Sistematización de signos tempranos de daño neurológico para

VOLUMEN
NUMERO
5 •
SEPTIEMBRE-OCTUBRE
DE
27
1985
Salud mental
Sistematización de signos tempranos de daño
neurológico para estimulación especíñca'
ORA. HELDA MARIA BENAVIDEZ GONZALEZ2
ORA. SILVIA RENATE TESCH KNOCH3
Benavidez González HM, Tesch Knoch SR: Sistematización
de signos tempranos de daño neurológico para est;muJación especifica. Salud Pública Méx., 1985; 27: 375-383.
Resumen: El reconocer y registrar los signos precursores
de manifestaciones de probable daño neurológico y su
intervención, es el mecanismo para manejar en forma
oportuna y adecuada este tipo de alteraciones. Tanto
para el tratamiento, como para la investigación respectiva, el registro sistemático y el seguimiento de estos signos
n el controvertido campo de la investigaE
ción del desarrollo infantil de sus desviaciones, se iniciaron aproximadamente hace 35
y
años los intentos de identificación y sistematización de los signos o manifestaciones de probable daño neurológico. Se consideran como
tales a aquellos que pueden ser indicadores de
alteraciones neurológicas que preceden a ma1
Se presentó parcialmente en e190. Congreso Mexica-
no de Medicina de Rehabilitación.
2 Terapeuta Física con Especialización
en Neurodesarrollo.
3 Terapeuta Ocupacional
con Especialidad en Neurodesarrollo.
SEPTIEMBRE-OCTUBRE DE 1985
durante los 18 primeros meses, es el punto clave para
poder prevenir la estructuración de una probable secuela
neurológica cuyo origen sea perinatal. Este artículo es la
presentaci6n de una sistematización de dichos signos,
resultado de la experiencia clínica y del manejo de los
mismos.
nifestaciones definitivas de daño neurológico
central de origen perinatal. Estos signos se presentan antes de los dieciocho meses de edad.
El objetivo de las investigaciones realizadas
en este lapso ha sido primordialmente el conocer el valor diagnóstico y predictivo de estos
signos. Existen pocas publicaciones donde se
realice una sistematización que resulte práctica
para implementar intervenciones acorde a los
signos de alarma detectados.
El presente artículo tiene. por objeto dar a
conocer el trabajo de las autoras en este terreno. Debido a la naturaleza de su ocupación,
surgió la necesidad de sistematizar la información y los avances de los pacientes con sus
375
Benavidez González
intervenciones. Esta sistematización de signos
tempranos de probable daño neurológico para
estimulación específica, pretende llenar el vacío que existe en esta área, además de ser una
guía, que en nuestra experiencia ha resultado
muy provechosa.
ANTECEDENTES
"El abordaje del daño neurológico infantil,
represena un problema importante en el contexto de la invalidez y de la rehabilitación. Su
elevada incidencia la coloca entre las prioridades de salud pública.
Hasta la fecha, tanto el manejo a nivel individual como colectivo es insuficiente: "es experiencia común a las instituciones asistenciales
que la detección, el diagnóstico y la atención de
las lesiones neurológicas invalidan tes se realizan tardíamente, es decir, una vez que las fases
críticas para el desarrollo de las expresiones en
cuestión han pasado, una vez que se han establecido secuelas y patrones funcionales patológicos y cuando las capacidades plásticas y de
aprendizaje del sistema nervioso no son los
mejores"."
Es por eso que "la detección del daño neurológico en etapas tempranas se ha convertido
en una tarea preventiva y social, tanto del médico como de otros profesionales que se relacionan con el desarrollo infantil, cuya idea
central se basa en detectar lo más pronto posible los signos de agresión al sistema nervioso
central con el objeto de establecer un manejo
adecuado de problema y prevenir, en la medida
de lo posible, alteraciones de la capacidad del
individuo para adaptarse a su medio ambiente
y en términos generales, secuelas neurológicas".·· Estas secuelas van desde leves a severas,
siendo estas últimas las de más fácil detección,
por las manifestaciones tan claras que presentan. La dificultad radica en la detección del
daño cuyas manifestaciones son leves o mode-
• Subdirección de Rehabilitación DIF, Valoración de
neurodesarrollo del lactante (0-2 años). En trámite de
publicación.
