Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Índice 1. Introducción 2 2. Método y Fuentes de información 3 3. Distribución de la oferta de APS 3 4. Organización de la atención 7 5. Recursos humanos 11 5.a. Composición de la oferta profesional de los CAPS 11 5.b. Cantidad de horas declaradas por especialidad 19 6. Infraestructura de servicios en los centros 22 7. Recursos físicos 25 7.a. Capacidad de diagnóstico 25 7.b. Equipamiento 26 7.c. Insumos 29 8. Sistema de referencia y contrarreferencia 30 9. El Programa Remediar en los CAPS 34 10. Categorización de centros 37 11. Algunas conclusiones 40 1 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Caracterización de los centros de salud del país 1. Introducción El Programa Remediar realizó un catastro de los centros de atención primaria de la salud (CAPS) que reciben frecuentemente los botiquines del Programa, con el objetivo de disponer de información actualizada sobre la oferta de la red de APS y, de este modo, contribuir al desarrollo de la estrategia de APS. Los datos obtenidos permiten conocer el perfil asistencial de cada centro, la disponibilidad de recursos humanos, de equipamiento y de infraestructura. Con este diagnóstico, se pretende mejorar la toma de decisiones respecto de la capacidad resolutiva de los centros y del funcionamiento de la red de servicios de APS, por medio del análisis de variables estudiadas a nivel país así como en las diferentes jurisdicciones. Este documento se divide en distintos apartados que describen, de manera general, los resultados obtenidos respecto de la distribución de los CAPS (apartado III), de la organización de la atención (IV), de la composición de la oferta profesional (V), de la infraestructura de servicios en los centros (VI), de los recursos físicos con los que se cuenta (VII), de la existencia –o ausencia- de un sistema de referencia y contrarreferencia para la red de APS (VIII) y, finalmente, del impacto del Programa Remediar en la prestación de los servicios de APS (IX). En cada caso, se hace especial énfasis en las diferencias existentes entre las distintas jurisdicciones. Como se verá hacia el final de este informe (apartado X), para el estudio de la capacidad resolutiva de los centros se elaboró un perfil teórico con requisitos mínimos según tres categorías que comprenden la oferta profesional y la disponibilidad de recursos de diagnóstico, para ser comparados con los datos del catastro. La clasificación de CAPS obtenida permitiría decidir en materia de asignación de recursos y desarrollar la red de servicios de APS. El análisis que sigue contiene información nunca antes relevada de manera tan completa y permite repensar el campo de acción del Programa así como los temas que podrían estar incluidos en la ampliación del mismo. De esta manera, la red de APS podrá dar cada vez mejor respuesta a la demanda por sus servicios. 2 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2. 2007 Método y Fuentes de información Este relevamiento tiene las características de un Censo de establecimientos (cuestionario estructurado) y fue elaborado por consultores del Programa Remediar e implementado bajo su supervisión por el Instituto Gino Germani (Universidad de Buenos Aires). La entrevista fue realizada a los responsables de los CAPS y duró aproximadamente 45 minutos. El estudio comenzó a realizarse en octubre de 2004 y finalizó en marzo de 2005, relevándose un total de 5101 casos, es decir, el 97% de los CAPS del país al momento de realizar el estudio. Algunas de las informaciones que se utilizaron en este documento vienen de la base de datos del Programa Remediar obtenida a través de los formularios completados sistemáticamente por los profesionales de los centros de salud. Además, se utilizaron datos de otras fuentes como por ejemplo los datos de pobreza del INDEC. En cada caso, esto se encuentra señalado como fuente, en la parte inferior de las tablas y gráficos. 3. Distribución de la oferta de APS Un buen funcionamiento de la red de APS requiere que la oferta se adecue a la demanda por sus servicios. En Argentina la oferta de APS cubierta por el Programa Remediar está conformada por un total de 6 433 Centros de Atención Primaria de la Salud distribuidos por todo el país, de los cuales el 46% se concentran en Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe. Como lo revelan algunas de las informaciones obtenidas, la oferta no siempre se adecua a la demanda y a las necesidades de la población. Más adelante, se analiza la distribución de la oferta de la red de APS en relación a algunas características de la población (respecto de cobertura en salud y nivel de pobreza) potencialmente demandante de los servicios de los CAPS. Por su parte, el proceso de descentralización de los servicios de salud alcanzó distinto grado en las diferentes jurisdicciones, haciendo que en algunas provincias los centros de atención primaria dependan principalmente del gobierno provincial, en otras del municipal y en otras de una administración mixta. Así, la mayor autonomía obtenida por los centros gracias a este proceso se vio contrarestada por un problema de articulación entre los distintos niveles jurisdiccionales que vuelve ineficiente la asignación de recursos y entorpece la capacidad de respuesta de la red de APS. De este modo, tal como se observa en la Tabla Nº 3.1, el 54% de los CAPS tiene dependencia provincial, el 44% municipal (principalmente en las provincias de Buenos Aires, Córdoba y Corrientes) y el restante 2% 3 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar corresponde a otro confesionales, etc.). tipo de 2007 dependencias (asociaciones vecinales, Tabla Nº 3.1 Provincia BUENOS AIRES CORDOBA CORRIENTES ENTRE RIOS MENDOZA CATAMARCA MISIONES SANTA FE SANTA CRUZ CHUBUT TUCUMAN T. DEL FUEGO CHACO SGO DEL ESTERO SAN JUAN LA RIOJA NEUQUEN SALTA JUJUY CABA FORMOSA RIO NEGRO LA PAMPA SAN LUIS TOTAL NACIONAL Dependencia administrativa1 Efectores CAPS 1,490 544 203 280 287 90 192 561 31 92 278 12 130 287 94 67 89 202 145 50 78 124 67 66 5,459 Radiantes 11 3 6 23 31 17 2 6 9 26 114 155 56 78 6 10 14 75 642 Total 1,501 547 209 303 287 121 209 563 31 98 287 12 156 401 94 222 89 258 223 50 84 134 81 141 6,101 Provincial Municipal 1.3 1.2 25.3 74.4 77.2 79.1 78.7 78.0 80.8 84.3 87.6 90.9 91.9 91.3 92.0 93.7 96.5 96.7 97.3 100.0 100.0 99.2 100.0 100.0 53.8 96.8 91.5 72.2 25.3 22.8 20.9 20.6 20.3 19.2 15.7 10.2 9.1 8.1 7.5 5.7 3.2 2.4 2.3 2.1 Otros 1.9 7.3 2.5 0.3 0.6 1.8 2.2 1.2 2.3 3.2 1.2 0.9 0.7 0.8 44.3 1.9 NOTAS: 1 La distribución de la dependencia administrativa corresponde a CAPS. No incluye efectores radiantes por cuanto el cuestionario de Catastro se aplicó exclusivamente a CAPS. Fuente: Remediar y Catastro de CAPS. Dada la cantidad de centros existentes y la cantidad de población con cobertura de salud sólo estatal, resulta que en promedio cada CAPS tendría a su cargo la atención de aproximadamente 3 200 personas. El Gráfico Nº 3.1 presenta el valor desagregado por provincia; mientras que el Mapa Nº 3.1 hace lo propio con los departamentos o municipios, que son unidades jurisdiccionales al interior de cada provincia. No obstante, la dispersión entre provincias en la cantidad promedio de población a cargo de cada CAPS varía de 1 675 en Catamarca a 4 961 en Chaco. Un caso excepcional resulta el de la Ciudad de Bs. As., donde hay un centro de atención primaria cada 14 535 personas con cobertura estatal de salud solamente. La razón de ser de esta cifra tan alta viene del modelo hospitalocéntrico de la jurisdicción. 