Perspectiva multidisplicinaria del apoyo a la adherencia

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Farm Hosp. 2012;36(5):410---423
www.elsevier.es/farmhosp
ORIGINAL
Perspectiva multidisplicinaria del apoyo a la adherencia
antirretroviral en Andalucía. Estudio Andhalusida
R. Morillo Verdugo a,∗ , R. Jiménez Galán a y C. Almeida González b
a
b
Servicio de Farmacia, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, España
Unidad de Investigación, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, España
Recibido el 9 de marzo de 2011; aceptado el 25 de agosto de 2011
Disponible en Internet el 21 de marzo de 2012
PALABRAS CLAVE
Adherencia;
Tratamiento
antirretroviral;
Virus de la
inmunodeficiencia
humana
∗
Resumen
Objetivo: Analizar la perspectiva de médicos, farmacéuticos y enfermeros sobre la importancia
de diferentes actividades de apoyo a la adherencia antirretroviral e identificar las dificultades
que se encuentran para poder incorporar las recomendaciones establecidas.
Método: Estudio observacional, transversal y con componente analítico. A partir de las
recomendaciones 2008 de GESIDASEFH-PNS sobre mejora de la adherencia se diseñaron 3 cuestionarios: «Medidas ideales» (MI), «Medidas reales» (MR) y «Problemas de apoyo a la adherencia»
(CPA). Se determinó el índice alfa de Cronbach para analizar la fiabilidad de los cuestionarios,
así como coeficientes de concordancia entre las escalas MI y MR. Se aplicaron las pruebas de
chi cuadrado o Montecarlo para analizar la relación entre proveedores de salud y los ítems de
los 3 cuestionarios.
Resultados: Participaron 58 profesionales sanitarios. El porcentaje de respuesta obtenido fue
del 76,3%. El índice alfa de Cronbach para los cuestionarios MI, MR y CPA fueron 0,852, 0,933 y
0,818, respectivamente. El coeficiente de correlación intraclase obtenido fue 0,280. Se obtuvieron diferencias significativas en las comparaciones múltiples de los cuestionarios MI y MR
entre médicos y farmacéuticos. En el estudio de relaciones también se encontraron diferencias
significativas en una de las respuestas al cuestionario MI, 3 al MR y 5 al CPA, principalmente
debidas a la falta de tiempo y de formación.
Conclusiones: Se encontraron diferencias en la perspectiva que los diferentes proveedores de
la salud tienen sobre las medidas de apoyo a la adherencia, siendo la falta de tiempo y de
formación las principales causas que justifican esta desigualdad.
© 2011 SEFH. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ralejandro.morillo.sspa@juntadeandalucia.es (R. Morillo Verdugo).
1130-6343/$ – see front matter © 2011 SEFH. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.farma.2011.08.009
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Perspectiva multidisplicinaria del apoyo a la adherencia antirretroviral en Andalucía. Estudio Andhalusida
KEYWORDS
Adherence;
Antiretroviral
treatment;
Human
immunodeficiency
syndrome
411
Multidisciplinary perspective on support for antiretroviral therapy adherence
in andalusia. andhalusida study
Abstract
Objective: To analyse physicians’, pharmacists’ and nurses’ perspectives on the importance of
different antiretroviral treatment adherence support activities and identify the main obstacles
to meeting established recommendations which health professionals encounter.
Method: Cross-sectional observational and analytical study. Three questionnaires were designed based on 2008 GESIDA/SEFH/PNS recommendations for improving treatment adherence:
‘‘ideal measures’’ (IM), ‘‘real measures’’ (RM) and ‘‘adherence support problems’’ (ASP).
Cronbach’s Alpha index was determined to analyse questionnaire reliability and correlation
coefficients between the MI and MR scales. We applied the Chi-square test or Monte Carlo method to analyse the correlation between health providers and items on the three questionnaires.
Results: Participants consisted of 58 health professionals. The response rate was 76%. The
Cronbach Alpha indices for the IM, RM and ASP questionnaires were 0.852, 0.933 and 0.818
respectively. The resulting intraclass correlation coefficient was 0.280. Significant differences
were found for multiple comparisons of IM and RM questionnaires among physicians and pharmacists. The analysis of relationships between providers also found significant differences for
one of the answers on the IM questionnaire, three on the RM and five on the ASP.
Conclusions: We observed that several health professionals have different perspectives on measures of support for treatment adherence, with differences arising mainly due to lack of time
and training.
© 2011 SEFH. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Una óptima adherencia al tratamiento antirretroviral,
entendida como la capacidad del paciente de implicarse
correctamente en la elección, inicio y control de la terapia,
que permita mantener el cumplimiento riguroso del mismo,
es fundamental para alcanzar los objetivos terapéuticos que
se persiguen con este tipo de terapias: supresión virológica
y recuperación inmunológica1,2 .
En los últimos años se han publicado múltiples trabajos que estudian las variables predictoras de la adherencia.
En el último consenso de GESIDA-PNS se incluyen estudios de seguimiento longitudinal con varias determinaciones
de adherencia, en distintas poblaciones y en diferentes
entornos sanitarios2 . A pesar de que se ha mejorado enormemente en la facilidad de toma de la medicación, con la
aparición de presentaciones farmacéuticas de varios principios activos coformulados en la misma forma farmacéutica
y la potenciación de la toma de medicamentos en una
única administración diaria, existen muchas limitaciones
que hacen difícil generalizar los resultados de los diferentes estudios: el método utilizado para medir la adherencia,
los factores evaluados, la población estudiada y el propio
diseño de la investigación.
Los factores estudiados que influyen en la adherencia
pueden clasificarse en 3 grandes grupos: los relacionados con
el individuo, con el tratamiento y con el equipo asistencial
y el sistema sanitario3---6 .
Es conocido que la relación que se establece entre el
equipo asistencial y el paciente es de suma importancia.
