)
 Estudio multicéntrico del NIMH que ingresó desde 1996
hasta el 2005, 668 pacientes con trastornos de
personalidad evitativo, limítrofe, obseso-compulsivo y
esquizotípico.1
 Se observó una asociación entre la severidad de los TP y
el número y tipo de traumas en la niñez. Los pacientes
con TP limítrofe reportaron altas tasas de abuso sexual.2
 Los mellizos monocigóticos del estudio exhibían rasgos
de personalidad más similares que los mellizos
dicigóticos.3
1. Gunderson JG et al. J Pers Disord. 2000;14(4):300-15; 2. Shirley Y et al. Journal of Nervous & Mental
Disease 2002;190(8):510-518; 3. Markon KE et al. J Personality 2002;70:661–694
Interrelación entre los
Trastornos del Eje I y Eje II
 La evidencia muestra que los TP presentan los mismos mecanismos
de G x E que los trastornos del Eje I.
 La relación genética ha sido observada entre:
• Esquizofrenia y TP esquizoide
• Fobia social y TP evitativo
 La herencia de rasgos de personalidad como neuroticismo confiere
un riesgo no sólo para los TP sino también para trastornos del Eje I
acompañados de alteraciones emocionales.
 Una perspectiva dimensional (propuesta para el DSM-V) permite que
no todos los rasgos de personalidad sean considerados diagnósticos y
que los trastornos de personalidad (dificultades interpersonales
crónicas) sean ubicados en el eje I.
LivesleyWJ & jangKL. Annu. Rev Clin Psychol 2008;4:247–74; Torgersen S. Scand J Psychol
2009; 50:624-632
Neurobiología del TP
Limítrofe
Dell’OssoB et al. Neuropsychobiology 2010;61:169–179
Los Rasgos de Impulsividad en los
Pacientes con TP Limítrofe Dependen de
Anormalidades Serotoninérgicas
Koch W et al, J Psychiatry Neurosci 2007;32:234–240
Neuroanatomía y TDP.
VM PF
C
CPF
O
CPFL
BPD Alone Group Mean Differences From Normal
Disminución del Volumen del
Cíngulo y CPF en Pacientes con TP
Limítrofe
TP Limítrofe sin TP Esquizotípico
Los pacientes con TP Limítrofe (con o sin TP
esquizotípico) exhiben reducciones significativas en la
sustancia gris de las áreas que regulan las emociones
(cíngulo y CPF)
TP Limítrofe + TP Esquizotípico
Hazlett EA et al. Biol Psychiatry 2005 15;58(8):614-23
Volúmenes Hipocámpicos Derecho e
Izquierdo en Sujetos con TP Limítrofe
Vs. Controles (Meta-Análisis)
Nunes PM et al. J Pers Disord 2009;23:333-45
Volúmenes Amigdalianos Derecho e
Izquierdo en Sujetos con TP Limítrofe Vs.