4 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 La dispersión entre departamentos o municipios (Gráfico Nº 3.2) muestra que los índices provinciales pueden ser relativizados ya que, como lo muestra el mapa, existen diferencias importantes al interior de cada provincia respecto de la cantidad de población con cobertura puramente estatal por CAPS. Gráfico Nº 3.1. Cantidad de habitantes con cobertura estatal de salud por CAPS, según província. CATAMARCA 1,675 LA RIOJA 1,767 CHUBUT 1,776 SGO DEL ESTERO 1,784 SANTA CRUZ 1,857 ENTRE RIOS 2,013 LA PAMPA 2,031 RIO NEGRO 2,227 SANTA FE 2,245 JUJUY 2,286 TUCUMAN 2,322 T. DEL FUEGO 2,533 CORDOBA 2,580 NEUQUEN 2,597 MENDOZA 2,784 CORRIENTES 2,848 SAN LUIS 2,877 MISIONES 2,908 TOTAL NACIONAL 3,192 SALTA 3,228 SAN JUAN 3,494 FORMOSA 4,105 BUENOS AIRES 4,528 CHACO 4,961 CABA 14,535 0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000 16,000 Fuente: Catastro de CAPS. PROAPS – Remediar 5 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico Nº 3.2. Cantidad de habitantes com cobertura estatal de salud por CAPS, según departamento. Fuente: Catastro de CAPS. PROAPS – Remediar Para analizar la adecuación entre la oferta y la demanda en la red de APS, resulta representativo relacionar la población con cobertura sólo estatal por CAPS y el nivel de pobreza de la población1. Se presentan cuatro grupos, que pueden observarse en el Gráfico Nº 3.3. Por un lado, aquellas provincias, 1 El índice de necesidades básicas insatisfechas (NBI) se utiliza como indicador de pobreza en lugar de utilizar línea de pobreza por ingreso (LP) dado su carácter más estructural. En efecto, por las dimensiones que toma en cuenta situaciones de vulnerabilidad social menos contingentes y más fuertemente ligadas a condiciones de salud que la pobreza medida por ingresos. Asimismo, se dispone de información exhaustiva para la totalidad de los departamentos del país. Como es conocido, el dato de pobreza por ingresos obtenido a través de la Encuesta Permanente de Hogares (EPH) corresponde a un conjunto de aglomerados urbanos y no al total provincial. En cambio, el NBI se obtiene a partir del Censo de Población y Viviendas, razón por la cuál es posible obtener datos para el conjunto de la provincia y cualesquiera de sus jurisdicciones sin necesidad de realizar proyecciones sesgadas ni asumir supuestos a partir de los datos de aglomerados urbanos producidos por la EPH. Finalmente, independientemente de que asume valores en principio inferiores a LP, se conoce que ambas variables están fuertemente correlacionadas (esto es: allí donde hay elevados índices de NBI, hay mayor proporción de población bajo la línea de pobreza; y viceversa). 6 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 como Chaco, Formosa y Salta, en donde cada efector tiene a cargo un gran número de personas y donde el porcentaje de la población con necesidades básicas insatisfechas es alto; en el otro extremo, aquellas provincias en donde existen más efectores por habitante con cobertura sólo estatal y el porcentaje de población NBI es bajo, como Tierra del Fuego, Chubut, Santa Cruz; un tercer grupo de provincias, conformado por Buenos Aires y San Juan, en donde los efectores tienen un gran número de personas a su cargo y que el índice de población con NBI es bajo; y un último grupo donde, al revés del anterior, el promedio de población con cobertura de salud sólo estatal por CAPS es bajo y el porcentaje de población con NBI es alto, que son los casos de Santiago del Estero, Catamarca y Misiones, por ejemplo. Gráfico Nº 3.3. Porcentaje de población con Necesidades Básicas Insatisfechas y Promedio de Población con cobertura de salud sólo estatal por CAPS. 6,000 CHACO 5,000 BUENOS AIRES FORMOSA 4,000 SAN JUAN Población promedio por CAPS SALTA 3,000 MISIONES CORRIENTES SAN LUIS MENDOZA T. DEL FUEGO NEUQUEN CORDOBA SANTA FE RIO NEGRO LA PAMPA 2,000 SANTA CRUZ CHUBUT TUCUMAN JUJUY ENTRE RIOS LA RIOJA CATAMARCA SGO DEL ESTERO 1,000 10 20 30 40 Porcentaje de la población con NBI Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar. CNPHV – INDEC (2001) 4. Organización de la atención La organización de la atención es un capítulo significativo en la prevención y la promoción de la salud, pilares fundamentales de la APS. Las respuestas 7 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 obtenidas a través del cuestionario pueden encontrarse sesgadas debido a que, en principio, todos los CAPS deberían disponer de un área programática2, realizar rondas sanitarias, guardar registros. Sin embargo, vale la pena mencionar algunos resultados obtenidos y entender que, independientemente del panorama bastante positivo que estos muestran, la organización de la atención debe seguir siendo estimulada para que la red de APS pueda dar mayor respuesta a las necesidades de la población. De este modo, como muestra el siguiente gráfico (Gráfico Nº 4.1), el 90% de los efectores del país tiene un área programática asignada. Gráfico Nº 4.1. Porcentaje de CAPS com Área Programática 90% 10% Tiene AP No Tiene AP Fuente: Catastro de CAPS. PROAPS – Remediar Sin embargo, como muestra el gráfico Nº 4.2, del total de CAPS que afirmaron tener un área programática asignada, un 30% no realiza actividades (censo, rondas, visitas domiciliarias, etc.) para actualizar registros de población, un 24% no conoce aproximadamente cuántas personas residen dentro del área programática y un 12% no tiene identificado en forma cartográfica el área programática. 2 es decir, un área geográficamente delimitada cuya población está bajo la responsabilidad de su establecimiento de salud. 8 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico Nº 4.2. Porcentaje de CAPS que... si Realiza actividades para actualizar lo s registro s de po blació n no 70 Co no ce cuantas perso nas reciden dentro de su A P 30 76 Tiene identificado carto gráficamente su A P 24 88 0 20 40 12 60 80 100 Fuente: Catastro de CAPS. PROAPS – Remediar Por otro lado, como se puede observar en el gráfico Nº 4.3, alrededor del 90% de los efectores dicen contar con un área programática asignada para el control de embarazadas, de niños sanos y de pacientes con patologías prevalentes y crónicas. Gráfico Nº 4.3. Porcentaje de CAPS con Área Programática asignada para el control de embarazadas, niños sanos y patologias crónicas. 100.0 80.0 60.0 85.4 87.2 92.3 12.7 7.6 AP para control de embarazadas AP para control de niños sanos 40.0 20.0 0.0 No Tiene 14.4 AP para control de patologías crónicas Tiene Fuente: Catastro de CAPS. PROAPS – Remediar Respecto del tipo de consultas, y como lo muestra el siguiente gráfico (Nº 4.4), el 42% de los efectores afirmó que la menor proporción de sus consultas son programadas, mientras que el 18% sostuvo realizar la mayor parte de sus 9 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 consultas de manera programada. Por otra parte, un 39% de los efectores manifestaron que la cantidad de consultas programadas es similar a la cantidad de consultas espontáneas. En la tabla Nº 4.1 se presentan los valores abiertos por provincia. Estas cifras muestran una clara necesidad de mejorar el nivel de programación de las consultas. Gráfico Nº 4.4. Proporción de consultas programadas que se realizan. La menor parte es programada 42 Similar a la de demanda espontánea 39 La mayor parte es programada 18 0 10 20 30 40 50 Fuente: Catastro de CAPS. PROAPS – Remediar Tabla Nº 4.1. Proporción de consultas programadas y no programadas. Por provincias. Provincia La mayor parte es programada 17.1 20.0 18.3 29.0 25.6 18.5 19.2 25.2 42.5 15.1 13.4 9.5 12.3 18.6 30.6 35.7 13.9 10.2 6.0 19.2 14.6 La proporción programada es similar a la de demanda espontánea 48.7 31.4 39.0 42.7 48.7 41.5 26.8 32.2 17.8 28.1 47.8 57.1 23.9 31.4 37.6 37.3 14.9 46.6 55.2 38.5 49.5 La menor parte se realiza de forma programada 33.8 45.7 41.5 28.2 24.4 40.0 52.5 41.3 39.7 56.2 38.8 33.3 60.1 42.9 31.8 27.0 71.1 43.2 38.8 42.3 35.9 31.3 18.2 40.0 39.9 56.7 72.7 39.6 41.3 BUENOS AIRES CABA CATAMARCA CHACO CHUBUT CORDOBA CORRIENTES ENTRE RIOS FORMOSA JUJUY LA PAMPA LA RIOJA MENDOZA MISIONES NEUQUEN RIO NEGRO SALTA SAN JUAN SAN LUIS SANTA CRUZ SANTA FE STGO. DEL ESTERO 12.0 T. DEL FUEGO 9.1 TUCUMAN 20.0 Total país 18.1 Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar. Ns/Nc 0.4 2.9 1.2 1.3 1.5 1.4 0.7 3.6 7.1 0.4 0.8 10 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 5. Recursos humanos El principal recurso para el funcionamiento de la atención primaria es el humano. Además de la gran importancia que asumen ciertas especialidades médicas, las profesiones no médicas tienen en la APS un lugar privilegiado. Así, las enfermeras, los administrativos y los agentes sanitarios, constituyen recursos fundamentales para la capacidad resolutiva del sector. El análisis de los recursos humanos realizado se vincula, por un lado, con la composición de la oferta profesional de APS y, por otro, con las horas declaradas por los trabajadores de los centros. Nuevamente, existe aquí un amplio grado de heterogeneidad entre las jurisdicciones. 