La confianza, la continuidad, la accesibilidad, la flexibilidad y la confidencialidad son factores que influyen de
manera favorable. Estudios como el de Scheneider et al.7 ,
en el que se valoraban diferentes aspectos de la relación
médico-paciente (estilo de comunicación general, suministro de información específica acerca de la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], participación
en la toma de decisiones, satisfacción y confianza), sugieren que la calidad de esta relación es un factor importante
de intervención para mejorar la adherencia al tratamiento
antirretroviral.
Tradicionalmente los estudios de valoración de la adherencia se han centrado casi siempre en los pacientes y
muy pocos lo han hecho sobre los agentes implicados en el
manejo del paciente VIH8---9 .
Actualmente, alcanzar una adherencia óptima al tratamiento antirretroviral sigue siendo un reto no solo para los
pacientes sino también para el resto del equipo asistencial.
Aunque las recomendaciones actuales indican que todos los
profesionales relacionados con el manejo del paciente infectado por el VIH deben proporcionar medidas de apoyo a la
adherencia, ningún estudio, en nuestro ámbito, ha valorado
las diferentes perspectivas que médicos, farmacéuticos y
enfermeros tienen acerca de la importancia de las actividades de apoyo a la adherencia y en qué medida se incorporan
estas recomendaciones a la práctica diaria, así como identificar cuáles son las barreras, dificultades y las diferentes
opiniones que los diversos agentes implicados en el cuidado
del paciente VIH se encuentran en la practica clínica asistencial.
El objetivo de este estudio es determinar la concordancia en las respuestas emitidas por 3 tipos de proveedores de
salud en Andalucía: médicos, farmacéuticos y enfermeros,
acerca de la importancia de las diferentes actividades de
apoyo a la adherencia antirretroviral recogidas en las recomendaciones actuales, así como entre las «medidas ideales»
y las «medidas reales» aplicadas en la práctica clínica e
identificar las barreras y dificultades que se encuentran en
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412
nuestro ámbito sanitario para incorporar las recomendaciones establecidas a nivel nacional.
Material y método
Estudio observacional, descriptivo, transversal y con componente analítico en el que se incluyeron todos aquellos
proveedores de salud: médicos, farmacéuticos y enfermeros que dedican su actividad rutinaria total o parcialmente
al seguimiento y cuidado de los pacientes infectados por el
VIH en todos los centros del sistema sanitario público de
Andalucía.
El estudio se realizó en 2 fases. En primer lugar, a partir de las recomendaciones 2008 de GESIDASEFH-PNS sobre
mejora de la adherencia, se diseñaron 3 cuestionarios. En
todos ellos, inicialmente y siempre de manera anónima, se
preguntó sobre características demográficas del proveedor
de salud: sexo, tipo de especialización, años de experiencia
y carga asistencial.
El primero de los cuestionarios diseñados, denominado
«Medidas ideales de apoyo a la adherencia antirretroviral»
(MI), preguntaba al proveedor de salud acerca de cómo de
importante y necesarias resultaban 23 medidas de apoyo a
la adherencia, utilizando una escala de graduación de 15 siendo: 5 = «Debe ser ofrecido a todos mis pacientes» y
1 = «No debe ser ofrecido a ninguno de mis pacientes».
El segundo de los cuestionarios, «Medidas reales de apoyo
a la adherencia antirretroviral» (MR), hacía referencia a con
qué frecuencia los proveedores de salud proporcionan cada
uno de los 23 ítems listados, usando una escala de graduación de 1-5 siendo: 5 = «Yo personalmente lo proporciono
a todos mis pacientes» y 1 = «Yo personalmente no lo proporciono a ninguno de mis pacientes». En este apartado se
permitía indicar que la actividad en concreto es delegada
en otro proveedor de salud.
Por último, el tercero de los cuestionarios, «Cuestionario
problemas de apoyo a la adherencia» (CPA), se diseñó para
identificar, de entre las justificaciones ofrecidas, cuáles son
las barreras que encuentran los profesionales dentro del sistema de salud para proporcionar en su totalidad la medidas
de apoyo a la adherencia propuestas anteriormente.
En segundo lugar, los cuestionarios fueron enviados
sistemáticamente por correo electrónico a todos los servicios de farmacia y enfermedades infecciosas o medicina
interna de todos los centros hospitalarios de primer o
segundo nivel de Andalucía, durante el mes de septiembre
de 2010. Los encuestados dispusieron de un máximo de
3 meses para responder a los cuestionarios. Se designó
un investigador colaborador por cada centro participante.
Todos los cuestionarios se respondieron de manera anónima,
bien vía correo electrónico, bien fax. Se acordó no obtener
más de 3 respuestas por tipo de profesional y centro.
Los participantes no recibieron remuneración alguna por
responder a los cuestionarios.
Se determinó como estadístico principal del estudio la
estimación del coeficiente de correlación intraclase, en cada
uno de los estratos definidos por el proveedor de salud (farmacéutico/médico/enfermero), definida como una medida
de fiabilidad entre 2 mediciones globales realizadas a los
mismos sujetos con 2 criterios diferentes (real/ideal). Para
el cálculo del tamaño muestral mínimo se asumió un valor
R. Morillo Verdugo et al
esperado del coeficiente de correlación intraclase de 0,8,
un nivel de confianza del 95%, una precisión o amplitud del
intervalo de 0,2, la realización de 2 mediciones por individuo
y un modelo de 2 factores de efectos mixtos.
Los cálculos se determinaron a partir de fórmulas
de Bonett10,11 con ayuda de hojas de cálculo Excel. Se
realizó una exploración o depuración estadística de los
datos mediante métodos numéricos y gráficos. Las variables cuantitativas se resumieron con medias y desviaciones
estándar o, en caso de distribuciones asimétricas, con
medianas y percentiles P25 y P75 y las variables cualitativas con porcentajes. Esta descripción se realizó por estratos
(farmacéutico/médico/enfermero) y se completó con las
correspondientes representaciones gráficas según el tipo de
información (numérica/no numérica).
Para analizar las propiedades del cuestionario de medición y las relaciones entre sus elementos se obtuvo el índice
alfa de Cronbach, como medida global de la replicabilidad
o de la consistencia interna de la escala en su conjunto.
