CASO CLINICO POLITRAUMATIZADO Seminario 24 Julio 2013 En Trauma de Tórax y TEC el paciente se juega la vida, la calidad de la primera evaluación define la rama del algoritmo de manejo y por tanto las consecuencias. Trauma de Tórax frecuentemente da lesiones tardías, contusión miocárdica o pulmonar, ruptura diafragma o de aorta. Por tanto en UCI se deben buscar las lesiones tardías. Saber manejar interpretar y utilizar al máximo las técnicas invasivas. Ej Swan Ganz sin gradiente de presión: taponamiento cardiaco. Importante manejo de fisiopatología. Ventilación mecánica en decúbito prono: falla respiratoria severa PaFi < 100, compromiso de la compliance. Si hay compromiso de 1 pulmón con disminución de su compliance, al colocar en ventilación mecánica supino la PEEP va mas al pulmón sano, produciendo hiperdistensión lo que aumenta PaCO2 por aumento de relación VD/VT. Como se comprimen alveolos, microvasculatura y parte de la circulación va al lado enfermo, pero los alveolos están ocupados y aumenta shunt y disminuye PaO2, entonces al colocarlo en decúbito lateral hacia el lado sano por gravedad la columna de sangre va hacia ese lado y disminuye el shunt hacia el lado enfermo y disminuye VD/VT en lado sano: por tanto mejora la ventilación general. Este efecto beneficioso demora aprox 4 hr en distribuirse por tanto hay que rotar al paciente cada 4 hr. Si esto no resulta se coloca en ECMO, lo que importa es el contenido arterial de O2 y también importa el debito cardiaco, se va aumentado la PEEP para mejorar el GC con drogas vasoactivas. El PEEP ideal es el que logre mejor entrega de O2 (debito y contenido arterial O2) sin producir complicaciones. CASO CLÍNICO Hombre joven 25 años sufre colisión en vehículo en estado OH quedando atrapado por 30 min. Ex físico: agitado, aliento etílico, PA 90/50, pulso 120x´, SatO2 90%, herida scalp, equimosis toracoabdominal, lesión extensa EII con desforramiento. Tiempo estimado de arribo 4 min. Organizar equipo reanimación: cuantas personas: 2 Médicos, 1 Enfermera 2 Paramédicos Preparativos previos en reanimación: preparar team y equipos, calentar sueros, avisar laboratorio, banco sangre, imágenes, uci, etc Como llevar los registros: Hora PA FC Sato2 Glasgow Diuresis Capnografia Via aerea Liquidos Interconsultores Farmacos 0 10 min 20 min 30 min Ingresa inmovilizado collar y tabla, vía venos con suero fisiológico, O2 con reservorio por ventimask, Sangramiento importante scalp y rodilla, desforramiento pierna con exposición ósea, agitado. ABCDE es mnemotecnia pero debe ser simultaneo. Preparar vía aérea definitiva, otra vía venosa, comprimir heridas, y registro. Paciente balbucea, taquipneico, agitado, respiración ruidosa. Se prepara vía aérea definitiva. Tubo, ambu, reservorio, aspiración, laringo. No se puede intubar: vía aérea difícil: Medico experimentado encuentra dificultad para usar ambu, en intubar o ambas. Anesthesiology v98, n5, mayo 2003. Laringoscopia dificultosa: dificultad cuerdas vocales. Clasificación Cormack-Lehane: 1. 2. 3. 4. Se visualiza glotis, cuerdas vocales, comisura anterior y posterior Se visualiza glotis y epiglotis parcialmente Se visualiza sólo epiglotis No se observa glotis ni epiglotis Por sangrado de pierna: se coloca torniquete Monitor: bradicardia. Causa más frecuente shock hipovolémico. Generalmente grandes vasos o vísceras macizas. Aportar: cristaloides, coloides y sangre. Al intubar revisar capnografía: presión insuflado cuff: mayor a 25 mmHg puede colapsar capilar e isquemia de vía aérea, por tanto presión ideal cerca de 20 mmHg. Medir ventilación: - Disminución MP derecho Timpánico Yugulares normales Desviación tráquea a izquierda Enfisema subcutáneo Neumotórax hipertensivo: bránula y tubo tórax. Aire y sangre 350 cc. Pa 70/40 Ambu 20 x min Pulso 130 x min filiforme SatO2 no se encuentra Capnógrafo PaCO2 28: hiperventilado en exceso, por tanto disminuir frecuencia de ventilación. Reanimación con hipotensión permisiva: paciente con trauma que se prevé que va a pabellón, normotensión con volumen va a sangrar más, por remoción de factores de coagulación. Sacar del shock y un litro mas. Está permitida si y solo si, el paciente no tiene TEC. Triada mortal en Politrumatizado: 1. Hipotensión 2. Hipotermia 3. Acidosis Al perder 30% volemia los mecanismos de compensación de entrega de oxigeno y consumo de oxigeno se altran y disminuye rápidamente la entrega de O2: shock hipovolémico. Relación de acidosis y entrega y oxigeno. A más acidosis menor entrega de O2. Lactato alto gran consumo y extracción de O2 y menor sobrevida. (Saturación O2 mide la longitud de onda de la molécula de hb) Puntos importantes en reanimación: La meta en la reanimación en Shock Hemorrágico es restaurar 3 parámetros: flujo sanguíneo, transporte de O2 y oxigenación tisular. Los parámetros están definidos por los puntos que se muestran a continuación: 1. 2. 3. 4. Índice cardiaco =3 L/min/m2 Entrega de O2 (DO2) > 500 ml/min/m2 Consumo de O2 (VO2) > 100 ml/min/m2 Lactato arterial < 2 mmol/L o BE > 22 mmol/L Neumotórax persistente con tubo puesto que funciona: ruptura vía aérea alta, se certifica con fibrobroncoscopía. Para eso debe pasar por tubo endotraqueal el cual debe ser mínimo n° 8. Se debe colocar 2° tubo pleural conectado a trampa de agua. TEC: Curva presión volumen en hipertensión endocraneana. Compliance cerebral muy baja. Con poco volumen la presión aumenta rápidamente. SatO2 > 90%: Mortalidad 14% y secuelas 5%. SatO2 < 60%: Mortalidad 50% y secuelas 50%. Hiperventilación: reduce flujo sanguíneo cerebral (FSC) con PaCO2 menos 25 mmHg isquemia, por lo tanto, lo ideal es ventilar con PaCO2 cercana a 30 mmHg. Objetivo terapéutico: - PAM > 90 mmHg. NO HIPOTENSION PERMISIVA. PPC (presión de perfusión cerebral) 60 mmHg. Si es mayor a 70 la mortalidad es de 21 % y menor a 70 existe un 40% de mortalidad.