Controles (Meta-Análisis)
Nunes PM et al. J Pers Disord 2009;23:333-45
Hiperactividad Amigdaliana en
Pacientes con TP Limítrofe
Donegan et al. Biol Psychiatry 2003;54:1284-1293
Conectividad Amígdala Izq. – Cíngulo
anterior en Pacientes con Diferentes
Niveles de Neuroticísmo
CremersHR et al. NeuroImage 2010;49:963–970
La Importancia de la Corteza prefrontal Orbital,
el Cíngulo y la Amígdala en la Modulación e
Iniciación de la Agresión
SieverLJ. Am J Psychiatry 2008;165:429-442
Neuromoduladores y Circuitos
Cerebrales Implicados en la Agresión
Los estudios que permiten obtener
estas conclusiones provienen de
muestras de pacientes con agresión
impulsiva: TP limítrofe, TP antisocial,
Ttno explosivo intermitente y
criminales convictos
SieverLJ. Am J Psychiatry 2008;165:429-442
Anormalidades en el
Sistema Serotoninérgico
en Pacientes con
Agresión Impulsiva
SieverLJ. Am J Psychiatry 2008;165:429-442
Diferencia en los Mecanismos
Neurobiológicos de la Agresión para
Diversos Trastornos
SieverLJ. Am J Psychiatry 2008;165:429-442
Reducción en la Corteza Orbitofrontal en
Hombres con Psicopatía
Morfología cortical de 26 sujetos con psicopatía vs. 25 controles Las
diferencias estadísticas en la sustancia fris de varias regiones se
obtiene luego del ajuste para múltiples comparaciones
izquierdo: p = 0.00064, derecho: p = 0.00112
Marsh AA et al. Am J Psychiatry 2008; 165:712-720
La Menor Reactividad Amigdala se
Observa en Adolescentes con Trastornos
de Conducta
Marsh AA et al. Am J Psychiatry 2008; 165:712-720
Emoción en los Pacientes con TP
Antisocial 1
 Ausencia de miedo o
ansiedad. Menor reactividad
amigdaliana a los estímulos 2
 Bajos niveles de conductancia
en la piel (SCR) ante
estresores
pobre empatía
 Alteraciones en la
conductancia en la piel a los 3
años de edad predice TPAS a
los 28 años
1. Glenn AL et al. J Abnorm Psychol 2007;116:508-1; 2. BirbaumerN et al. Arch Gen Psychiatry
2005;62:799-8
Neurospect de L.B.A.
Paciente mujer, de 19 años, con conducta
alterada desde los 14 años. Sus alteraciones
consistían en : Trastorno Explosivo Intermitente,
Robos, Agresiones a terceros (desconocidos),
Mitomanía, Alteraciones del ánimo.
Diagnóstico:
 Eje I: Enfermedad Afectiva Bipolar, Trastorno
Explosivo Intermitente, Robos, DDAH.
 Eje II: Personalidad Limítrofe con rasgos
histriónicos y antisociales.
L.B.A
L.B.A
L.B.A
Efectos Sumatorios del Maltrato en la Niñez y
polimorfismo en el Gen de la MAO-A en el
Comportamiento Antisocial
CaspiA et al. Science 2002;297:851–854
Reducción en el Volúmen del Giro
Temporal Superior (BA22) en Pacientes
con TP Esquizotípica
La corteza de asociación auditiva aparece disfuncional en pacientes con TP
esquizotípico en comparación con pacientes con TP limítrofe o controles
Goldstein KE et al. SchizophrRes. 2009; 112: 14–23
Conclusiones
 Todos los rasgos de personalidad tienen un componente
heredable sustancial.
 La importancia del entorno en los TP está confinada a los
efectos NO compartidos como el maltrato en la niñez (exc.
Comportamiento antisocial y criminalidad).
 La genética comportamental sugiere que los rasgos
primarios de personalidad son las bases de la
personalidad y sus trastornos.
 Los rasgos primarios pueden conceptualizarse como
mecanismos adaptativos asociados a una vulnerabilidad
genética.
Conclusiones (2)
 Los criterios categoriales del DSM-IV deben dar paso a
otro esquema diagnóstico que incluya la dimensionalidad
y permita entender los TP como parte del Eje I debido a
la presencia de mecanismos neurobiológicos similares.
 La impulsividad, la irritabilidad/agresividad y las
alteraciones emocionales son comunes a varios TP y
están asociados a alteraciones serotoninérgicas,
dopaminérgicas y glutamatérgicas.
 Las áreas cerebrales que controlan las emociones como
la CPF y el cíngulo están disfuncionales en pacientes con
TP.
Sobre las Bases
Neurobiológicas de los TP:
“ …la evidencia en este punto es tan
inequívoca que el único punto a ser
resuelto es la renuencia del medio a
aceptar la evidencia empírica”
John Livesley. J Personal Disord 2000;14:139-140