•• Jurado García. Alteraciones perinatales ydeficiencia mental. En trámite de publicación.
376
HM, Tesch Knoch SR
radas, cuyos signos evolucionan, cambiando
su apariencia, su significado y su importancia.
A veces trascurren periodos asintomáticos que
guardan relación con un S.N.e. inmaduro en
un periodo de rápido desarrollo y crecirniento.t"
Consideramos como signos de posible daño
neurológico a las manifestaciones alteradas del
funcionamiento
del S.N.e., que pueden ser indicadores de daño neurológico y cuyo reconocimiento es la condición previa necesaria para
realizar la intervención adecuada.
Estos signos llamados también signos tempranos de alarma, han sido descritos yagrupados por diversos autores.v+" Estas sistematizaciones han obedecido a diferentes objetivos.
En 1947,(2) Collins señaló "En el caso de P.e.\. u
otras alteraciones de desarrollo moderadas o
leves, no hay anormalidades importantes detectables en el primer año de vida. Si los signos
sutiles pero observables durante este periodo,
fueran mejor conocidos tanto por los médicos
como por los padres, quizá los niños serían
llevados a tratamiento antes de un año y éste
sería más favorable en todos los aspectos".
En 1955 Perlstein, (3) es el primero en dar
una descripción detallada de los signos tempranos y escribió: "El diagnóstico temprano es
esencial ya que los mejores resultados se obtienen del tratamiento temprano".
Saint Anne Dargaises'v agrupa, en el recién
nacido, los diversos signos cuando aún no han
emergido los patrones alterados de movimiento y los denomina "Indicadores de Anormalidades Neurológicas Silenciosas". "En el neonato, algunas alteraciones importantes
son
muchas veces indetectables durante un cierto
tiempo. Sin embargo, a pesar de una apariencia clínica normal, la existencia de algunos
signos neurológicos menores pueden revelar
un síndrome silencioso, que es decisivo para la
calidad y desarrollo posterior del neonato't.v'
Touwenw' en su investigación sobre signos
de alarma en pretérminos correlaciona las alteraciones neurológicas establecidas, con los signos de alarma observados desde el nacimiento
y durante el primer año de vida de este grupo.
El autor propone la siguiente sistematización de dichos signos:
SALUD
PUBLICA
DE !\1EXICO
Sistematización
de signos tempranos de daño neurológico
Signos de alarma
Edad
1. Pobreza de movimientos y falta de iniciativa.
Aumenta
su
importancia
después del primer mes.
2. Postura
estereotipada,
reflejo tónico asimétrico estereotipado.
Cualquier edad
3. Patrones de movimiento asimétrico.
Cualquier
4. Hipotonía.
Cualquier edad
5. Cabeza cae a la tracción
al sentarse.
Cualquier edad
6. Tremor durante los movimientos espontáneos
cuando el niño no está
llorando.
edad
Cuarta o quinta semana.
Touwen concluye que una tercera parte de
los niños que presentaron alguno o varios de
estos signos, desarrollaron una alteración neurológica importante, por lo que debe ser sistematizada su observación y la categorización de
los mismos.
Los signos de alarma específicos de P.c.!. es
tal vez el tema más ampliamente estudiado por
el carácter altamente
invalidante
de sus
secuelas.
Vojta!" utiliza los reflejos posturales y reacciones motoras en cadena para la detección
temprana de P.c.!., ya que reflejan el desarrollo motriz del lactante. Divide este desarrollo
en cuatro fases, desde el nacimiento a la bipedestación.
Bobath-" hace una diferenciación entre los
patrones patológicos motores y los patrones
que implican únicamente retraso en el desarrollo. Basándose en los patrones anteriores,
Kong(") agrega que a pesar de que la lesión es
permanente, sus manifestaciones son modificables con un tratamiento adecuado antes de
que los patrones anormales de postura y movimiento, se hayan establecido. Esto implica, la
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DE 1985
mayoría de las veces, la ausencia de un diagnóstico definitivo, aun cuando el niño ya presenta varios signos que pueden implicar el daño subyacente.