5.a. Composición de la oferta profesional de los CAPS El total de recurso humano que trabaja en los centros alcanza, según el relevamiento, a 67.797 personas, de las cuales aproximadamente el 32 % son médicos, 6% odontólogos y el restante 62% corresponde al conjunto de las especialidades no médicas señaladas a continuación, en el gráfico Nº 5.1. Gráfico Nº 5.1. Composición de la oferta profesional en los CAPS 37.8 62.2 Médicos y Odontólogos No médicos Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar 11 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico Nº 5.2. Composición de la oferta profesional no médica en CAPS en relación al total del personal. 24.4 7.2 4.2 2.4 2.3 2.0 1.9 1.1 1.0 0.9 0.3 Ps icó lo go ,P s ic En fe 5.1 Di op re ed ct ag or Té og cn o, ic o F. As .. de is t e la n bo te ra So to c ia rio l /r ad Pa ió rte l.. ra . – O bs té tri ca Bi oq uí m ic o Ki n Té es ió cn lo ic o go N en ut ric Fa io rm ni ac st a ia (id ón eo Fa ) rm ac éu tic o 9.3 rm er Ad o m in ist Ag ra tiv en o te Sa ni ta rio 28 24 20 16 12 8 4 0 Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar Del lado de las profesiones no médicas (Gráfico Nº5.2), se encuentran las enfermeras que ocupan un lugar destacado como trabajadores del sector, alcanzando un 24.4 % del total de personal. Aún siendo la especialidad no médica más presente en los CAPS, el mejoramiento de la posibilidad resolutiva de la red de APS ha demostrado depender en gran medida de una más fuerte y capacitada presencia de este personal. Por otro lado, los agentes sanitarios y asistentes sociales constituyen más del 7% de la oferta profesional de los CAPS. Esta especialidad es, también, de enorme importancia en la APS puesto que son ellos quienes contribuyen más activamente con las actividades de promoción y prevención sanitarias. Estas profesiones alcanzan especial interés en las zonas donde la población se encuentra más dispersa. Por fin, tienen un lugar importante los administrativos, con algo más del 9% del recurso humano de los CAPS. Este grupo es fundamental puesto que el funcionamiento aceitado de los programas depende en gran parte de ellos, como así todo lo que tenga que ver con los registros de los pacientes. Los directores alcanzan, por su parte, al 5% del recurso humano de los CAPS. 12 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico Nº 5.3. Composición de la oferta profesional médica en CAPS en relación al total del personal. 9.6 6.0 5.1 0.7 at ra 0.4 o M éd ic o Ps i qu i o go 0.9 Ca rd ió lo o M éd ic o: O tra es pe cia l id ad bs te tra O – M éd ic M éd ic o Gi ne có lo go O do nt ól og o ico o Cl ín a M éd ic Pe di at r M éd ic o ta 1.6 Ge ne ra lis o M éd ic 6.3 M éd ic 7.3 Of ta lm ól og 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar Por el lado de las profesiones médicas (Gráfico Nº 5.3), del total del personal, los generalistas y los clínicos ocupan el primer lugar, llegando al 16% (9.6% y 6.3% respectivamente). Más atrás, los odontólogos representan al 6% y los pediatras un poco más del 7%. Los ginecólogos y obstetras constituyen aproximadamente el 5%, antes del resto de las especialidades que figuran con valores menores.3 Respecto de la proporción de recursos humanos, que muestra el Gráfico Nº 5.4, se observa que alrededor del 38% de los profesionales son médicos y el restante 62% son no médicos. Para cada una de las provincias se mantiene esta misma tendencia: una mayor proporción de personal no médico por sobre el personal médico. 3 Estos datos sirven para conocer de manera general cuál es la composición de la oferta profesional en el país, no obstante, todos estos porcentajes toman valor real cuando se conoce la cantidad de horas que los profesionales dedican al centro. 13 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico Nº 5.4. Proporción de RRHH según provincia. 100% 90% 80% 70% 62.2 54.4 56.0 56.2 65.4 57.9 58.8 62.9 63.2 63.4 72.8 60% 71.0 73.1 63.4 64.9 66.2 68.7 71.9 68.5 75.0 76.5 76.6 78.4 74.5 36.6 35.1 33.8 31.3 28.1 31.5 25.0 23.5 23.4 21.6 25.5 59.2 50% 40% 30% 20% 10% 37.8 45.6 44.0 43.8 34.6 42.1 41.2 37.1 36.8 36.6 27.2 29.0 26.9 40.8 BU To E t al N O p aí S s AI R E S C CA O B R A EN D T R OB E A SA RIO N T S LA A F R E M IO EN JA D SA OZ N A J S U C A N AN O R R LU I IE S N T C ES FO HA R CO M M OS C ISI A AT O AM NE AR S C ST A JU G O JU D EL SA Y ES LTA T TU ER C O U M C H AN U LA B PA UT N MP E R UQ A IO U SA NE EN N G T. TA RO D E CR L FU UZ EG O 0% Médicos + Odontólogos Otros Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar Como muestra el gráfico Nº 5.5, la composición de la oferta médica presenta grandes diferencias entre las provincias. Considerando los pediatras - especialidad que debería ser representativa en todas las jurisdicciones - se observa que las variaciones son amplias. Así, por un lado se encuentran la Ciudad de Buenos Aires, Buenos Aires y Tierra del Fuego que alcanzan al 33 %, 26 % y 20 % del total de médicos, respectivamente, y, por el otro, aquellas provincias que no alcanzan un 10% San Luis, Neuquén, Río Negro, La Rioja, tal como se observa en el Gráfico Nº 5.5. En el caso de los cardiólogos, las únicas jurisdicciones donde el porcentaje es relevante son Córdoba, Santa Fe y San Juan, que alcanzan entre el 3% y 4% del total. 14 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico Nº 5.5. Distribución de médicos por especialidad. 100% 2.4 3.5 3.5 1.5 4.0 6.5 10.0 8.1 8.0 18.3 16.3 19.6 21.2 24.7 15.8 12.0 21.7 14.6 20.1 24.3 18.9 14.9 15.3 11.2 16.1 7.5 16.7 6.6 14.0 13.6 11.5 13.3 12.7 9.4 6.3 11.9 17.4 5.2 16.6 7.1 32.8 15.6 19.2 25.9 14.8 18.6 17.2 15.5 9.3 90% 80% 70% 60% 50% 9.5 40% 30% 16.8 13.8 15.4 16.2 21.3 23.5 15.1 20.1 10% 25.2 27.4 15.2 12.7 18.8 23.7 5.2 6.3 14.9 24.0 6.6 17.7 11.0 16.4 3.7 14.3 21.8 11.3 14.2 12.5 5.8 25.1 29.3 2.2 8.1 1.1 7.3 14.8 18.2 16.2 11.2 5.5 14.0 15.9 7.6 7.4 4.9 8.3 1.5 7.8 9.4 19.2 14.1 5.8 12.0 12.1 5.1 7.0 24.2 24.4 27.0 17.6 12.6 11.3 13.1 18.9 2.9 23.2 19.4 15.1 13.7 10.4 1.5 6.9 17.9 16.3 6.9 10.2 20.5 22.0 57.9 57.6 54.2 49.0 20% 25.3 11.5 19.3 4.3 33.2 31.0 42.5 38.0 44.4 27.1 48.5 31.0 35.2 41.7 6.4 35.2 24.4 23.5 BU To EN tal O paí s S AI R ES C AB C O A R EN DO TR B E A R SA IOS N TA LA F E R M IOJ EN A D SA O Z A N JU A S C AN N O LU R RI I EN S TE S C H FO AC RM O M OS IS IO A C AT N AM ES AR C JU A ST JU G O Y S D EL AL ES TA T TU ER O C UM A C HU N B LA U T PA M N EU PA R QU IO EN SA NEG N TA RO T. DE CR U L FU Z EG O 0% Generalista / de Familia Clínico Pediatra Ginecólogo – Obstetra Odontólogo Otra especialidad Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar Los enfermeros alcanzan en la mayoría de las jurisdicciones las más elevadas proporciones dentro de las especialidades no médicas. Aquellas jurisdicciones que más presencia tienen llegando al 50% del total son Misiones, Chaco y La Pampa. En Santa Fe, Buenos Aires, La Rioja, Río Negro, Jujuy, Salta, Tucumán, Santiago del Estero rondan el promedio del país, que llega a 39%. Cabe señalar que la cantidad de enfermeros en relación a los médicos muestra que la mayor proporción se da en Catamarca, que llegan a casi tres enfermeros por médico, el indicador ronda dos en las provincias de Formosa, La Pampa, Río Negro. Por el otro extremo, se ubica Tierra del Fuego, Córdoba, Buenos Aires, San Juan y Mendoza, con valores cercanos al 0.8. Como muestra el siguiente gráfico (Nº 5.6), sólo el 36% de los CAPS cuentan con al menos un agente sanitario. La proporción de agentes sanitarios en CAPS varía considerablemente según provincias. Así, mientras que en Capital Federal sólo el 7.4% de los centros tienen al menos un agente sanitario, en La Rioja, Catamarca, Chubut y Río Negro más del 80% de los CAPS tienen agente sanitario, siendo el caso más visible Tierra del Fuego con agentes sanitarios que cubren la totalidad de los CAPS. Esta distribución se comprende al tener en cuenta que los agentes sanitarios tienen mayor representatividad en aquellas provincias donde se presenta una mayor dispersión de población. 15 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico Nº 5.6. Agentes Sanitarios en CAPS, por provincias. En Porcentaje. 