Anexo I - Alcalá+i

ANEXO I: MODELO DE SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN
Solicitud de Participación en la Convocatoria
“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN Y FORTALECIMIENTO EMPRESARIAL EN EL
MARCO DEL PROYECTO ALCALÁ+i” (II.3.ICF.03.003)
IMPORTANTE: PARA QUE EL EXPEDIENTE DE ESTA SOLICITUD PUEDA SER TRAMITADO,
ES IMPRESCINDIBLE CUMPLIMENTAR TODOS SUS APARTADOS Y ESTAR DEBIDAMENTE FIRMADA
POR EL REPRESENTANTE LEGAL
(A rellenar por el gestor de IAT)
Recibida por (nombre Completo)
Firma y/o sello de entrada
Sevilla, a _____/____/ 2014
Fdo:
______________________________________
DATOS DEL SOLICITANTE
Razón Social (o nombre y apellidos )
Año de inicio de actividad:
NIF/CIF
Forma Jurídica (especificar)
Epígrafe de IAE (actividad principal)
Domicilio Social (calle/plaza)
Población
Otros epígrafes, en su caso
CP
Provincia
Teléfono/s
Fax
Página Web
Representante legal (apellidos y nombre)
NIF
Persona de contacto
Cargo
Teléfono/s
Correo Electrónico:
En el caso de que el Domicilio Social no se ubique en Alcalá de Guadaíra, ¿dispone de centro de
trabajo en Alcalá de Guadaíra?
SI
En caso afirmativo:
Domicilio del centro de trabajo (calle/plaza)
NO
Teléfono
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DOCUMENTACIÓN ADJUNTA A LA SOLICITUD (marcar con X según corresponda)
Anexo II. Declaración Jurada (cumplimentada y firmada).
Fotocopia DNI del solicitante (representante legal).
Fotocopia Tarjeta de Identificación Fiscal de la empresa.
Copia de la Escritura de Constitución o modificación inscrita, en su caso, en el Registro Mercantil, cuando
este registro fuera exigible conforme a la legislación mercantil que le sea aplicable. Si no lo fuere,
escritura o documento de constitución, estatutos o acto fundacional, en el que consten las normas por las
que se regula su actividad, inscritos, en su caso, en el correspondiente Registro oficial.
Copia del poder del representante legal.
Dossier informativo, memoria de actividades o catálogo de productos (opcional).
MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EMPRESA
DATOS DE ACTIVIDAD DE LA EMPRESA
Facturación del último ejercicio cerrado
(2013):
Menos de 3 Millones de euros
Entre 3 y 5 Millones de euros
Entre 5 y 10 Millones de euros
Entre 10 y 50 Millones de euros
Más de 50 Millones de euros
Crecimiento de la facturación en los 3 últimos
años (periodo 2011-2013):
Sector de actividad (Especificar CNAE si es posible):
Agroalimentario
Logística
Metalmecánico
Mueble
Papel y Plástico
Servicios Tecnológicos
Turismo
Sostenibilidad
Otro_______________________________
Decrecimiento
Menos del 10%
Entre el 10 y el 25%
Entre el 25 y el 50%
Más del 50%
Antigüedad de la empresa:
Menos de 5 años
Entre 5 y 10 años
Entre 10 y 25 años
Más de 25 años
Indique si dispone de Sistemas de Gestión
Certificados en la actualidad de acuerdo a las
siguientes Normas:
ISO 9001. Sistemas de gestión de la
calidad
ISO 14001. Sistemas de gestión ambiental
OHSAS 18001. Sistemas de gestión de la
Número de personas ocupadas (en el momento de
presentar la solicitud):
De 1 a 20 personas
De 21 a 50 personas
De 51 a 100 personas
De 101 a 250 personas
Más de 250 personas
Indique si la mayor parte de los suministros y materias
primas que requiere para su negocio los adquiere a
otras empresas ubicadas en Alcalá de Guadaíra: SI
NO
Indique si la mayor parte de las subcontrataciones de
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seguridad y salud laboral en el trabajo
UNE 166002. Sistemas de gestión de la
I+D+i
actividades propias de su negocio las contrata a otras
empresas ubicadas en Alcalá de Guadaíra: SI
NO
Porcentaje que ha supuesto el negocio
internacional del último ejercicio cerrado
(2013):
Crecimiento de la cifra de negocio internacional en los
3 últimos años (periodo 2011-2013):
No aplica
Decrecimiento
Menos del 10%
Entre el 10 y el 25%
Entre el 25 y el 50%
Más del 50%
0%
Menos del 10%
Entre el 10 y el 25%
Entre el 25 y el 50%
Más del 50%
ventaja ¿Ha realizado actividades de I+D+i: Desarrollo de
NO nuevos productos, procesos o servicios, o mejora
sustanciales de los existentes en los 3 últimos años?:
SI
NO
¿Dispone de espacios dedicados a la generación
de ideas innovadoras (ej. equipo creativos, comité
de innovación, etc.), o tiene implantados ¿Dispone de una patente* propia o en explotación en
NO
mecanismos donde todo miembro de la empresa los últimos 5 años?: SI
pueda proponer nuevas ideas o mejoras para la
empresa?: SI
NO
¿Considera la INNOVACIÓN
competitiva para la empresa?:
como
SI
¿La comunicación en su empresa es transparente
y fluida entre todos los niveles jerárquicos de la
empresa?: SI
NO
* Patente, modelo de utilidad, secreto industrial, software
registrado,…
¿Ha colaborado con otras Empresas, Centros ¿Ha recibido financiación pública para la I+D+i en los 3
Tecnológicos, Universidades, Centros de últimos años?: SI
NO
Investigación, etc. para actividades de I+D+i
en los 3 últimos años?: SI
NO
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MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EMPRESA
Memoria descriptiva de la empresa (máximo 5.000 caracteres), en la que se resumirá la actividad de la
empresa, líneas de negocio y todo aquello que la empresa considere de relevancia para el programa.
Adicionalmente la empresa puede presentar un dossier informativo, memoria de actividades o catálogo de
productos.
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que constan en la presente solicitud,
además, de conocer y entender las condiciones expuestas en las bases de la convocatoria para la
participación en el “PROGRAMA DE CAPACITACIÓN Y FORTALECIMIENTO EMPRESARIAL EN
EL MARCO DEL PROYECTO ALCALÁ+i”.
ME COMPROMETO a facilitar a IAT los documentos necesarios para acreditar la veracidad de los
datos que constan en la presente solicitud.
Nombre completo y firma del/la solicitante (representante legal):
D./Dña.
En ____________________________ a _____ de ____________________de 20____
(Firma y sello)
Enviar a
alcalai@iat.es
indicando en el asunto el “nombre de la empresa”
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