Tanto Fiorentino.r'?' como Milani Comparetti,' 11) utilizan el registro de la calidad, presencia o ausencia de las' reacciones de desarrollo
como método de detección de daño neurológico. Este último autor agrega el examen "Motoscópico" del niño que implica valorar el tono
postural, el movimiento y postura activos del
niño, tomando en cuenta la gran variabilidad
que a este respecto encontrarnos en el desarrollo normal.
Las alteraciones del tono postural y los patrones de postura y movimiento anormales,
son para Feldkampt-" las condiciones primordiales para detectar en forma temprana la
r.c.r.
Gordon Williamson'!" sistematiza por trimestres los diferentes signos que permiten la
identificación temprana del desarrollo motor
anormal y nos da algunos principios básicos
para intervención de niños con P.c.!. Hace
hincapié en que, a menos que el daño sea muy
severo, las alteraciones que presenta ellactante, se refieren únicamente a manifestaciones de
reacciones, reflejos primitivos y retraso en el
desarrollo.
Otros autores se refieren a signos de diversas
alteraciones del desarrollo, como Illinwortht'v
quien señala los signos para detectar alteraciones como son: P.C.!., luxación congénita de
cadera, ceguera, sordera y deficiencia mental.
Bemuth.r!» señala que el diagnóstico temprano de las alteraciones del desarrollo no puede obtenerse con un solo tipo de valoración, ni
de una valoración múltiple realizada en una
sola ocasión. Esto es, el seguimiento y las valoraciones periódicas son necesarias, así como
un conjunto
de instrumentos
que deberá
incluir:
a) El diagnóstico de las conductas del desarrollo.
b) Valoración de signos de alarma generales.
e) Valoración neurológica.
Entre los signos de alarma que este autor
destaca, tenernos: Alteración de estados funcionales, problemas de succión-deglución, sialorrea excesiva y piel marmórea.
Taft,(I6) señala que las alteraciones motoras
377
Benavidez González
deben registrarse en forma tal, que permitan la
distinción clara entre una disfunción del
S.N.C. y un retraso. Propone algunos indicadores que permiten sospechar que el lactante
tiene una alteración en el desarrollo que incluye primordialmente el área motora y señala lo
importante de la sistematización de los hallazgos clínicos en la valoración de los lactantes.
Lo anterior es reforzado en la investigación de
Bierman al respecto.ü"
Es importante hacer mención a la investigación realizada por Nelson y Ellengerguv que
buscaron en 40,000 niños en forma prospectiva
los signos predictores de alteraciones neurológicas. Estos autores valoraron su muestra de
edad entre la 14a. y 20a. semana, a los 4 meses y
a los 7 años realizaron la correlación entre los
signos tempranos con la alteración posteriormente detectada. Los signos que tienen mayor
valor predictivo según ellos son:
1. Hallazgos fi-
sicos:
2. Retrasos del
desarrollo:
Tono anormal.
Perímetro cefálico anormal.
Movimientos anormales.
Poca ganancia de peso.
ANALISIS
Ninguno de los estudios anteriormente mencionados, ha planteado como objetivo primordial el de sistematizar y jerarquizar los signos
de alarma como base para una intervención
sistematizada y ordenada que limite o evite las
repercusiones que estos signos, de persistir,
ocasionan.
Sainit Anne D., hace una clasificación puramente clínica para poder realizar un seguimiento más estrecho, Touwen clínicamente correlaciona los signos detectados a edades tempranas
con lesiones neurológicas
ya
establecidas. El resto de los autores anunciaron los signos de alarma del daño neurológico
en etapas tempranas, pero sin hacer un ordenamiento práctico de ellos.
Esta carencia puede justificarse debido a la
dificultad que este procedimiento implica, además de que no ha sido, hasta años recientes en
que se ha demostrado que mientras más temprano se detecte y se intervenga una alteración
neurológica de origen perinatal, los resultados
378
HM, Tesch Knoch SR
serán más favorables: ya que sabemos que la
intervención adecuada puede cambiar el desarrollo esperado, tanto del niño normal como
del que presenta deficiencias fisicas o mentales.
La plasticidad cerebral puede ser guiada, facilitada u obstaculizada, según el manejo de la
estimulación que reciba el niño.