7.4 BUENOS AIRES 8.6 CAPITAL FEDERAL 11.4 CORDOBA 21.2 ENTRE RIOS 29.4 SANTA FE 32.8 SAN LUIS 36.0 TOTAL NACIONAL 40.4 CORRIENTES 43.5 CHACO NEUQUEN 44.7 LA PAMPA 44.8 MISIONES 47.1 MENDOZA 47.5 50.7 FORMOSA 54.8 SGO DEL ESTERO 61.5 SANTA CRUZ 68.4 TUCUMAN JUJUY 75.3 SALTA 75.7 79.5 SAN JUAN LA RIOJA 81.0 CATAMARCA 81.3 CHUBUT 82.9 RIO NEGRO 83.3 100.0 T. DEL FUEGO 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar Un indicador que da dimensión de la disponibilidad de los recursos que tiene cada efector, es la cantidad de médicos por especialidad que trabajan en el mismo. Resulta interesante estudiar la disponibilidad de los recursos que tienen los efectores. Así, tal como se ve en la siguiente tabla (5.1), la especialidad más representativa son los generalistas: el 43% de los efectores cuenta con un médico y el 26% con dos o más. El 31% de los CAPS restante no tiene médico generalista. La presencia de un obstetra/ginecólogo por efector presenta 16 100 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 porcentajes bastante similares: 36% de los centros tiene uno y 12% dos o más. Más de la mitad de los efectores del país no tienen profesionales de esta especialidad. En el caso de los pediatras, 33% de los CAPS cuenta con uno, 22% con dos o más y 45% no tiene ninguno. El resto de las especialidades cardiólogo, oftalmólogo, psiquiatra, etc.- tiene representación muy baja y las diferencias son más agudas a nivel jurisdiccional. Tabla Nº 5.1. Disponibilidad de médicos por especialidad en los centros. En porcentaje. No tiene Generalista de Familia Clínico Cardiólogo Ginecólogo/Obstetra Oftalmólogo Psiquiatra Pediatra Otra especialidad Total médicos 30.7 53.6 89.6 51.2 92.2 95.9 44.6 89.4 1.0 1 43.2 28.6 9.1 36.4 7.0 3.6 33.4 7.3 24.2 Tiene 2á3 19.8 14.1 1.2 11.1 0.7 0.4 18.3 2.2 31.2 4 o más 6.3 3.7 0.1 1.3 0.1 0.1 3.7 1.1 43.7 Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar Como muestra la tabla Nº 5.2, las especialidades no médicas verifican los siguientes comportamientos: la presencia de un enfermero en los efectores alcanza el 40%, mientras que en el 30% de los CAPS hay entre dos y tres y en el 26% restante llega a haber 4 o más. En casi el 48% de los centros no hay atención odontológica, y las carencias son extremadamente importantes en el caso de los asistentes sociales, farmacéuticos y agentes sanitarios. Otra falta importante es la de los directores de CAPS: un 33% de los centros no tienen quien los dirija. 17 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Tabla Nº 5.2. Disponibilidad de no médicos por especialidad en los centros. En porcentaje. Tiene No tiene 33.3 4.8 46.7 51.1 73.8 64.3 79.7 89.3 Director Enfermero (profesional, auxiliar) Odontólogo Administrativo Asistente Social Agente Sanitario Partera Obstétrica Farmacéutico Técnico en Farmacia 1 66.0 39.6 35.9 24.3 22.8 17.3 16.8 7.4 2á3 0.5 29.9 15.6 16.4 3.0 10.9 2.7 2.8 4 o más 0.1 25.7 1.8 8.2 0.4 7.5 0.8 0.5 Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar Gráfico Nº 5.7. Distribución de RRHH en CAPS. En Porcentaje. Farmacéutico 3.4 M édico Psiquiatra 4.1 M édico Oftalmólogo 7.8 Técnico en Farmacia (idóneo) 7.9 M édico Cardiólogo M édico: Otra especialidad Tiene No Tiene 10.4 10.6 Kinesiólogo 11.1 Nutricionista Técnico de laboratorio/ 12.3 14.3 Bioquímico Partera – Obstétrica 16.3 20.3 Asistente Social Psicólogo, Psicopedagogo, 26.2 29.5 Agente Sanitario M édico Clínico 35.7 46.4 M édico Ginecólogo – Obstetra Administrativo 48.8 48.9 Odontólogo 53.3 M édico Pediatra Director 55.4 66.7 M édico Generalista / de Familia Enfermero (profesional, auxiliar) 69.3 95.2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar 18 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 5.b. Cantidad de horas declaradas por especialidad La presencia -o ausencia- de determinadas especialidades en los CAPS nos da un panorama interesante de algunas de las carencias que sufre el sector hoy. Sin embargo, para un análisis más preciso de los recursos humanos en la APS es fundamental estudiar las horas dedicadas al centro por sus trabajadores. De esta forma, se ha preguntado en el cuestionario cuántas horas cumplen cada uno de los trabajadores del CAPS. Algunos de los resultados obtenidos son los siguientes, expresados en el gráfico Nº 15: - los médicos generalistas, clínicos y pediatras alcanzan a trabajar más de 24 horas por semana en el 57%, 46% y 45% de los efectores, respectivamente; - los ginecólogos/obstetras cumplen más de 24 horas en casi el 32 % de los centros y entre 12 y 24 hs. en cerca del 27 %; - en todas las especialidades el horario de la mañana es el que concentra la mayor parte de la atención; casi el 54% de los días que trabaja el médico generalista lo realiza en el turno mañana y lo mismo sucede con los pediatras. Gráfico Nº 15 Dedicación horaria semanal por especialidad. 100% 21.4 23.4 23.9 80% 29.8 41.4 53.5 21.6 30.1 60% 31.6 28.9 26.8 40% 21.0 57.1 46.4 20% 44.5 41.3 31.8 25.5 0% Generalista / de Familia Clínico Pediatra +24hs Ginecólogo – Odontólogo Obstetra 12-24hs -12hs Cardiólogo Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar 19 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 La distribución de cantidad de horas en forma conjunta – generalista, clínicos, pediatras – por jurisdicción, se presenta en el Gráfico Nº 16. Las provincias que cuentan con más horas en estas especialidades son La Pampa, San Luis, Santa Cruz, Neuquén, Chaco y La Rioja con al menos 70% de sus recursos dedicando más de 24 horas al centro. Gráfico Nº 16 Dedicación horaria semanal de especialidades básicas (médicos generalista, clínicos y pediatras) por provincia. 100% 4.2 13.1 27.5 28.0 17.2 33.1 80% 6.0 3.2 8.5 3.3 16.6 13.5 26.3 17.4 25.4 4.6 13.2 27.3 36.6 24.9 9.2 27.5 23.3 24.9 53.2 3.9 5.0 12.3 7.1 39.8 24.7 41.8 30.3 22.8 60% 7.0 8.0 11.5 12.7 20.0 26.7 31.4 34.7 52.8 18.0 30.5 88.4 40% 14.6 78.4 64.0 20% 41.0 37.3 47.0 40.7 95.4 45.5 86.8 80.7 61.7 36.4 22.2 83.1 68.3 60.0 54.6 58.5 43.7 63.4 63.6 67.5 38.0 30.0 BU E O C C N O S A IR ES AB R A EN DO TR BA E SA R N IOS T LA A F R E M IO E J ND A SA O N ZA J SA UA N N C O L RR UI IE S N C TE S H FO AC R O M M OS C IS I A AT O AM NE AR S C ST JU A JU G O . D SA Y LT E L ES A TU TE C RO U M C H AN U LA B PA UT N MP EU A R QU IO SA N EN N EG T R T. A C O D R EL U FU Z EG O 0% +24hs 12-24hs -12hs Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar En el caso de las especialidades no médicas el panorama es diferente. Tal como se desprende del gráfico Nº 17, un 96% de los enfermeros está en el CAPS más de 24 horas, al igual que los administrativos y los agentes sanitarios. En general, el horario de atención se distribuye de forma homogénea entre la mañana y la tarde. 20 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico Nº 17. Dedicación horaria semanal de otros recursos humanos. 100% 2.9 1.0 1.2 7.1 4.3 11.5 80% 14.1 12.6 37.7 46.6 60% 96.0 25.5 91.7 84.3 40% 73.3 28.2 20% 36.9 25.3 0% Enfermero (profesional, auxiliar) Administrativo Agente Sanitario +24hs 12-24hs Director -12hs Psicólogo, Psicopedagogo, Fonoaudiólogo Partera – Obstétrica Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar Las variables de recursos humanos hasta aquí analizadas reflejan una la necesidad de: • Reforzar las especialidades de atención primaria (y -sobre todoincrementar sus horas médicas) como pediatras y ginecólogos obstetras, que permitan lograr una mejor atención a los grupos más vulnerables como los menores y mujeres en edad fértil. Según el Censo del 2001 el 59.3 % del total de la población de menores de dos años de edad no tienen cobertura de salud. Mientras que para las mujeres en edad fértil dicho indicador llega al 50 %. • Incentivar la incorporación de odontólogos, que son prácticamente inexistentes en muchas jurisdicciones. • Dividir mejor las tareas o incorporar personal auxiliar para que los médicos no deban pasar tiempo de consulta en cuestiones administrativas. • Reforzar la actividad de los agentes sanitarios en los lugares en que la población se encuentra más dispersa. • Integrar más y mejor los programas del gobierno a la Atención Primaria (materno-infantil, vacunación, captación de embarazada, crónicos (DBT, HTA), entrega de leche u otra alimentación, educación para la 21 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 salud, de control medioambiental, etc.) para que el llenado de formularios y otras cuestiones de organización no ocupen tiempo que debería estar destinado a la prevención, promoción o a la atención. 