Para estudiar la concordancia entre las valoraciones de
los cuestionarios MI/MR en cada estrato, se calcularon los
coeficientes de correlación intraclase, sus intervalos al 95%
de confianza y se contrastaron las hipótesis de que dichos
coeficientes eran nulos en la población de estudio.
Por otro lado, se realizaron tablas de contingencia y se
aplicó la prueba chi cuadrado o bien los métodos no asintóticos de la prueba de Montecarlo y la prueba exacta de
Fisher, para analizar la relación entre los proveedores y
determinados problemas de adherencia, así como entre los
proveedores y los ítems de las escalas real e ideal. Se realizó
un test de Anova para comprobar las diferencias en las puntuaciones otorgadas a las cuestionarios MI/MR en función del
proveedor de salud, mediante los estadísticos de Bonferroni
y Tamhane.
El análisis de los datos se realizó con el programa SPSS
19.0 para Windows.
Resultados
Un total de 58 profesionales de la salud participaron en
el estudio: 24 farmacéuticos, 17 médicos y 17 enfermeros
de 18 centros hospitalarios de Andalucía. El porcentaje de
respuesta obtenido fue del 76,3%. Las características demográficas de la población analizada se encuentran en la tabla
1. Globalmente, el colectivo farmacéutico era el que menor
número de años de dedicación previa refería, un total de
41,7% menos de 4 años, mientras que para enfermeros y
médicos estos porcentajes no superaban el 23,5 y 17,6%,
respectivamente.
Los ítems analizados y las respuestas obtenidas a los cuestionarios MI y MR se observan en la tabla 2. El análisis de
fiabilidad de los diferentes ítems valorados en los cuestionarios MI y MR se observan en la tabla 3.
El análisis de concordancia entre los cuestionarios MI y
MR, tomando valores numéricos, mostró un coeficiente de
correlación intraclase de 0,280 (IC 95%: −0,190, 0,603) lo
que indicó que la concordancia fue mala o nula.
Los parámetros para determinar la consistencia interna
entre los valores obtenidos para los cuestionario MI, MR
a partir de sus escala de valores, así como de la concordancia entre mediciones de ambos cuestionarios y el análisis
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Perspectiva multidisplicinaria del apoyo a la adherencia antirretroviral en Andalucía. Estudio Andhalusida
Tabla 1
413
Características demográficas de los participantes
Proveedor de salud
Enfermería
N (%)
Farmacéutico
N (%)
Médico
N (%)
Sexo
Hombre
Mujer
15 (88,2%)
2 (11,8%)
10 (41,7%)
14 (58,3%)
4 (23,5%)
13 (76,5%)
Años de dedicación
Menos de 4 años
De 4 a 6 años
Más de 6 años
3 (17,6%)
2 (11,8%)
12 (70,6%)
10 (41,7%)
5 (20,8%)
9 (37,5%)
4 (23,5%)
0 (0,0%)
13 (76,5%)
Media de pacientes personalmente atendidos/año
Menos de 100
0 (0,0%)
Entre 100 y 500
4 (23,5%)
Más de 500
13 (76,5%)
7 (29,2%)
4 (16,7%)
13 (54,2%)
4 (23,5%)
6 (35,3%)
7 (41,2%)
En el caso de los enfermeros, un 75,0 y un 18,8% no consideraron la «Detección de interacciones» y la «Detección,
prevención y resolución de problemas relacionados con
la medicación» como parte de sus actividades rutinarias.
Así como tampoco lo eran para el 6,3% de los médicos el «Explicar las pautas a seguir en caso de olvido»
y para el 9,1% de los farmacéuticos el «Profundizar en
los hábitos de vida, recursos personales y familiares del
paciente».
La tabla 7 muestra la comparación intergrupos de los
ítems analizados en los diferentes cuestionarios MI y MR
según las respuestas emitidas por el tipo de proveedor de
salud. Se obtuvieron diferencias significativas en las medias
de las diferencias de puntuación de los cuestionarios MI y MR
en las comparaciones múltiples entre proveedores de salud
entre farmacéuticos y médicos (fig. 1).
22,5
Media de DIF.VAL.GL.ID_real
de fiabilidad obtenida del cuestionario CPA se muestran en
la tabla 4.
Las respuestas obtenidas al cuestionario CPA se muestran
en la tabla 5. Los items «Identificar las barreras potenciales a la adherencia», «Detección, prevención y resolución
de problemas relacionados con la medicación», «Analizar
la situación social, laboral y familiar del paciente»,
«Proporcionar al paciente pastilleros de medicación para
que los pacientes puedan identificar el medicamento, dosis y
horario de tomas», «Estudiar las posibles interacciones con
otros fármacos que tome el paciente», «Detectar posibles
pacientes incumplidores y planificar con el equipo asistencial las estrategias de intervención», «Profundizar en
los hábitos de vida, recursos personales y familiares del
paciente» y «Seleccionar un apoyo familiar externo próximo
que pueda servirle como refuerzo positivo y punto de apoyo»
fueron en los que se identificaron mayores problemas para
llevarlo a cabo en la práctica asistencial diaria.
La principal justificación ofrecida para explicar estas
diferencias fue siempre la falta de tiempo. En el caso de los
ítems relacionados con «interacciones», «hábitos de vida» y
«selección de apoyo familiar» además se argumentó la falta
de formación y de información.
El estudio de relaciones de los 3 cuestionarios (tabla 6),
en función de los ítems valorados por los diferentes proveedores, mostró diferencias significativas en las respuestas al
ítem «Explicar las pautas a seguir en caso de olvido» en el
cuestionario MI, así como en los ítems «Identificar las barreras potenciales a la adherencia», «Detección, prevención y
resolución de problemas relacionados con la medicación»,
«Estudiar las posibles interacciones con otros fármacos que
tome el paciente» en el cuestionario MR. Destaca que, en
estos 3 ítems, los farmacéuticos fueron los que en menor
porcentaje lo aplicaban a «todos los pacientes», significativamente por debajo de médicos y enfermeros.