El presente trabajo pretende jerarquizar los
signos de alarma cuyas características sirvan
de base para una estimulación específica temprana. Denominando así, aquella que se realiza cuando se presentan los signos de probable
daño neurológico en el primer año de vida,
generalmente antes de establecer un diagnóstico definitivo y que tiene como objetivo la normalización de dichos signos para optimizar el
desarrollo del niño o en su defecto, disminuir
las manifestaciones del daño neurológico subyacente."
La sistematización que se presenta, pretende
como objetivo primario: Ser base para el programa de intervención específica, y como objetivos secundarios:
a) Permitir un registro y seguimiento adecuado de estos signos durante el tiempo de la
intervención.
b) Conocer si esta sistematización facilita
el reconocimiento temprano de daño neurológico.
e) Conocer cuáles de estos signos son los
más frecuentes en nuestra población.
Se trabajó durante dos años (abriI1982-abril
1984), con niños a quienes se incluyó en un
programa de intervención específica con terapia de neurodesarrollo.
Se realizaron diversos registros que se modificaron paulatinamente hasta llegar al modelo
final, que se considera adecuado para cumplir
el objetivo primordial.
Esta sistematización permite las combinaciones y el agrupamiento de los signos de alarma que en base a la experiencia son predecesores de daño neurológico.
La agrupación de los signos se hace en tres
rubros principales:
* Benavidez-Tesch, Programa de intervención temprana en lactantes con signos de alarma. Presentado en el
90. Congreso de Medicina Física y Rehabilitación en
l1axcala.
SALUD
PUBLICA
DE MEXICO
Sistematización
de signos tempranos de daño neurológico
1. Aquellos signos que no se observan en un
desarrollo normal (signos patológicos).
Il. Aquellos signos que se observan en un
desarrollo retrasado, pero no implican patología necesariamente (signos de retraso del desarrollo ).
IIl. Aquéllos que dada su naturaleza, no
son modificables por el tratamiento (somáticos) o cuya presencia puede modificar el programa en sí y los resultados del mismo, ejemplo: convulsiones (otros signos).
Cada rubro está a su vez subdividido en la
siguiente forma:
1. SIGNOS PATOLOGICOS
1. Alteraciones del tono postural
2. Patrones anormales de postura
3. Patrones anormales primitivos, yestereotipados de movimiento y conductas
4. Adquisición paradójicamente temprana de
conductas
5. Alteraciones en la presentación de los reflejos
6. No integración de reacciones primitivas.
7. Patrones alterados de estados funcionales
(EFUS)
8. Trastornos de la sensopercepción
11. SIGNOS DE RETRASO DEL DESARROLLO
1. Retraso en la aparición de las reacciones de
desarrollo.
2. Retraso en la aparición de conductas.
111. OTROS
1. Somáticos no modificables por el tratamiento.
A continuación
se desglosan cada uno de
estos puntos:
1. SIGNOS PATOLOGICOS
Alteraciones del tono postural:
Hipotono
Hipertono
Fluctuante
Rigideces lábiles
Estas alteraciones
pueden
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afectar
uno o
unos segmentos corporales en forma aislada, e
incluso coexistir diferente tono en diferentes
segmentos.
Patrones anormales de postura:
Incompatibilidad
en decúbito prono
Cabeza de hiperextensión
Cuello dentro del tórax
Cintura escapular rígida después del 20. mes
Retracción de hombros con codos flexionados.
Brazos continuamente en pronación
Codos nunca extendidos (excepto en moro),
después del 20. mes
Manos empuñadas después del 20. mes
Pulgar en add. y flexo continuamente después
del 20. mes
Cintura pélvica rígida
Ms. infs. en rotación ext. abd. flexo continuamente
Ms. infs. en rotación int, abd., con flexo plantar
Dedos de los pies continuamente
en flexión
Asimetría
a) De la cabeza (constantemente
a un lado)
b) Del tórax (un lado acortado continuamente)
e) De la postura permanente de los Ms. supenores
d) De la postura permanente de los Ms. inferiores
Patrones anormales primitivos y estereotipados
de movimientos y conductas:
Oculares
Desviación bilateral hacia arriba
Desviación bilateral hacia abajo
ciente
Mov. rotatorio lentos o laterales
Desviación lateral de los ojos.