6. Infraestructura de servicios en los centros4 Una característica a tener en cuenta para la evaluación de la capacidad de respuesta de los centros es la infraestructura en servicios que poseen: agua potable, desagües cloacales, gas, energía eléctrica y existencia de baños. Como se verá, en Argentina, estas características verifican un alto grado de heterogeneidad jurisdiccional, vinculado al nivel de desarrollo de las distintas provincias. Un primer indicador que da dimensión del estado de desarrollo del sistema de APS es el acceso de los centros al servicio de desagües cloacales por red pública. En el caso de nuestro país, este servicio alcanza solamente al 33,5 % de los centros. El restante de los CAPS realiza los desagües cloacales por instalaciones propias. Por otro lado, el agua potable por red pública se encuentra presente en el 78 % de los efectores, mientras que los demás efectores acceden al agua potable por perforación o acumulación de agua de lluvia y/o transporte. Tal como lo muestra el Gráfico Nº 6.1, el servicio de energía eléctrica llega a casi todos los CAPS. 4 En el caso de los servicios se compararon con los datos relevados en el Censo del 2001 en relación a la presencia de servicios de infraestructura – desagüe a red (cloaca), agua de red, energía eléctrica, red de gas- en los hogares. Los datos confirman porcentajes similares por jurisdicción según la información que surge del catastro. 22 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico Nº 6.1. Infraestructura de servicios sobre el total de efectores ... agua potable por red pública ... agua potable por perforación/captación ... agua potable por acumulación 78.5 17.9 4.4 ... gas envasado ... gas por red pública 58.4 32.9 ... energía eléctrica por red pública ... energía eléctrica por otro medio 97.0 2.0 ... desagües cloacales por instalaciones propias ... desagües cloacales por red colectora pública 64.9 33.5 ... baños separados para el personal y para el público ... un solo baño 68.3 30.2 ... residuos patogénicos: retiro por 3º/disp.propia ... residuos comunes: retiro municipal regular 87.0 83.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar Como fue señalado, la dispersión por jurisdicciones respecto de la presencia de infraestructura de servicios es muy amplia. En el caso de desagües cloacales, por ejemplo, el 97% de los CAPS de Capital Federal se encuentra abastecido, mientras que en provincias como Misiones o San Juan apenas un 10% de los efectores cuenta con este servicio. El Gráfico Nº 6.2 muestra una de estas grandes diferencias jurisdiccionales: el servicio de desagües cloacales por red pública. 23 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico Nº 6.2. Servicio de desagües cloacales por red pública por jurisdicción To tal país B UENOS A IRES CA PITAL FEDERAL CORDOB A ENTRE RIOS SA NTA FE LA RIOJA M ENDOZA SA N JUA N SAN LUIS CORRIENTES CHACO FORM OSA M ISIONES CATAM A RCA JUJUY SALTA STGO DEL ESTERO TUCUM A N CHUB UT LA P AM P A NEUQUEN RIO NEGRO SA NTA CRUZ T DEL FUEGO 35 39 97 21 55 30 27 33 9 39 37 26 36 10 28 44 54 17 26 71 33 67 34 65 91 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar Respecto de la provisión de agua potable por red pública, los valores del catastro indican un estado general más avanzado: entre el 95% y 100% de los CAPS de Capital Federal, La Rioja, San Luis, Chubut, Tierra del Fuego, Neuquén, Catamarca, La Pampa y Santa Cruz se encuentran cubiertos por este servicio. Sin embargo, existen aún algunas provincias más postergadas como Santiago del Estero (sólo 50% de los CAPS tienen provisión de agua potable por red pública), Buenos Aires (69%), Formosa (71%), Misiones (71%). De este modo, se hace presente la urgente necesidad de realizar inversiones a fin de mejorar el acceso a servicios como el de agua potable y, sobre todo, de desagüe cloacal. En este sentido, es importante señalar que aunque la inversión necesaria implica un esfuerzo muy grande para algunas provincias, se trata de una acción que ha sido demasiado postergada y que precisa ser tenida en cuenta. El nivel de acceso a los servicios sanitarios se traslada a la población e implica riesgos sanitarios que conllevan ciertas enfermedades de origen bacterial (diarrea, cólera, tifoidea), viral (poliomielitis, hepatitis) y por parásitos (ambiasis, drancunculosis, bilarciaisis). El acceso a agua potable y saneamiento y mejores condiciones de higiene contribuyen a reducir los riesgos de estas enfermedades; por ello la necesidad de implementar de acción a fin de mejorar el acceso. 24 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 7. Recursos físicos 7.a. Capacidad de diagnóstico Para evaluar la capacidad de resolución que tienen los efectores se relevó la posibilidad de realizar las siguientes prácticas: PAP - Colposcopía, extracción de muestras, ECG, análisis clínicos de rutina, radiografía, análisis coprológico y ecografía. La capacidad de diagnóstico es indispensable y se encuentra estrechamente vinculada a la calidad resolutiva de la consulta, seguimiento de los casos, la adecuada prescripción y el sostenimiento de la atención. Gráfico Nº 7.1. Presencia de equipamiento y disponibilidad de efectuar prácticas Equipamiento y prácticas 100% 80% 56.4 69.2 60% 80.9 86.2 86.4 89.3 90.6 13.8 13.6 10.7 9.4 40% 20% 43.6 30.8 19.1 0% PAP Extracción Colposcopia de muestras Tiene ECG No tiene Análisis Radiografía Análisis clínicos de simple coprológico rutina Ecografía Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar Como muestra el Gráfico Nº 7.1, sólo el 14% de los efectores tiene capacidad de implementar análisis clínicos de rutina (esta posibilidad siendo prácticamente inexistente en la mayoría de las provincias) y en el 31% se extraen muestras. Llega al 44% los que poseen material para realizar PAP y Colposcopía y es bajo el porcentaje de centros que realiza radiografías simples (14 %), análisis coprológico (11%) y ecografías (9%). Un análisis interjurisdiccional evidencia, nuevamente, una alta heterogeneidad entre las provincias. Por ejemplo, la disponibilidad de instrumentos para realizar PAP y colposcopía, registra el mayor porcentaje en Capital Federal, en las provincias del sur (Neuquén, Chubut, Tierra del Fuego, Río Negro, Santa Cruz) y en La Pampa, tal como se observa en el Grafico Nº 25 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 7.2. En algunas provincias menos desarrolladas como Santiago del Estero, Salta y Corrientes, estas prácticas están casi ausentes en los efectores. Gráfico Nº 7.2. Realizar PAP y colposcopía 100% 14.3 80% 56.4 52.1 46.0 44.3 42.5 70.2 82.1 85.9 75.6 67.8 76.7 86.1 92.7 85.7 40% 51.8 88.2 83.3 67.2 59.5 47.9 46.0 54.0 55.7 34.6 50.7 75.2 60% 20% 43.6 54.0 18.2 27.0 32.8 40.5 48.2 11.8 16.7 57.5 81.8 73.0 65.4 49.3 29.8 24.8 14.1 24.4 32.2 23.3 13.9 7.3 BU To EN tal O pa í S AI s R ES C CA O B EN RD A TR O B E A SA RIO N S T LA A F R E M IO EN JA SA DO N ZA J SA U A C O N N R L RI UI EN S T C ES HA FO C RM O M O IS S A C AT I ON AM ES AR C ST JU A G O J U .D Y EL SA ES LTA T TU ER O C UM C AN HU LA BU P T N AM EU P R QU A IO E SA NE N N GR T. TA O D EL C R U FU Z EG O 0% 17.9 Tiene No tiene Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar 7.b. Equipamiento Una de las preguntas que se realizó en el relevamiento es la disponibilidad de equipamiento general en los efectores. Los elementos indispensables que deberían estar presente en todos los centros -como tensiómetro, balanza para adultos y lactantes y estetoscopio- están en alrededor del 97 % de los mismos, tal como figura en el Grafico Nº 7.3. Sin embargo, otros materiales también fundamentales para dar atención básica se encuentran ausentes en una proporción importante de los CAPS: 15% de los efectores no posee nebulizador, el 20% no tiene caja de suturas y el 23% tampoco oxígeno. 26 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico Nº 7.3. Disponibilidad de equipamiento. Tensiómetro Balanza para Lactantes Estetoscopio Balanza para Adultos Estadiómetro y/o cinta métrica Nebulizador Heladera de uso exclusivo para Caja de suturas Equipo para Esterilización Oxígeno Espéculos Otoscopio Caja examen ginecológico Sillón Odontológico Aspirador Aerocámaras sin válvulas (artesanales) Heladera de usos múltiples Aerocámaras con válvulas Laringoscopio Computadora sin acceso a Internet Electrocardiógrafo Computadora con acceso a Internet 96.8 96.8 96.6 95.5 92.9 85.3 84.5 79.9 78.4 77.0 76.6 61.9 60.5 56.5 49.3 46.4 42.2 37.8 31.5 27.1 20.3 7.4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar Tal como ocurre con la mayoría de los recursos en APS, el equipamiento verifica también una alta heterogeneidad entre las provincias. A modo de ejemplo, el siguiente gráfico (Nº 7.4) muestra la situación interjurisdiccional respecto del otoscopio, laringoscopio y la caja de examen ginecológico. 