Igualmente, en el cuestionario CPA, se observaron
diferentes respuestas entre proveedores en los ítems:
«Identificar las barreras potenciales a la adherencia»,
«Detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación», «Estudiar las posibles interacciones con otros fármacos que tome el paciente», «Explicar las
pautas a seguir en caso de olvido» y «Profundizar en los hábitos de vida, recursos personales y familiares del paciente».
20,0
17,5
15,0
12,5
Farmaceútico
Médico
Enfermero
Proveedor
Figura 1 Comparación de la puntuación otorgada por los diferentes proveedores en los cuestionarios «Medidas ideales de
apoyo a la adherencia antirretroviral» (MI) y «Medidas reales
de apoyo a la adherencia antirretroviral» (MR).
Media de DIF.VAL.GL.ID REAL: medias de las diferencias entre
los valores otorgados a los 23 ítems de los cuestionarios MI y
MR.
414
Tabla 2
Respuestas obtenidas a los cuestionarios MI y MR
Cuestionario MR
Cuestionario MI
Ningún
paciente
N
N
%
Algunos
pacientes
N
%
Mayoría de
pacientes
N
%
Todos los
pacientes
N
%
Ningún
paciente
N
%
Pocos
pacientes
N
%
Algunos
pacientes
Mayoría de
pacientes
Todos los
pacientes
N
%
N
%
N
%
0
0,0
0
0,0
6
10,2
20
33,9
32
54,2
1
1,7
5
8,5
11
18,6
30
50,8
10
16,9
0
0,0
0
0,0
4
6,8
15
25,4
38
64,4
0
0,0
7
11,9
18
30,5
18
30,5
14
23,7
0
0,0
0
0,0
0
0,0
3
5,1
55
93,2
1
1,7
0
0,0
4
6,8
22
37,3
30
50,8
0
0,0
0
0,0
0
0,0
9
15,2
49
83,1
1
1,7
0
0,0
8
13,6
19
32,2
29
49,2
0
0,0
0
0,0
2
3,4
13
22,0
43
72,9
0
0,0
9
15,3
12
20,3
24
40,7
11
18,6
0
0,0
0
0,0
1
1,7
1
1,7
56
94,9
3
5,1
1
1,7
10
16,9
12
20,3
30
50,8
0
0,0
0
0,0
2
3,4
2
3,4
54
91,5
0
0,0
1
1,7
3
5,1
12
20,3
41
69,5
0
0,0
0
0,0
1
1,7
9
15,3
47
79,7
1
1,7
4
6,8
11
18,6
25
42,4
15
25,4
0
0,0
0
0,0
8
13,6
11
18,6
39
66,1
3
5,1
7
11,9
23
39
10
16,9
14
23,7
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
1,7
57
96,6
0
0,0
0
0,0
1
20
33,9
36
61,0
1,7
R. Morillo Verdugo et al
1. Consensuar los
tratamientos (dosis y
frecuencia) con el paciente
2. Tratar las situaciones
concomitantes: conocer los
problemas y ofrecer
posibles soluciones
3. Solicitar el compromiso del
paciente para la
adherencia al tratamiento
4. Hablar del riesgo de
resistencias al tratamiento
y/o fracaso terapéutico
como debido de la no
adherencia
5. Identificar las barreras
potenciales de adherencia
6. Evaluar periódicamente la
adherencia (registro
informático)
7. Proporcionar atención
accesible (teléfono,
hospital de día, consulta
externa)
8. Detección, prevención y
resolución de problemas
relacionados con la
medicación (PRM)
9. Analizar la situación social,
laboral y familiar del
paciente
10. Manifestar la importancia
de adherencia al
tratamiento
%
Pocos
pacientes
Cuestionario MI
Ningún
paciente
N
11. Indicar la cantidad de
medicamento a dispensar
para que sea adaptada a
las características del
paciente y su adherencia
12. Proporcionar al paciente
pastilleros de medicación
para que los pacientes
puedan identificar el
medicamento, dosis y
horario de la toma
13. Indicar el procedimiento
(información oral y escrita)
que deberá seguir el
paciente para posteriores
dispensaciones, valorando
el estilo de vida del
paciente, horarios y
actividades cotidianas
14. Adecuar el nivel de
información proporcionada
a los conocimientos del
paciente sobre su
enfermedad
15. Adecuar el nivel de
conocimientos del paciente
acerca del régimen
terapéutico, incluyendo
nombre de fármacos, dosis
(en unidades de
dispensación), frecuencia,
consideraciones de
administración,
conservación, precauciones
y efectos adversos
%
Pocos
pacientes
N
%
Algunos
pacientes
N
%
Cuestionario MR
Mayoría de
pacientes
N
%
Todos los
pacientes
N
%
Ningún
paciente
N
%
Pocos
pacientes
N
%
Algunos
pacientes
N
Mayoría de
pacientes
Todos los
pacientes
%
N
%
N
%
1
1,7
3
5,1
5
8,5
49
83,1
0
0,0
2
3,4
3
5,1
8
13,6
13
22
31
52,5
1
1,7
7
12,0
19
32,2
13
22,0
18
30,5
20
33,9 20
33,9
11
18,6
2
3,4
4
6,8
0
0,0
0
0,0
5
8,5
7
11,9
46
78,0
2
3,4
8
13,6
8
13,6
17
28,8
22
37,3
0
0,0
0
0,0
0
0,0
6
10,2
52
88,1
0
0,0
3
5,1
2
3,4
26
44,1
26
44,1
0
0,0
0
0,0
0
0,0
4
6,8
54
91,5
0
0,0
1
1,7
6
10,2
21
35,6
29
49,2
Perspectiva multidisplicinaria del apoyo a la adherencia antirretroviral en Andalucía. Estudio Andhalusida
Tabla 2 (Continued)
415
416
Tabla 2 (Continued)
Cuestionario MI
Ningún
paciente
N
N
%
Algunos
pacientes
N
%
Mayoría de
pacientes
N
%
Todos los
pacientes
N
%
1
1,7
0
0,0
0
0,0
4
6,8
53
1
1,7
0
0,0
3
5,1
7
11,9
47
1
1,7
0
0,0
1
1,7
10
16,9
1
1,7
0
0,0
1
1,7
15
1
1,7
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
1,7
3
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
1,7
Ningún
paciente
N
89.8
%
Pocos
pacientes
N
%
Algunos
pacientes
N
%
Mayoría de
pacientes
Todos los
pacientes
N
%
N
%
0
0,0
1
1,7
4
6,8
23
39,0
29
49,2
81,0
6
10,2 4
6,8
12
20,3
17
28,8
18
30,5
46
78,0
1
1,7
6
10,2
15
25,4
15
25,4
20
33,9
25,4
41
69,5
4
6,8
4
6,8
12
20,3
13
22,0
24
40,7
8
13,6
49
83,1
0
0,0
1
1,7
8
13,6
20
33,9
28
47,5
5,1
7
11,9
47
79,7
1
1,7
7
11,9
18
30,5
17
28,8
14
23,7
11
18,6
17
28,8
30
50,8
2
3,4 10
16,9
28
47,5
11
18,6
6
10,2
12
20,3
14
23,7
31
52,5
8
13,6 14
23,7
25
42,4
7
11,9
3
5,1
MI: «Medidas ideales de apoyo a la adherencia antirretroviral»; MR: «Medidas reales de apoyo a la adherencia antirretroviral».