Fijeza permanente de los globos
Nistagmus
Estrabismo importante
Temblores
Clonus
Convulsiones
Sobresaltos
Incoordinación
Alteración en el patrón de succión
Lengua siempre fuera
Sialorrea
Anormalidad en el llanto
en sol nalentos
oculares
deglución
379
Benavidez González
Espasmo extensor cuando hay apoyo en la nuca
Hiperextensión a la manipulación
Patrones de movimiento totales después del
60. mes
Se rueda en patrón total empujándose con la
cabeza
Estallidos de movimientos anormales periódicos (brazos como aspas de molino)
Prensión atípica
Falsa prensión
Falta de prensión
Marcha de puntas.
Asimetría en los movimientos de:
Cabeza siempre hacia un lado
Desviaciones de la boca al llorar, comer,
sonreír
Tronco
Brazos
Manos
Piernas
Pies
Tamaño de la pupila asimétrico
Gateo asimétrico
Adquisición paradójicamente demasiado temtemprana de conductas con alteración
en calidad y patrón de las mismas
De decúbito prono, alzar la cabeza a zona 3
antes del 3er. mes
Landau paradójicamente adelantado, 20. Ó
3er. mes
Rodarse en el segundo mes con patrón de extensión total
Pararse en el tercer mes con patrón de extensión total
Arrastre de "oruga" en decúbito supino, 30. ó
40. mes
Desplazamiento en decúbito supino hacia
atrás, sin control antigravitatorio en decúbito prono
Alteración en la presentación de los reflejos:
Hiporreflexia de reflejos osteotendinosos
Hiperreflexia de reflejos osteotendinosos
Moro negativo antes del mes
Moro bajo umbral antes del 40. mes
Reflejo de extensión opistótono
Falta de reflejo palmar antes del 40. mes
Falta de reflejo plantar antes del 80. mes
380
HM, Tesch Knoch SR
Presentación asimétrica de reflejos
Moro asimétrico der. izq
Reflejo de prensión palmar
Reflejo de prensión plantar
Reflejo tónico asimétrico
Reacción positiva de apoyo
Reflejo de Galant
No integración de reacciones primitivas: .
40. mes en adelante
Reflejo de moro
Reflejo tónico asimétrico
Reflejo tónico simétrico
Reflejo tónico laberíntico de flexión
Reflejo tónico laberíntico de extensión
Reflejo de búsqueda
Reflejo de mordida
Reflejo de succión
Reflejo de Galant después del 20. mes
Reacción positiva de apoyo después del 20. mes
Reflejo de prensión palmar
Reflejo de prensión plantar después del 80. mes
Alteraciones de los estados funcionales (EFUS)
Irritabilidad constante
Hiperexcitabilidad
Hiperquinesia
Hipoquinesia
Calidad de alerta pobre
Incapacidad de prestar atención
Patrones alterados de sueño
Patrones alterados de vigilia
Trastornos de la sensopercepción:
Reacción inadecuada
Reacción inadecuada
Reacción inadecuada
Reacción inadecuada
Hipoacusia
Débil visual
a estímulos táctiles
a estímulos visuales
a estímulos auditivos
a estímulos vestibulares
11. SIGNOS DE RETRASO DEL DESARROLLO:
Retraso en la aparición de las
reacciones de desarrollo
Reacción de enderezamiento laberíntico negaSALUD PUBLICA
DE MEXICO
Sistematización
de signos tempranos de daño neurológico
tiva después del 20. mes
Reacción de enderezamiento de la cabeza sobre el cuerpo negativa después del 20. mes
Reacción de enderezamiento del cuerpo sobre
el cuerpo negativa después del 80. mes
Reacción de protección hacia adelante negativa después del 70. mes
Reacción de protección hacia los lados negativa después del 80. mes
Reacción de protección hacia atrás negativa
después del 100. mes
Reacción de equilibrio sentado negativa después del 80. mes
Reacción de equilibrio en cuatro puntos negativa después del 100. mes
Reacción de equilibrio de pie negativa después
del 190. mes
Reacción de Landau negativa después del 60.
mes
Retraso en la aparición de conductas
del desarrollo'
Se tomará en cuenta edades de corte al mes, 4,
8, 12, 18 y 24 meses.