27 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico Nº 7.4. Disponibilidad de Otoscopio, Laringoscopio y Caja de examen ginecológico por jurisdicción T.DEL FUEGO SANTA CRUZ RIO NEGRO NEUQUEN LA PAMPA CHUBUT TUCUMAN STGO. DEL ESTERO SALTA Laringoscopio JUJUY CATAMARCA C. E. ginecológico MISIONES FORMOSA Otoscopio CHACO CORRIENTES SAN LUIS SAN JUAN MENDOZA LA RIOJA SANTA FE ENTRE RIOS CORDOBA CABA BUENOS AIRES 0 20 40 60 80 100 Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar. En relación a la disponibilidad de otoscopio existe una gran dispersión entre las distintas provincias. Este elemento está disponible en más del 90% de los CAPS de La Pampa, Chubut, Santa Cruz y Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en comparación a la baja disponibilidad en Formosa (28,8%), Tucumán y Santiago del Estero (29,1%). La brecha entre los que más disponen y los que menos disponen es de 3,4 veces. Una situación similar se encuentra en el caso de laringoscopio y la caja de examen ginecológico. En el primero la brecha es de 6,7 veces (solamente el 11,6% de los CAPS lo tienen en Santiago del Estero vs el 77,6% de los efectores en La Pampa) y en el segundo la brecha es de 4,4 veces (22,5% de Santiago del Estero vs. el 100% de Tierra del Fuego). Otro aspecto interesante en este análisis, es la relación que existe entre ciertas especialidades y el equipamiento necesario para su ejercicio. Fue llamativo encontrar que en varios casos los CAPS cuentan con ciertos equipamientos pero no con los profesionales encargados de utilizarlos, lo que 28 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 indica una evidente mala distribución de los recursos. Así, a modo de ejemplo, el Gráfico Nº 7.5 muestra algunas de estas diferencias. Sobre el total de 5.219 CAPS, 164 (3%) tiene sillón odontológico pero no odontólogo. Si bien el porcentaje no es demasiado significativo, indicaría la falta aún mayor de profesionales que de equipamiento en los centros de salud. La misma tendencia se repite al analizar el caso de las otras dos especialidades: la carencia es más fuerte al analizar la proporción de especialistas. Del total de CAPS sólo un 10% tiene cardiólogo y un 48% tiene Ginecólogo. En consecuencia un 10% de CAPS que tienen Electrocardiógrafo y un 11% que tienen Caja de examen ginecológico no cuentan con dichos especialistas. Gráfico Nº 1. Especialistas y equipamiento en CAPS. En porcentaje. 80 60 59.2 55.4 52.3 40 47.8 20 af o o El e ct ro ca r di ó gr lo g Ca rd ió gi ne co l et Ob st ex am en Ca ja de Gi ne c ól og o/ nt o do O ón Si ll óg ico ra o ló gi c lo go nt ó do O 19.8 10.1 0 Fuente: Catastro de CAPS. PROAPS – Remediar Por otro lado, el gráfico también señala la clara carencia en los CAPS de ciertas especialidades: en el caso de los odontólogos y ginecólogos, sólo aproximadamente la mitad de los centros cuentan con al menos un profesional en estas especialidades. Con respecto a los cardiólogos la falta de los mismos es más preocupante ya que sólo existen en el 10% de los CAPS. 7.c. Insumos La disponibilidad de insumos básicos para dar asistencia primaria fue evaluada en el cuestionario de adecuada, escasa y nula. En el Grafico Nº 7.6 se muestra qué porcentaje de CAPS encontró adecuada la disponibilidad de ciertos insumos. Alrededor del 83% de los centros dispone de gasa, jeringa y alcohol en forma adecuada. Otros insumos -como los termómetros, guantes, solución fisiológica- fueron considerados escasos o nulos por más del 20% los CAPS. 29 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico Nº 7.6. Disponibilidad de insumos Disponibilidad adecuada 85.2 81.9 81.9 81.0 80.4 80.4 79.6 78.6 78.4 73.9 72.0 72.0 68.8 65.0 62.4 61.7 58.5 Algodón Alcohol Jeringas Gasas Solución yodada o Agua oxigenada Termómetros Guantes descartables Tela adhesiva Solución Fisiológica Vendas Lavandina Jabón Bolsas de residuos Solución Dextrosada Papel Higiénico Otros desinfectantes Elementos de librería Macrogoteros, Abbotcaths o similares Sondas Nelaton – Sondas nasogástricas Sondas aspiración Solución Ringer 51.3 51.3 49.6 34.3 33.8 32.6 31.5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar Los indicadores mencionados vuelven a mostrar diferencias entre las provincias y la necesidad de que ciertas jurisdicciones refuercen la capacidad resolutiva de los centros, en cuestiones básicas como estas. 8. Sistema de referencia y contrarreferencia Uno de las herramientas fundamentales que da eficiencia a la utilización de los recursos en la APS es el sistema de referencia y contra referencia. En este sentido, cuanto mejor organizado y más estructurado se encuentre la red de APS, más se maximizarán los recursos (humanos y físicos) de los centros de salud, muchas veces escasos. Como indica el gráfico Nº 8.1, el porcentaje de CAPS que tienen asignados diferentes servicios de salud para derivaciones y/o interconsultas es elevado, teniendo el 98% de los centros especialistas asignados para interconsultas (cardiólogos, neurólogos, odontólogos, etc), el 93.5% servicios asignados para internación y el 94% servicios para estudios complementarios (tales como PAP y colposcopía, exámenes de laboratorio y diagnóstico por imágenes –ecografía y radiología). 30 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico Nº 8.1. Porcentaje de CAPS que tienen asignados servicios de salud para derivaciones y/o interconsultas. 100% 1.8 6.5 10.3 17.0 80% 26.6 60% 98.2 40% 93.5 89.7 83.0 73.4 20% 0% Interconsultas con especialistas Internación Diagnóstico por imágenes Tiene Exámenes de PAP/Colposcopia laboratorio No tiene Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar. Sin embargo, si bien casi la totalidad de los CAPS tienen asignados diferentes servicios de salud para derivaciones y/o interconsulta de casos que no pueden ser resueltos en el establecimiento, sólo un 23,5% de los mismos reciben habitualmente derivaciones y/o interconsultas de otros establecimientos. Este bajo porcentaje de interacción puede verse influido por las distancias que separan a los centros de salud entre sí. Como se puede observar en el Cuadro Nº 8.1, la mayor proporción de los CAPS (36%) tiene el establecimiento de salud más cercano a más de un kilómetro y hasta cinco. Por el contrario, sólo la menor parte de los centros tienen un establecimiento a menos o hasta un kilómetro de distancia. Cuadro Nº 8.1. CAPS según rangos de distancia al establecimiento de salud más cercano. En porcentaje. Establecimiento de salud más cercano… Rangos de distancia. con alguna especialidad con capacidad de realizar con otros sin las En kilómetros que no existe en el CAPS exámenes de laboratorio internación anteriores De 0 y hasta 1 9.0 7.3 5.7 18.4 Más de 1 y hasta 5 36.2 36.5 35.6 31.4 Más de 5 y hasta 15 16.2 16.9 18.4 19.9 Más de 15 y hasta 30 15.0 15.4 16.2 14.4 Más de 30 y hasta 50 9.5 9.9 10.1 6.9 Más de 51 14.1 14.0 13.9 9.0 Total 100 100 100 100 Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar. 31 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 El Cuadro Nº 8.2 indica el promedio de kilómetros entre un centro de salud y otro por provincia. El promedio nacional entre cada CAPS respecto al establecimiento salud más cercano es de 3.3 kilómetros siendo 3.3 kilómetros la distancia entre un establecimiento de salud a otro con alguna especialidad que no existe en el primero; 3.4 km la distancia a un establecimiento con capacidad de realizar exámenes de laboratorio y/o diagnostico por imágenes, e internación. Por último, 3 kilómetros de distancia a aquellos establecimientos sin las anteriores características. Como puede verse a continuación, Santiago del estero, La Pampa, Formosa y Catamarca, conforman las provincias en las que hay mayor dispersión entre los centros, encontrándose una distancia mínima promedio de poco más de cuatro kilómetros. Cuadro Nº 8.2. Promedio de kilómetros entre cada CAPS respecto al establecimiento de salud más cercano. Por provincias. Provincia SGO DEL ESTERO LA PAMPA FORMOSA CATAMARCA SAN LUIS CHACO CHUBUT CORDOBA SALTA SANTA CRUZ ENTRE RIOS LA RIOJA JUJUY MISIONES SANTA FE MENDOZA NEUQUEN CORRIENTES RIO NEGRO TUCUMAN SAN JUAN BUENOS AIRES TIERRA DEL FUEGO CAPITAL FEDERAL TOTAL NACIONAL Establecimiento de salud más cercano… con alguna especialidad con capacidad de realizar con que no existe en el CAPS exámenes de laboratorio internación 4.5 4.6 4.5 4.4 4.4 4.4 4.0 3.9 4.1 4.0 3.9 4.0 3.9 3.9 3.9 3.6 3.6 3.6 3.6 3.5 3.6 3.5 3.5 3.6 3.5 3.4 3.4 3.5 3.7 3.7 3.4 3.5 3.5 3.4 3.4 3.5 3.4 3.4 3.4 3.3 3.4 3.4 3.3 3.3 3.3 3.2 3.3 3.5 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.2 3.0 3.1 3.1 3.0 3.1 3.2 3.0 3.0 3.3 2.6 2.6 2.7 2.4 2.3 2.4 1.8 1.9 1.9 3.3 3.4 3.4 otros sin las anteriores 3.2 3.7 4.4 2.7 3.3 2.7 2.7 3.6 2.7 3.7 4.0 3.0 2.9 2.5 2.7 3.7 2.5 2.3 2.5 3.1 3.5 2.3 2.3 1.4 3.0 Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar. Por el contrario, Capital Federal es la provincia que presenta las menores distancias entre centro y centro (1.8 y 1.9 kilómetros) siendo a su vez, la provincia que tiene menor disponibilidad de ambulancias en CAPS: sólo el 6% (Gráfico Nº 8.2). 