R. Morillo Verdugo et al
16. Explicar las instrucciones
para la correcta toma de la
medicación (comida y/o
agua)
17. Estudiar las posibles
interacciones con otros
fármacos que tome el
paciente
18. Explicar las pautas a
seguir en caso de olvido de
tomas
19. Proporcionar materiales
escrito, incluyendo la
medicación prescrita
20. Resolver las dudas que
surjan en la consulta
médica así como en el
desarrollo de la terapia
antirretroviral
21. Detectar posibles
pacientes incumplidores y
planificar con el equipo
asistencial las estrategias
de intervención
22. Profundizar en los hábitos
de vida, recursos
personales y familiares del
paciente
23. Seleccionar un apoyo
familiar externo próximo
que pueda servirle como
refuerzo positivo y punto
de apoyo.
%
Pocos
pacientes
Cuestionario MR
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/09/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Perspectiva multidisplicinaria del apoyo a la adherencia antirretroviral en Andalucía. Estudio Andhalusida
Tabla 3
417
Análisis de fiabilidad de los diferentes ítems evaluados en los cuestionarios MI y MR
Cuestionario MI
1 Consensuar los tratamientos (dosis y frecuencia) con
el paciente
2 Tratar las situaciones concomitantes: conocer los
problemas y ofrecer posibles soluciones
3 Solicitar el compromiso del paciente para la adherencia
al tratamiento
4 Hablar del riesgo de resistencias al tratamiento y/o
fracaso terapéutico como debido de la no adherencia
5 Identificar las barreras potenciales de adherencia
6 Evaluar periódicamente la adherencia (registro
informático)
7 Proporcionar atención accesible (teléfono, hospital
de día, consulta externa)
8 Detección, prevención y resolución de problemas
relacionados con la medicación (PRM)
9 Analizar la situación social, laboral y familiar del
paciente
10 Manifestar la importancia de adherencia al tratamiento
11 Indicar la cantidad de medicamento a dispensar para
que sea adaptada a las características del paciente y su
adherencia
12 Proporcionar al paciente pastilleros de medicación
para que los pacientes puedan identificar el
medicamento, dosis y horario de la toma
13 Indicar el procedimiento (información oral y escrita)
que deberá seguir el paciente para posteriores
dispensaciones, valorando el estilo de vida del
paciente, horarios y actividades cotidianas
14 Adecuar el nivel de información proporcionada
a los conocimientos del paciente sobre su enfermedad
15 Adecuar el nivel de conocimientos del paciente acerca
del régimen terapéutico, incluyendo nombre de
fármacos, dosis (en unidades de dispensación),
frecuencia, consideraciones de administración,
conservación, precauciones y efectos adversos
16 Explicar las instrucciones para la correcta toma
de la medicación (comida y/o agua)
17 Estudiar las posibles interacciones con otros fármacos
que tome el paciente
18 Explicar las pautas a seguir en caso de olvido de tomas
19 Proporcionar materiales escrito, incluyendo la
medicación prescrita
20 Resolver las dudas que surjan en la consulta médica así
como en el desarrollo de la terapia antirretroviral
21 Detectar posibles pacientes incumplidores y
planificarlo con el equipo asistencial las estrategias de
intervención
22 Profundizar en los hábitos de vida, recursos personales
y familiares del paciente
23 Seleccionar un apoyo familiar externo próximo que
pueda servirle como refuerzo positivo y punto de apoyo
Cuestionario MR
Media
DE
Media
DE
4,43
0,684
3,74
0,915
4,59
0,626
3,69
0,987
4,95
0,227
4,37
0,784
4,84
0,371
4,28
0,856
4,70
4,95
0,537
0,297
3,69
4,13
0,968
1,133
4,89
0,412
4,63
0,681
4,80
0,444
3,83
0,947
4,52
0,738
3,43
1,159
4,98
4,73
0,134
0,726
4,59
4,15
0,533
1,106
3,70
1,111
2,15
1,156
4,70
0,630
3,81
1,199
4,89
0,312
4,30
0,792
4,93
0,260
4,35
0,756
4,86
0,586
4,41
0,714
4,70
0,737
3,65
1,246
4,71
4,64
0,680
0,616
3,81
3,94
1,100
1,140
4,79
0,624
4,30
0,792
4,71
0,653
3,67
1,046
4,30
0,784
3,11
0,945
4,27
0,863
2,70
1,057
DE: desviación estándar; MI: «Medidas ideales de apoyo a la adherencia antirretroviral»; MR: «Medidas reales de apoyo a la adherencia
antirretroviral».