Las conductas son las siguientes:
UN MES
Come sin atragantarse o ponerse morado
R. prensión palmar (ambas manos)
Oye sonido de la sonaja y detiene o aumenta el
movimiento
Contacto visual
Seguimiento 90
Cabeza bambaleante o intentos de enderezar
Flexión de miembros boca abajo
Libera cara
Llora fuerte cuando está molesto
Se tranquiliza y acurruca al cargarlo
0
40. MES
No rechaza la papilla, come probaditas
Prensión de contacto (ambas manos)
Y se lo lleva a la boca
• Subdirección de Rehabilitación DIF. "Valoración
de Neurodesarrollo del lactante 0-2 años". Enviado para
su publicación.
SEPTIEMBRE-OCTUBRE
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Al jugar platica y se ríe
Seguimiento a 1800
Intenta tocar objetos
Al jalarlo o sentarse, la cabeza sigue al cuerpo
Apoya en antebrazos y levanta
No lo molesta la posición
Vocaliza cuando se le habla o platica
80. MES
Puede comer una galleta solo
Puede mantenerse sentado sin ayuda
Puede tomar un objeto con cada mano
Puede encontrar el juguete parcialmente escondido
Explora con interés la cara de su madre
Se apoya en manos y levanta el tórax
Al jalarlo o sentarse, adelanta la cabeza y estira
las piernas
Se apoya con el brazo para alcanzar un objeto
Balbuceo ba-ba, ta-ta, ma-ma-ma
Hace caso a su nombre
120. MES
Puede beber en taza
Prensión fina
Hace monerías imitando
Sentado agarra y levanta la pelota
Realiza el juego
Se desplaza lateral, a gatas, elefante, sentado
Se para agarrándose de los objetos
Camina bien sostenido de una mano
Papá-mamá inespecífico
Realiza órdenes sencillas con gestos, ven,
dame, no hagas eso
180. MES
Puede comer solo con la cuchara, aunque derrame
Puede meter semillas o piedritas en un frasco
Saca las piedritas volteando el frasco
Reconoce los objetos o fotografías
De pie puede levantar la pelota con una o dos
manos
Juega entendiendo el juego
Puede acuclillarse o pararse solo
Camina bien solo
Dice papá y mamá, más tres palabras
Señala una o más partes del cuerpo
381
Benavidez González HM, Tesch Knoch SR
240. MES
Desenvuelve el duce o plátano
Se lo come
Puede copiar una línea en cualquier dirección
Ayuda por imitación a los quehaceres
Patalea la pelota
Puede treparse a una silla de adulto para obtener algo
Corre
Frases de dos palabras
Se llama por su nombre o nene
OTROS
l. Microcefalia
2.
3.
4.
5.
Macrocefalia
Convulsiones
Síndrome genético
Etc
CONCLUSIONES
Con base a la revisión teórica, se considera
que esta sistematización permite registrar los
signos que reflejan posible daño neurológico
sin caracterización particular, y a su vez sirve
de base para la intervención específica en los
mismos términos antes señalados, con lo que se
modifican, limitan, o anulan las repercusiones
biológicas o psicológicas expresadas como manifestación del daño neurológico cuando no
existe intervención, ya que ésta se realiza en el
periodo en que el problema es más vulnerable
que en otro momento, teniendo así que el manejo oportuno de los niños de riesgo, redituará
en un mayor beneficio yen un menor costo de
la atención.
Esta sistematización está siendo evaluada en un estudio piloto con todos los niños que
ingresaron al servicio de Fisioterapia del INPER, de septiembre de 1984 a septiembre de
1985.
Está sujeta a modificaciones futuras, según
los resultados de esta investigación, y como
todo inicio debe serio, abierto a la crítica y al
enriquecimiento con las sugerencias de los
miembros del equipo de salud.
Benavidez González HM, Tesch Knoch SR: A metbod for early detection ofneurological damage
signals and its treatment. Salud Pública Méx., 1985; 27: 375-383.
Summary: Recognizing and registering the neurological
alarm signals associated with brain damage and its consequences is the first step lo rational and early management
of these problems. If the brain damage has a perinatal
origino its treatment requires a systematic follow-up of
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