32 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Vinculado a esto y respecto de los móviles con que cuentan los CAPS (ambulancias o similar), el 76% de los centros manifestaron poseer acceso a algún tipo de vehículo para realizar traslados sanitarios. No obstante, como expresa el siguiente gráfico (gráfico Nº 8.2), sólo el 24% de los efectores cuenta con una ambulancia propia. Gráfico Nº 8.2. Disponibilidad de ambulancia para realizar traslados sanitarios. No tiene en el CA P S, pero está dispo nible co n frecuencia 9% No tiene en el CA P S, pero está dispo nible siempre 39% No tiene en el CA P S, pero está dispo nible rara vez 4% No tiene 24% Tiene en el CA P S 24% Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar. Si bien el porcentaje total de CAPS que no disponen de ambulancia es relativamente bajo, hay grandes variaciones al interior de las provincias. Como se observa en el gráfico Nº 8.3, mientras que todos los centros de La Pampa, Río Negro y San Luis disponen de ambulancia, en Capital federal y Entre Ríos la posesión de este tipo de móviles es muy baja. 33 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico Nº 8.3. Disponibilidad de ambulancia para realizar traslados sanitarios por jurisdicción. NEUQUEN SANTA CRUZ LA RIOJA JUJUY CHACO SALTA 82 84 CORDOBA CHUBUT 80 TIERRA DEL FUEGO 76 79 BUENOS AIRES 73 TUCUMAN 63 68 SAN JUAN 53 59 67 SANTA FE 80 60 96 89 94 99 100 100 100 92 98 91 No Tiene MISIONES Tiene SGO DEL ESTERO 100 87 40 28 20 SAN LUIS RIO NEGRO LA PAMPA CATAMARCA CORRIENTES MENDOZA FORMOSA ENTRE RIOS 6 CABA 0 Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar. 9. El Programa Remediar en los CAPS La mayor disponibilidad de medicamentos en el primer nivel de atención ha permitido que los centros se revaloricen y puedan hacer frente a las necesidades de la población que asiste a los mismos. De este modo, la cantidad de consultas y recetas se ha incrementado considerablemente desde que comenzó a implementarse el Remediar, lo que trajo aparejado una mayor utilización de los recursos de los centros y un aumento en la carga del trabajo administrativo relacionado a los requerimientos del Programa. En este sentido, los responsables manifestaron que las consultas generadas por demanda espontánea aumentaron un 80,9% y las consultas programadas un 71,4% como se observa en el Gráfico Nº 9.1. 34 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico Nº 9.1. Situación de la cantidad de consultas programadas y por demanda espontánea desde que se implementó el Programa Remediar. 100% 1.0 2.5 18.1 26.1 80% 60% 40% 80.9 71.4 20% 0% Por demanda espontánea Aumentó Programadas Se mantuvo igual Disminuyó Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar El incremento en el número de consultas se mostró homogéneo entre los distintos tipos de pacientes que concurren a los centros: tanto las mujeres como los distintos grupos etarios considerados han aumentado la cantidad de consultas en alrededor de las tres cuartas partes, como se presenta en el Gráfico Nº 9.2. Esto está asociado, seguramente, con la diversidad de medicamentos que forman parte del botiquín y que sirven para cubrir las patologías o problemas de salud tanto de mujeres como de niños y adultos. Asimismo, se comprueba que a pesar de ciertas fluctuaciones estacionales, la cantidad de medicamentos entregados a los centros tiene una tendencia al alza. Esto es el resultado del aumento de la cantidad de consultas realizadas en los CAPS y de considerar –a través del análisis de los formularios completados en los centros- las distintas tasas de utilización de los medicamentos. 35 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico N º 9.2. Situación del tipo de pacientes desde que se implementó el Programa Remediar. 100% 1.1 1.0 1.1 1.3 21.0 24.7 26.1 27.1 77.9 74.3 72.9 71.6 Mujeres De menos de 20 años 80% 60% 40% 20% 0% Aumentó Entre 20 y 60 años De más de 60 años Se mantuvo igual Disminuyó Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar Este importante incremento de las consultas y de la demanda de atención obligó a buena parte de los centros a extender los horarios de atención y a incrementar las horas médicas, para dar respuesta a los requerimientos de la población que asistía a los CAPS. En base a lo informado por los responsables, el 48% de los centros tuvieron que incrementar la franja de atención – tal se presenta en el Gráfico Nº 9.3 – y un 40,6% tuvo que aumentar la cantidad de horas médicas. Los mismos responsables señalan que han recibido refuerzos de sus dependencias administrativas tanto en el caso de los recursos humanos (17,4%), como también en la provisión de insumos (29%), producto de la implementación del Programa Remediar. Sin embargo, la existencia de varios programas destinados a los CAPS que requieren un importante trabajo administrativo constituye un problema para los centros, que tienen sus recursos humanos apenas pudiendo responder a las consultas. Se presenta, así, la necesidad de una mayor coordinación entre los programas y de una estrategia integral de APS y no sólo respuestas aisladas a los problemas de salud de la población. 36 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 Gráfico N º 9.3. ¿Hubo refuerzos en el CAPS desde que se implementó el Programa Remediar? 100% 80% 52.0 59.4 71.0 60% 82.6 89.8 40% 20% 48.0 40.6 29.0 17.4 10.2 0% Fue necesario incrementar la franja de atención Fue necesario incrementar las horas médico Refuerzos en insumos Si Refuerzos en RRHH Refuerzos en equipamiento No Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar 10. Categorización de centros La estrategia de APS está centrada, entre otras cosas, en la prevención y en la promoción de la salud. Como se vino analizando en los apartados anteriores las variables relevantes que determinan la capacidad de gestión de los efectores están vinculadas por un lado con la presencia de médicos y no médicos – considerando las especialidades y la dedicación horaria de los profesionales, como también con la disponibilidad de realizar prácticas y exámenes de rutina. Se construyó un índice5 que contempla ambas dimensiones estableciendo una categorización de los CAPS, en donde se observa que alrededor de la mitad de 5 Para la clasificación de centros en cada dimensión se consideraron tres categorías, desde lo más básico a lo más complejo: A, B y C. En el caso de los recursos humanos, para ser un centro A era necesario tener al menos un médico clínico / generalista con una dedicación de más de 12 horas semanales y un enfermero. Si faltaba cualquiera de los dos se lo consideraba un centro Z, pasible de ser auditado. Para ser un centro B, además de las anteriores, el centro debía tener pediatra, ginecólogo y asistente social o agente sanitario. Para ser C, además de lo anterior, debería tener odontólogo y otras especialidades. En servicios intermedios, para ser un centro A, el efector debe tener espacio de farmacia y enfermería, además de disponer de laboratorio, diagnóstico por imágenes y prácticas especializadas por derivación. Si carece de las dos primeras se lo clasifica como Z. Para ser B, además de farmacia y enfermería debe contar con exámenes de rutina, radiología simple propia y prácticas especializadas por derivación. Para ser 37 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 los centros bajo programa dispone de una estructura básica, tanto en recursos humanos – 51,7% - como en servicios intermedios – 47,6%, como se muestra en el Gráfico Nº 10.1. Gráfico N º 10.1. Categorización de centros según Recursos humanos y Servicios intermedios. 