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/09/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
418
Tabla 4
R. Morillo Verdugo et al
Análisis de concordancia de los cuestionarios
Coeficiente de correlación intraclase
Alfa de Cronbacha
Medidas ideales
Medidas reales
Comparativa MI/MRb
Cuestionario «Medida apoyo a la adherencia»
0,852
0,933
0,567
0,818
Correlación intraclase
0,852
0,933
0,280
0,818
Intervalo de confianza 95%
Límite inferior
Límite superior
0,790
0,904
-0,190
0,732
0,903
0,956
0,603
0,887
MI: «Medidas ideales de apoyo a la adherencia antirretroviral»; MR: «Medidas reales de apoyo a la adherencia antirretroviral».
a Basada en los elementos tipificados.
b A partir de valoraciones numéricas.
Discusión
Nuestro estudio evidencia la presencia de diferencias en la
perspectiva que los diferentes proveedores de la salud, relacionados con el cuidado del paciente infectado por el VIH,
tienen en nuestra comunidad. A pesar de que existe un alto
consenso sobre la importancia de proporcionar, si no a todos,
sí a la gran mayoría de pacientes, las medidas de apoyo a la
adherencia mostradas en los cuestionarios, se observa una
diferencia importante entre lo que recomiendan las guías y
lo que puede llevarse a cabo en la práctica real.
Las principales causas que, entre las propuestas, justifican esta discordancia son la falta de tiempo y de formación
específica sobre esta enfermedad. Estos datos coinciden con
otros estudios similares realizados sobre diferentes profesionales, a nivel general, como el de Park-Wyllie et al.9 o
el de Golin et al.12 o de colectivos concretos, como el estudio de Jalow et al.13 o el de Smith et al.14 realizados sobre
farmacéuticos de hospital específicamente.
La alta especialización que poseen los clínicos que tratan a los pacientes infectados por el VIH, junto con el
tiempo dedicado a su seguimiento en consultas y su fácil
accesibilidad, generan un vínculo terapéutico fuerte y prolongado entre el paciente y su médico. Este hecho tiene
como consecuencia directa que, a pesar de las diferentes
justificaciones mostradas por este estudio, se alcancen los
resultados terapéuticos inicialmente pretendidos, en un porcentaje elevado de pacientes2 . Sin embargo, cada vez es
mayor la carga asistencial en determinadas unidades clínicas, lo que hace necesario optimizar el tiempo dedicado a
cada uno de los pacientes en seguimiento por parte de los
médicos y una mayor correlación entre diferentes niveles
asistenciales para mejorar, aún mas si cabe, el seguimiento
clínico de estos pacientes15 .
Cabe destacar la alta puntuación del colectivo de enfermeros en algunos de los ítems en los que se encontraron
diferencias significativas, fundamentalmente: «Identificar
las barreras potenciales a la adherencia», «Explicar las pautas a seguir en caso de olvido» y «Profundizar en los hábitos
de vida, recursos personales y familiares del paciente».
Esta situación se justifica en la alta experiencia en cuidados y promoción de hábitos saludables y en proporcionar
consejos sobre el manejo de la medicación que tienen
estos profesionales16,17 . Sin embargo, la «Detección de
interacciones» y la «Detección, prevención y resolución de
problemas relacionados con la medicación» no eran consideradas parte de sus actividades rutinarias, lo que se
correlaciona con los resultados ofrecidos sobre la escasa
formación específica sobre farmacoterapia antirretroviral,
además de la elevada carga asistencial y que, en muchos
centros, este personal se encuentre compartido entre diferentes servicios hospitalarios, lo que imposibilita llevar a
cabo todas las medidas propuestas.
Respecto al colectivo de farmacéuticos, entre los resultados mostrados, destacan las diferencias en las puntuaciones
de los cuestionarios MI y MR en las comparaciones múltiples
entre proveedores de salud frente a los médicos (fig. 1), que
indican que, a pesar del vínculo continuo que existe con el
paciente, no es posible llevar a cabo muchas de las medidas
mostradas, lo cual justifica las diferencias observadas. Entre
las posibles causas estructurales se encuentran la escasa
especialización en esta enfermedad, obligada por tener que
compartir el tiempo dedicado al paciente infectado por el
VIH junto con otro tipo de enfermedades (hepatitis, esclerosis, artritis, etc.) en los servicios de farmacia hospitalaria.
Todo ello indica la necesidad de, por un lado, crear consultas
monográficas específicas en los servicios de farmacia para
el correcto seguimiento farmacoterapéutico de este tipo de
pacientes y, por otro, lograr la mayor integración de los farmacéuticos de hospital en los equipos multidisciplinarios de
atención al paciente infectado por el VIH. De esta manera,
podría conseguirse un óptimo seguimiento clínico, de una
manera dinámica y adaptada tanto al paciente como al resto
del equipo multidisciplinario y a la propia institución. Dado
el constante crecimiento en el volumen de pacientes atendidos, esta sistemática de trabajo redundaría, sin duda, en
la mejora de los resultados farmacoterapéuticos y generaría evidentes ventajas farmacoeconómicas, como diversos
autores ya han puesto de manifiesto18---20 .
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Entre ellas, la
principal es que los cuestionarios utilizados, a pesar de que
estaban basados en las últimas recomendaciones nacionales,
no están validados. Pese a ello, los valores de los índice alfa
de Cronbach para los 3 cuestionarios mostraron la consistencia de las escalas en su conjunto, lo cual apoya la validez de
las herramientas utilizadas.
