Empleado: Puede leer? (Circule uno): Sí NO

MEDLINE N-95 PARTICULATE
RESPIRATOR NON 24501
NIOSH APPROVAL #84A-0457
Empleado: Puede leer? (Circule uno): Sí NO
ES USTED ALÉRGICO A LA SACARINA? SÍ NO
Su empleador debe permitirle responder este cuestionario durante horas normales de trabajo, o en un
momento y lugar que sea conveniente para usted. Para mantener su confidencialidad, su empleador o
supervisor debe mirar ni revisar sus respuestas, y su empleador debe informarle cómo entregar o enviar
este cuestionario a la atención médica profesional que lo revisará.
Debe proporcionarse la siguiente información por cada empleado que ha sido seleccionado para utilizar
cualquier tipo de respirador (letra de molde).
Nombre de empleado:________________________________________ Date: ___________
Título del trabajo: ___________________________ número de teléfono: ________________
mejor tiempo para alcanzarse: _________AM/PM
Sexo: Masculin o femenina edad: (más cercano año) _________ altura: Pies______Pulgadas______
Peso: ______
1. Compruebe el tipo de respirador que se va a utilizar (puede verificar más de una categoría)
__X__ a. N.R. en respirador desechable P (máscara de filtro, no sólo el tipo de cartucho)
______ b. Otro tipo (por ejemplo, la mitad o completa pieza tipo, purificadores de aire alimentado,
suministra aire, autónomo
aparato de respiración)
2. ¿Ha tenido alguna de las siguientes condiciones? (Por favor circule la respuesta)
a. convulsiones (ataques): Sí NO
b. diabetes (enfermedad de azúcar): Sí NO
c. reacciones alérgicas de que interfieren con la respiración: Sí NO
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d. claustrofobia (miedo a lugares cerrados): Sí NO
e. problemas oler los olores: Sí NO
3. ¿Ha tenido alguno de los siguientes pulmonares o problemas pulmonares? (Por favor circule la
respuesta)
a. asbestosis: Sí NO
b. asma: Sí NO
c. bronquitis crónica : Sí NO
d. enfisema: Sí NO
e. neumonía: Sí NO
f. tuberculosis: Sí NO
g. silicosis: Sí NO
h. neumotórax (pulmón colapsado): Sí NO
i. cáncer de pulmón: Sí NO
j. roto costillas: Sí NO
k. lesiones de tórax o cirugías: Sí NO
l. Otros problemas pulmonares que usted dijo sobre: Sí NO
4. ¿Actualmente tiene cualquiera de los siguientes síntomas de pulmonar o enfermedad pulmonar? (Por
favor circule la respuesta)
a. falta de aliento: Sí NO
b. falta de aliento al caminar rápido en suelo plano, suave colina o pendiente: Sí NO
c. falta de aliento al caminar con otras personas a un ritmo normal: Sí NO
d. tiene que parar para respirar cuando se camina a su propio ritmo al nivel del suelo: Sí NO
e. falta de aliento al lavado o apósito usted mismo: Sí NO
f. falta de aliento que interfiere con su trabajo: Sí NO
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g. tos que produce flema (esputo grueso): Sí NO
h. tos que despierta en la madrugada: Sí NO
i. tos que produce principalmente cuando estés: Sí NO
j. expectoración con sangre en el último mes: Sí NO
k. sibilancias: Sí NO
l. sibilancias que interfiere con su trabajo: Sí NO
m. dolor en el pecho de cuando usted respira profundamente: Sí NO
n. cualquier otro síntoma que cree que puede estar relacionada con problemas pulmonares: Sí NO
5. ¿Ha tenido alguno de los siguientes cardiovasculares o problemas cardíacos? (Por favor circule la
respuesta)
a. ataque al corazón: Sí NO
b. carrera: Sí NO
c. angina: Sí NO
d. la insuficiencia cardíaca: Sí NO
e hinchazón en las piernas o los pies (no causadas por caminar): Sí NO
f. corazón arritmia (superando irregular del corazón): Sí NO
g. hipertensión arterial: Sí NO
h. cualquier otro problema de corazón que te ha dicho sobre: Sí NO
6. ¿Ha tenido alguno de los siguientes cardiovasculares o síntomas cardíacos? (Por favor circule la
respuesta)
a. frecuentes dolor o pecho: Sí NO
b. dolor o el pecho durante la actividad física: Sí NO
c. dolor o el pecho que interfiere con su trabajo: Sí NO
d. en los dos últimos años, ha notado tu corazón saltando o falta un beat: Sí NO
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e. acidez o indigestión que no está relacionado con comer: Sí NO
f. cualquier otro síntoma que cree que podría estar relacionada con problemas cardíacos o de
circulación: Sí NO
7. ¿Tiene actualmente toma medicamentos para cualquiera de los siguientes problemas? (Por favor
circule la respuesta)
a. problemas respiratorios o pulmón: Sí NO
b. problemas del corazón: Sí NO
c. la presión arterial: Sí NO
d. convulsiones (ataques): Sí NO
8. Si ha utilizado un respirador, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas? (Por favor circule la
respuesta)
a. irritación ocular: Sí NO N/A
b. alergias o erupciones de la piel: Sí NO N/A
c. ansiedad: Sí NO N/A
d. general debilidad o fatiga: Sí NO N/A
e. cualquier otro problema que interfiere con el uso de un respirador: Sí NO N/A
9. Le gustaría hablar con un médico profesional que revisará este questionnair: Si No