100% 26.1 37.5 80% 2.4 19.9 60% 5.7 9.2 40% 51.7 47.6 20% 0% RRHH A Servicios intermedios B C Z Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar En recursos humanos es más frecuente la presencia de centros con un mayor nivel de complejidad – 22,3% de los centros son B o C - que en servicios intermedios – 14,9%, puesto que hay una significativa presencia de otro tipo de especialidades médicas dentro de la oferta de profesionales de los centros. La considerable presencia de centros Z se explica principalmente por aquellos centros que se concentran en alguna especialidad o donde el único médico con dedicación mayor de 12 horas semanales no es ni clínico ni generalista. Esto estaría afectando considerablemente la capacidad de estos centros para llevar adelante la estrategia de prevención y promoción de la salud. En cuanto a los centros al interior del país, el gráfico Nº 10.2 presenta su categorización según los Recursos Humanos. Así, se observa que la jurisdicción con mayor presencia de centros B son Ciudad Autónoma de Buenos Aires C, además de los atributos disponibles para B se incorpora disponer de análisis coprológico, ecografía, ECG y PAP/Colposcopía propia. 38 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 (77,1%) y Tierra del Fuego (54,4%). También registran valores cercanos al 30% otras provincias como Buenos Aires, Tucumán y Formosa. Por su parte, los CAPS del sur tienen un menor nivel de complejidad, verificándose una alta presencia de centros A - Neuquén (88,2%), La Pampa (83,6%), Río Negro (74,6%), Chubut (70,5%). Existen cuatro provincias que cuentan con menos posibilidades de hacer frente a una estrategia de APS, si se considera la elevada proporción de centros categorizados como Z: Santiago del Estero (59,3%), Jujuy (51,4%), Corrientes (48,5%) y Entre Ríos (44,1%). Gráfico Nº 10.2. Categorización de centros según Provincias - Recursos Humanos. 100% 3.0 1.5 7.9 7.5 19.9 1.6 22.1 25.0 11.1 17.1 15.8 27.3 3.5 80% 44.1 2.8 60% 2.9 14.4 22.4 6.1 3.7 8.2 30.1 8.5 8.1 8.2 24.2 48.5 2.3 31.5 4.5 25.4 19.3 26.4 20.5 2.4 15.4 77.1 40% 88.1 15.2 79.4 81.7 1.4 6.8 21.6 83.6 4.0 70.5 67.7 65.1 58.3 20% 43.6 7.7 9.0 6.0 7.1 4.5 4.7 7.7 23.0 6.0 4.4 35.6 20.5 1.6 51.4 23.1 54.5 59.3 27.3 2.6 13.8 49.6 53.4 38.1 52.1 35.9 54.5 44.9 40.4 40.2 88.2 74.6 61.5 45.5 36.4 5.7 BU C EN O S AI R E C S O AB EN R D A TR O B E A SA RIO N S T LA A F E M RIO EN J A SA DO Z N JU A C SA AN O N R RI LU EN I S T C ES HA FO C R O M MO I S S C AT I ON A AM E S AR ST CA JU G O JU .D EL SA Y ES LT A TU T E R C U O C MA HU N LA BU P T N AM EU P R Q A IO U SA NE EN N G T. TA RO DE C L RU FU Z EG O 0% A B C Z Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar En relación a los servicios intermedios (Gráfico 10.3) se observa que hay una mayor cantidad de provincias que no llegan a cubrir los requerimientos básicos para ser un centro A, o sea, de baja complejidad. En efecto, el 37,5% de los centros del país se encuentra dentro de la categoría Z. La Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Tierra del Fuego tienen la mayor proporción de centros de baja complejidad en esta dimensión, 74,3% y 72,7%, respectivamente, lo cual se contrapone con lo visto más arriba, en donde éstas jurisdicciones tenían la mayor proporción de centros de mayor complejidad en cuanto a recursos humanos. En mejor situación respecto de la capacidad de diagnóstico se encuentran La Pampa, con 49,3% de sus centros en la categoría B o C y San Luis, con 38,8%. 39 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 La mayor polarización en esta dimensión respecto a centros de baja complejidad – Centros A - o que no cumplen con los requerimientos básicos – Centros Z, da la pauta de que la mayoría de los centros no cuentan con una capacidad de diagnóstico propia, dependiendo de la existencia de la derivación para cubrir esa demanda. Gráfico Nº 10.3. Categorización de centros según Provincias – Servicios intermedios 100% 3.0 19.3 25.7 28.0 10.6 40% 16.4 45.9 14.1 6.2 5.1 6.5 7.7 6.1 27.0 55.2 49.4 35.3 55.8 18.3 2.5 9.1 67.0 58.2 36.5 27.3 38.5 11.8 52.4 57.8 16.4 7.1 5.2 7.3 20% 41.5 32.1 25.4 21.8 12.0 74.3 49.8 11.0 41.5 36.6 57.6 8.0 3.3 3.2 5.4 9.7 8.3 20.0 34.0 5.6 5.7 52.1 3.5 5.8 22.4 31.8 33.3 30.4 80% 40.9 60% 4.5 16.9 19.2 55.6 53.4 12.9 19.2 11.5 5.6 3.2 3.8 1.5 6.9 72.7 55.3 51.3 34.1 30.8 6.2 17.0 4.8 23.9 43.2 40.2 46.9 33.8 42.3 46.3 38.9 38.5 BU C EN O S AI R ES C O AB EN RD A TR O B E A SA RIO N S T LA A F E M RIO EN J A SA DO Z N A JU C SA AN O N R RI LU EN I S T C ES HA FO C RM O M O I S S C AT I ON A AM E S AR ST CA JU G O JU .D EL SA Y ES LTA TU T E C RO U C MA HU N LA BU P T N AM EU P R Q A IO U SA NE EN N G T. TA RO DE C L RU FU Z EG O 0% A B C Z Fuente: Catastro de CAPS. Proaps – Remediar Algunas conclusiones Un objetivo central de la atención primaria es dar respuesta a las necesidades de salud de la población y lograr equidad en el acceso a sus servicios. La realización de este catastro es, en este sentido, una herramienta clave que nos devuelve un primer diagnóstico de la situación actual de los centros en donde se desarrollan las actividades de atención primaria. A partir de esta fotografía, los recursos pueden dirigirse directamente hacia las carencias del sistema. Los efectores tienen características muy heterogéneas y presentan diferentes niveles de capacidad de resolución. Esto referido a los recursos humanos, físicos, la disponibilidad de los servicios que posee. Se ha puesto énfasis en el análisis interprovincial pero cabe señalar que queda pendiente un estudio con 40 Caracterización de los centros de salud del país PROAPS - Remediar 2007 un mayor nivel de desagregación al interior de estas jurisdicciones. Por el momento, los resultados pueden ser interesantes ejes de acción para las autoridades provinciales. Así, a partir de los datos obtenidos del catastro, las acciones a seguir deberán estar orientadas –al menos- hacia: • Estructurar e influir más activamente sobre el área programática asignada de cada centro de salud. Como se ha dicho, se trata de una cuestión de organización que podría dar grandes resultados en términos de promoción y prevención. • Actividades que incentiven el incremento de las horas y especialidades médicas vinculadas con la atención primaria – pediatras, ginecólogos, obstetras, así como también la necesidad de especialidades no médicas como enfermeras, administrativos, agentes sanitarios. Existe, igualmente, la necesidad de incorporar más servicio de odontología. • Incrementar la inversión necesaria tanto a nivel de los servicios públicos de los centros - por ejemplo la construcción de baños, como del estado de conservación propio de las instalaciones a fin de dar mayor y mejor respuesta a la población beneficiaria. • Aumentar la posibilidad de efectuar prácticas y exámenes de rutina, directamente vinculados a la resolución de los problemas de salud de la población. • Implementar una red de referencia y contrarreferencia que mejore las potencialidades de cada nivel de atención. En la actualidad, si bien existe centro o servicios de referencia no se cuenta con una buena administración y organización (ni capacidad de traslado) que logren efectivizar esta modalidad. La Red deberá contar con una organización funcional de establecimientos de salud de diferentes niveles de complejidad, complementarios y coordinados entre sí. La implementación del Programa Remediar contribuye en forma efectiva a los objetivos de la APS mediante la entrega regular y continua de medicamentos a la población, atendiendo los problemas de salud del 80% de las patologías de atención primaria. La consecución del Remediar originó una mayor demanda de recursos humanos e insumos, e incrementando, de este modo, las actividades de los centros y agregándole valor a la estrategia de APS. La idea del Programa es continuar perfeccionándose para poder dar un soporte más fuerte y decisivo a la red de APS para que el primer nivel constituya la puerta de entrada al Sistema de Salud. 41