Por otro lado, a pesar de la posible consideración de un
sesgo a la hora de extrapolar los datos mostrados, al tratarse del análisis de una única región, entendemos que éstas
se obvian dada la homogeneidad establecida en las guías
Respuestas obtenidas al cuestionario CPA
No me supone
problema
N
N
%
Falta de
tiempo
N
Falta de
formación
Falta de
espacio
Falta de
información
%
N
%
N
%
N
%
No es mi
papel
N
%
33
55,9
8
13,6
6
10,2
0
0,0
0
0,0
0
0,0
8
13,6
30
50,8
8
13,6
12
20,3
2
3,4
0
0,0
3
5,1
1
1,7
50
84,7
0
0,0
5
8,5
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
47
79,7
1
1,7
6
10,2
1
1,7
0
0,0
1
1,7
0
0,0
21
35,6
6
10,2
24
40,7
2
3,4
0
0,0
2
3,4
1
1,7
33
55,9
5
8,5
11
18,6
1
1,7
0
0,0
0
0,0
6
10,2
45
76,3
7
11,9
3
5,1
1
1,7
0
0,0
0
0,0
0
0,0
24
40,7
7
11,9
16
27,1
3
5,1
0
0,0
3
5,1
3
5,1
13
22,1
10
16,9
27
45,8
0
0,0
0
0,0
5
8,5
1
1,7
52
88,1
0
0,0
3
5,1
1
1,7
0
0,0
0
0
0,0
38
64,4
3
5,1
7
11,9
1
1,7
0
0,0
1
1,7
6
10,2
21
35,6
9
15,3
5
8,5
1
1,7
2
3,4
4
6,8
12
20,3
38
64,4
3
5,1
9
15,3
0
0,0
0
0,0
2
3,4
5
8,5
0
419
1 Consensuar los tratamientos (dosis y
frecuencia) con el paciente
2 Tratar las situaciones concomitantes:
conocer los problemas y ofrecer
posibles soluciones
3 Solicitar el compromiso del paciente
para la adherencia al tratamiento
4 Hablar del riesgo de resistencias al
tratamiento y/o fracaso terapéutico
como debido de la no adherencia
5 Identificar las barreras potenciales de
adherencia
6 Evaluar periódicamente la adherencia
(registro informático)
7 Proporcionar atención accesible
(teléfono, hospital de día, consulta
externa)
8 Detección, prevención y resolución de
problemas relacionados con la
medicación (PRM)
9 Analizar la situación social, laboral y
familiar del paciente
10 Manifestar la importancia de
adherencia al tratamiento
11 Indicar la cantidad de medicamento a
dispensar para que sea adaptada a las
características del paciente y su
adherencia
12 Proporcionar al paciente pastilleros de
medicación para que los pacientes
puedan identificar el medicamento,
dosis y horario de la toma
13 Indicar el procedimiento (información
oral y escrita) que deberá seguir el
paciente para posteriores
dispensaciones, valorando el estilo de
vida del paciente, horarios y
actividades cotidianas
%
Falta de
personal
Perspectiva multidisplicinaria del apoyo a la adherencia antirretroviral en Andalucía. Estudio Andhalusida
Tabla 5
420
Tabla 5 (Continued)
Falta de
personal
No me supone
problema
N
%
%
N
%
Falta de
espacio
Falta de
información
%
No es mi
papel
N
%
N
%
N
47
79,7
2
3,4
4
6,8
1
1,7
0
0,0
2
3,4
0
0,0
39
66,1
2
3,4
13
22,0
1
1,7
0
0,0
0
0,0
2
3,4
42
71,2
2
3,4
11
18,6
1
1,7
0
0,0
0
0,0
1
1,7
19
32,2
7
11,9
14
23,7
2
3,4
0
0,0
3
5,1
12
20,3
38
64,4
0
0,0
9
15,3
2
3,4
0
0,0
2
3,4
4
6,8
33
55,9
4
6,8
7
11,9
1
1,7
0
0,0
3
5,1
3
5,1
42
71,2
3
5,1
4
6,8
2
3,4
0
0,0
1
1,7
2
3,4
18
30,5
17
28,8
15
25,4
1
1,7
0
0,0
1
1,7
1
1,7
7
11,9
10
16,9
28
47,5
1
1,7
0
0,0
4
6,8
2
3,4
7
11,9
10
16,9
20
33,9
3
5,1
0
0,0
6
10,2
4
6,8
CPA: «Cuestionario problemas de apoyo a la adherencia».
N
Falta de
formación
N
%
R. Morillo Verdugo et al
14 Adecuar el nivel de información
proporcionada a los conocimientos del
paciente sobre enfermedad
15 Adecuar el nivel de conocimientos del
paciente acerca del régimen
terapéutico, incluyendo nombre de
fármacos, dosis (en unidades de
dispensación), frecuencia,
consideraciones de administración,
conservación, precauciones y efectos
adversos
16 Explicar las instrucciones para la
correcta toma de la medicación
(comida y/o agua)
17 Estudiar las posibles interacciones con
otros fármacos que tome el paciente
18 Explicar las pautas a seguir en caso de
olvido
19 Proporcionar materiales escritos,
incluyendo la medicación prescrita
20 Resolver las dudas que surjan en la
consulta médica así como en el
desarrollo de la terapia
21 Detectar posibles pacientes
incumplidores y planificarlo con el
equipo asistencial las estrategias de
intervención
22 Profundizar en los hábitos de vida,
recursos personales y familiares del
paciente
23 Seleccionar un apoyo familiar externo
próximo que pueda servirle como
refuerzo positivo y punto de apoyo
Falta de
tiempo
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Perspectiva multidisplicinaria del apoyo a la adherencia antirretroviral en Andalucía. Estudio Andhalusida
Tabla 6
421
Estudio de relaciones entre los tres cuestionarios en función de los ítems respondidos por cada proveedor de saluda
Enfermería (%)
Cuestionario MI
Explicar las pautas a seguir en caso de olvido
Ninguno
5,9
Pocos
0
Algunos
0
Mayoría
0
Todos
94,1
Farmacéutico (%)
Médico (%)
Signo de Montecarlo (IC
99%) (bilateral)
0
0
0
16,7
83,3
0
0
5,9
35,3
58,8
0,0010 (0,007-0,012)
0
0
23,5
52,9
23,5
(PRM)
0
0
11,8
47,1
41,2
0,002 (0,001-0,002)
0
0
11,8
35,3
52,9
0,001 (0,0001-0,001)
43,8
0
50
6,3
0
0
(PRM)
62,5
0
37,5
0
0
0
0,0001 (0,0001-0,001)
62,5
6,3
25
0
6,3
0
0,0001 (0,0001-0,0001)
93,8
0
0
0
0
6,3
0,001 (0,0001-0,002)
Cuestionario MR
Identificar las barreras potenciales de adherencia
Ninguno
0
0
Pocos
20
25
Algunos
13,3
25
Mayoría
20
50
Todos
46,7
0
Detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación
