Modelo de Solicitud de Participación (AnexoI_EUA).

ANEXO I: MODELO DE SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN
Solicitud de Participación en la Convocatoria
“PROGRAMA DE DESARROLLO DE UNA EXPERIENCIA PILOTO SOBRE
CÁLCULO DE LA EFICIENCIA EN EL USO DEL AGUA EN EMPRESAS DE ALCALÁ
DE GUADAÍRA EN EL MARCO DEL PROYECTO ALCALÁ+i”
(III.2.APY.06.002 –III.2.AGE.06.001)
IMPORTANTE: PARA QUE EL EXPEDIENTE DE ESTA SOLICITUD PUEDA SER TRAMITADO,
ES IMPRESCINDIBLE CUMPLIMENTAR TODOS SUS APARTADOS Y ESTAR DEBIDAMENTE FIRMADA
POR EL REPRESENTANTE LEGAL
(A rellenar por DNV GL)
Recibida por (nombre Completo)
Firma y/o sello de entrada
Sevilla, a _____/____/ 2015
Fdo:
______________________________________
DATOS DEL SOLICITANTE
Razón Social (o nombre y apellidos )
Año de inicio de actividad:
NIF/CIF
Forma Jurídica (especificar)
Epígrafe de IAE (actividad principal)
Domicilio Social (calle/plaza)
Población
Otros epígrafes, en su caso
CP
Provincia
Teléfono/s
Fax
Página Web
Representante legal (apellidos y nombre)
NIF
Persona de contacto
Cargo
Teléfono/s
Correo Electrónico:
En el caso de que el Domicilio Social no se ubique en Alcalá de Guadaíra, ¿dispone de centro de
trabajo en Alcalá de Guadaíra?
SI
NO
1de 4
DATOS DEL SOLICITANTE
En caso afirmativo:
Domicilio del centro de trabajo (calle/plaza)
Teléfono
DOCUMENTACIÓN ADJUNTA A LA SOLICITUD (marcar con X según corresponda)
Anexo II. Declaración Jurada (cumplimentada y firmada)
Fotocopia DNI del solicitante (representante legal)
Fotocopia Tarjeta de Identificación Fiscal de la empresa
Copia de la Escritura de Constitución o modificación inscrita, en su caso, en el Registro Mercantil,
cuando este registro fuera exigible conforme a la legislación mercantil que le sea aplicable. Si no lo
fuere, escritura o documento de constitución, estatutos o acto fundacional, en el que consten las
normas por las que se regula su actividad, inscritos, en su caso, en el correspondiente Registro oficial.
En su caso, copia del poder bastante del firmante de la solicitud.
Dossier informativo, memoria de actividades o catálogo de productos (opcional)
INFORMACIÓN DESCRIPTIVA DE LA EMPRESA
DATOS DE ACTIVIDAD DE LA EMPRESA
Facturación del último ejercicio cerrado
(2013):
Sector de actividad (Especificar IAE si es posible):
Agroalimentario
Menos de 0,5 Millones de euros
Entre 0,5 y 1 Millones de euros
Entre 1 y 3 Millones de euros
Entre 3 y 5 Millones de euros
Más de 5 Millones de euros
Crecimiento de la facturación en los 3 últimos
años (periodo 2011-2013):
Decrecimiento
Menos del 10%
Entre el 10 y el 25%
Entre el 25 y el 50%
Más del 50%
IAE: ________________
Año de inicio de actividad de la empresa:
Año: _______________________
Exportación
Sí
No
Porcentaje que la exportación representa en su
volumen de facturación: ___________%
Número de personas ocupadas (en el
momento de presentar la solicitud):
De 1 a 20 personas
De 21 a 50 personas
De 51 a 100 personas
De 101 a 250 personas
Más de 250 personas
Indique si la mayor parte de los suministros y materias
primas o subcontrataciones que requiere para su
negocio los adquiere a otras empresas ubicadas en
Alcalá de Guadaíra:
Sí
No
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Indique si dispone de Sistemas de Gestión
Certificados en la actualidad de acuerdo a las
siguientes Normas:
Indique si dispone de métricas de consumo de agua y
energía:
Sólo Energía
ISO 9001. Calidad
Sólo Agua
ISO 14001 / EMAS. Medioambiente
Agua y Energía
OHSAS 18001. Seguridad y salud laboral
en el trabajo
Dispone de experiencia previa en el uso de
UNE 166001/2. I+D+i
herramientas de análisis de ciclo de vida (ACV):
Seguridad Alimentaria (BRC, IFS, …)
No
Estudios ACV basados en normas ISO 14040
Certificaciones/validaciones EPD o similares
Se dirige a mercados en los que se valoren
comportamientos respetuosos con el
medioambiente, bien evidenciando estos
compromisos por parte del corporativo de las
empresas o poniéndolos en valor a nivel de
producto
Utiliza atributos medioambientales en la
comercialización de los productos: huellas de carbono
/ hídrica / medioambiental, uso eficiente recursos
naturales, etc.:
Sí
No
Sí
No
¿Considera la INNOVACIÓN como ventaja ¿Ha realizado actividades de I+D+i: Desarrollo de
competitiva para la empresa?:
nuevos productos, procesos o servicios, o mejora
sustanciales de los existentes en los 3 últimos años?:
Sí
No
Sí
No
¿Dispone de espacios dedicados a la
generación de ideas innovadoras (ej. equipos
creativos, comité de innovación, etc.), o tiene ¿Dispone de una patente o modelo de utilidad* propia o
implantados
mecanismos donde todo en explotación en los últimos 5 años?:
miembro de la empresa pueda proponer
nuevas ideas o mejoras para la empresa?:
Sí
No
Sí
No
* Patente, modelo de utilidad, secreto industrial, software
registrado,…
¿Ha colaborado con otras Empresas, Centros ¿Ha recibido financiación pública para la I+D+i en los 3
Tecnológicos, Universidades, Centros de últimos años?:
Investigación, etc. para actividades de I+D+i
en los 3 últimos años?:
Sí
No
Sí
No
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MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EMPRESA
Memoria descriptiva de la empresa (máximo 500 caracteres), en la que se resumirá la actividad de la
empresa, líneas de negocio y todo aquello que la empresa considere de relevancia para el programa.
Adicionalmente la empresa puede presentar un dossier informativo, memoria de actividades o catálogo de
productos.
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que constan en la presente solicitud,
además, de conocer y entender las condiciones expuestas en las bases de la convocatoria para la
participación en el “PROGRAMA DE DESARROLLO DE UNA EXPERIENCIA PILOTO SOBRE
CÁLCULO DE LA EFICIENCIA EN EL USO DEL AGUA EN EMPRESAS DE ALCALÁ DE
GUADAÍRA EN EL MARCO DEL PROYECTO ALCALÁ+i”.
ME COMPROMETO a facilitar a DNV GL los documentos necesarios para acreditar la veracidad de
los datos que constan en la presente solicitud.
Nombre completo y firma del/la solicitante (representante legal):
D./Dña.
En ____________________________a _____ de ____________________de 20____
(Firma y sello)
Enviar a “alcalai.agua@dnvgl.com” indicando en el asunto el “nombre de la empresa”
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