Ninguno
0
4,2
Pocos
0
16,7
Algunos
40
12,5
Mayoría
26,7
54,2
Todos
33,3
12,5
Estudiar las posibles interacciones con otros fármacos que tome el paciente
Ninguno
31,3
4,2
Pocos
6,3
12,5
Algunos
12,5
33,3
Mayoría
6,3
41,7
Todos
43,8
8,3
Cuestionario CPA
Identificar las barreras potenciales de adherencia
No me supone problema
68,8
13
Falta de personal
0
26,1
Falta de tiempo
18,8
52,2
Falta de formación
6,3
0
Falta de información
0
8,7
No es mi papel
6,3
0
Detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación
No me supone problema
50,0
21,7
Falta de personal
6,3
26,1
Falta de tiempo
0
43,5
Falta de formación
12,5
4,3
Falta de información
12,5
4,3
No es mi papel
18,8
0
Estudiar las posibles interacciones con otros fármacos que tome el paciente
No me supone problema
12,5
29,2
Falta de personal
0
25
Falta de tiempo
6,3
33,3
Falta de formación
6,3
4,2
Falta de información
0
8,3
No es mi papel
75,0
0
Explicar las pautas a seguir en caso de olvido
No me supone problema
60
58,3
Falta de personal
0
0
Falta de tiempo
6,7
33,3
Falta de formación
13,3
0
Falta de información
0
8,3
No es mi papel
20,0
0
0,030 (0,026-0,035)
0,0001 (0,0001-0,0001)
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/09/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
422
R. Morillo Verdugo et al
Tabla 6 (Continued)
Enfermería (%)
Farmacéutico (%)
Médico (%)
Signo de Montecarlo (IC
99%) (bilateral)
Profundizar en los hábitos de vida, recursos personales y familiares del paciente
No me supone problema
42,9
0
6,3
Falta de personal
7,1
27,3
18,8
Falta de tiempo
35,7
50,0
75,0
Falta de formación
0
4,5
0
Falta de información
14,3
9,1
0
No es mi papel
0
9,1
0
0,006 (0,004-0,007)
MI: «Medidas ideales de apoyo a la adherencia antirretroviral»; MR: «Medidas reales de apoyo a la adherencia antirretroviral».
a Se expresan solo los ítems con diferencias significativas entre los diferentes proveedores de salud.
Tabla 7
MR
Comparación interproveedor de las puntuaciones otorgadas por los diferentes proveedores en los cuestionarios MI y
Comparaciones múltiplesa
(I) Proveedor
Bonferroni
Farmacéutico
Médico
Enfermero
Tamhane
Farmacéutico
Médico
Enfermero
(J) Proveedor
Diferencia de medias (I-J)
Error típico
Sig.
Intervalo de confianza al 95%
Límite inferior
Límite superior
Médico
Enfermero
Farmacéutico
Enfermero
Farmacéutico
Médico
10,873a
4,167
−10,873a
−6,706
−4,167
6,706
3,619
3,684
3,619
3,976
3,684
3,976
0,012
0,789
0,012
0,292
0,789
0,292
1,93
−4,94
−19,81
−16,53
−13,27
−3,12
19,81
13,27
−1,93
3,12
4,94
16,53
Médico
Enfermero
Farmacéutico
Enfermero
Farmacéutico
Médico
10,873a
4,167
−10,873a
−6,706
−4,167
6,706
3,315
3,981
3,315
3,820
3,981
3,820
0,007
0,662
0,007
0,247
0,662
0,247
2,60
−5,87
−19,14
−16,42
−14,20
−3,01
19,14
14,20
−2,60
3,01
5,87
16,42
a Variable dependiente: diferencias de valoración entre los cuestionarios «Medidas ideales de apoyo a la adherencia antirretroviral»
(MI); y «Medidas reales de apoyo a la adherencia antirretroviral» (MR).
nacionales sobre el tratamiento de los pacientes VIH en
España y porque el tamaño muestral mínimo y el porcentaje de respuestas exigido para el diseño del estudio se
llegó a cumplir, aunque los cuestionarios no eran de obligado cumplimiento ni los encuestados recibían ningún tipo
de remuneración por su participación.
Tampoco se recogieron en el estudio, por ser totalmente
inviable y fuera de los objetivos del mismo, los datos clínicos
de los pacientes que actualmente se encuentran en seguimiento, lo que permitiría correlacionar los datos observados
y los resultados clínicos que actualmente se observan en la
población tratada en nuestro entorno.
Por último, indicar que no se incorporaron al estudio ni
psicólogos, ni pediatras, ni trabajadores sociales, por no
encontrarse integrados de manera homogénea y rutinaria en
las unidades de enfermedades infecciosas/medicina interna
en nuestra comunidad.
Los datos confirmados en este estudio podrían servir de
herramienta para la toma de decisiones institucionales y,
además, podrían contemplarse, en futuras investigaciones,
los beneficios económicos que para el Sistema Nacional de
Salud tendría la realización rutinaria de todas y cada una de
las medidas de apoyo a la adherencia.
En conclusión, se encontraron diferencias en la perspectiva que los distintos profesionales de la salud tienen sobre
las medidas de apoyo a la adherencia, siendo la falta de
tiempo y formación las principales causas que justifican esta
desigualdad.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Queremos agradecer la colaboración de todos los profesionales de la salud que respondieron a los cuestionarios, sin
cuya ayuda no hubiera podido llevarse a cabo este estudio.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/09/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Perspectiva multidisplicinaria del apoyo a la adherencia antirretroviral en Andalucía. Estudio Andhalusida
También a las Dras. Maite Martín y Aitziber Illaro por los
comentarios remitidos para la elaboración del manuscrito.
9.
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