Problemas_Mucogingivales_1_periofdoncia

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Problemas Mucogingivales
* Guillermo Rubio.
** Maria Victoria Martín
** Orlando Martínez
* Docente
**Alumnos
I. Complejo Mucogingival (1)
La encía es la porción de la mucosa alveolar que cubre los procesos alveolares y las porciones cervicales de los
dientes. La mucosa oral se puede dividir en a) mucosa masticatoria que incluye la encía y el recubrimiento del
paladar duro,
b) mucosa especializada que cubre el dorso de la lengua y
c) la parte restante llamada mucosa de revestimiento.
La encía se limita de la siguiente manera: la encía se extiende desde el margen gingival, en su parte coronal
hasta la línea mucogingival en su parte apical. En el paladar no existe línea mucogingival ya que todo este se
halla cubierto por mucosa masticatoria.
La encía a su vez, se divide en encía libre y en encía adherida o insertada. La primera va desde el margen
gingival hasta un punto correspondiente a la proyección del fondo del surco gingival. De este punto hacia apical
encontramos la segunda, que corresponde a la encía adherida (si la hay). La encía queratinizada seria la suma
entre el margen gingival y la encía adherida. El ancho de la encía queratinizada varía no solo de individuo a
individuo, sino también entre zonas de una misma dentición. Bowers Sugiere que esta varía desde uno a nueve
milímetros[2]. Usualmente, La porción vestibular de la encía queratinizada es mas ancha en el área de los
incisivos superiores e inferiores, y mas delgada en el área de los caninos y primeros premolares inferiores. La
porción lingual de la encía del maxilar inferior muestra su mayor anchura en el área de los premolares y molares.
Los incisivos exhiben en su porción lingual la parte mas angosta de toda la encía queratinizada. En el maxilar, la
encía vestibular es por lo general de 0.5 - 1 milímetros mas ancha que en la mandibular.
La encía adherida esta firmemente insertada al periostio subyacente y al cemento mediante fibras conectivas y
es, por lo tanto, comparativamente inmóvil en relación con la mucosa alveolar que continua apicalmente a partir
de la línea mucogingival. La mucosa alveolar es roja, más oscura que dicha encía, esta localizada apical a la línea
mucogingival y esta unida laxamente al periostio subyacente, donde se vuelve móvil.
El aspecto de la encía es mate u opaco, y en algunos casos (40% de los adultos) presenta lo que se ha llamado
aspecto de “cáscara de naranja” o punteado gingival. En cuanto a la consistencia, la encía debe ser firme y
resilente, o sea que debe recuperar rápidamente su forma original al palparla con un instrumento romo; debe
estar adaptada a los tejidos subyacentes, a excepción del margen gingival que es móvil aunque deba estar
adaptado al diente. El margen gingival es festoneado, tiene forma de filo de cuchillo contra el diente pero
redondeado, y sigue la línea amelocementaria de los dientes.
La forma de la encía interdental o papila interdental esta determinada por las relaciones de contacto entre los
dientes, el ancho de las superficies interdentales y el curso de la línea amelocementaria. En los dientes
anteriores tiene forma de pirámide, mientras que en la región de molares las papilas son más aplanadas en
dirección vestíbulolingual. Las papilas deben llenar el espacio interdental apical al área de contacto entre los
dientes vecinos. Si existen diastemas entre los dientes, la papila será aplanada (como ocurre en los niños). Las
papilas pueden ser afiladas, redondeadas, piramidales o aplanadas.
El frenillo es un pliegue de la mucosa alveolar que contiene fibras de tejido conectivo, depósitos grasos, y
distintas fibras musculares. Estas fibras musculares tienen su origen en el periostio que cubre los procesos
alveolares. El frenillo crea un problema en la dentición solo cuando existe una insuficiente encía adherida que
separe la inserción desde la encía libre, lo cual aumenta la tensión del tejido marginal
Diferenciación de las membranas mucosas orales. Si el paciente es un niño o un adulto, se debe diferenciar muy
bien entre los dos tipos de mucosas, ya sea la encía queratinizada o la mucosa alveolar. Quizás la manera mas
comúnmente usada pero de técnica mas pobre es la manera visual. Existen otras maneras de diferenciar la encía
queratinizada de la mucosa alveolar como lo son la técnica por medio de anestesia donde si se inyecta sobre el
tejido queratinizado, este se va a blanquear mientras que si se inyecta en mucosa alveolar, la anestesia tratara
de migrar a la línea mucogingival; y otra técnica es por medio de tinción con Schiller la cual va teñir solamente
el tejido queratinizado mas no la mucosa alveolar.
II. Definición y clasificación de los problemas Mucogingivales
Las condiciones mucogingivales son todas aquellas desviaciones de las relaciones anatómicas normales entre el
margen gingival y la unión mucogingival (MGJ)
De Octubre 30 a Noviembre 2 de 1999, se llevo a cabo la feria Internacional para la clasificación de las
enfermedades periodontales y condiciones[2], organizada por la American Academy of Periodontology donde
clasificaron los problemas mucogingivales de la siguiente manera:
A.Deformidades adquiridas o desarrolladas y condicionesB. Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor
de los dientes.
1. Recesiones Gingivales/tejidos blandos
a. Superficies linguales o vestibulares.
b. Interproximal (papilar)
2. Falta de encía queratinizada
3. Profundidad vestibular disminuida
4. Posición aberrante del frenillo/músculo
5. Excesos gingivales
1. Deficiencia de Reborde Horizontal y/o Vertical.
2. Ausencia de Tejido Queratinizado/Encía.
3. Agrandamiento de Tejido Blando/Gingival.
4. Posición aberrante del frenillo/músculo.
5. Profundidad vestibular disminuida.
6. Color Anormal.
D. Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de implantes.
B. Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de los dientes
B.1. Recesiones Gingivales/tejidos blandos.
La recesión es la exposición de la superficie radicular por la migración apical de la encía. Para entender el
significado de recesión, debe distinguirse entre las posiciones real y aparente de la encía. La es el nivel de
adherencia epitelial en el diente, mientras que la posición real posición aparente es el nivel del borde del
margen gingival. Hay dos tipos de recesión: La posición real de la encía determina la gravedad de la recesión,
mas la posición aparente no. visible la cual se observa en forma clínica, y oculta, cubierta por la encía y solo
puede medirse al insertar una sonda hasta el nivel de la adherencia epitelial. La cantidad de recesión total es la
suma de las dos[3].
Existen dos biotipos periodontales, uno grueso y plano que reacciona ante la inflamación y la injuria mediante la
hiperplasia, y uno delgado y muy festoneado que trata de alejarse de la fuente de irritación desarrollando así
recesiones del tejido marginal.
Etiología de la recesión. La recesión aumenta con la edad; la incidencia varía de 8% en niños a 100% después de
los 50 años, lo que lleva a pensar que la recesión es un proceso fisiológico que se relaciona con la
vejez[4]. Parece ser que existen por lo menos tres tipos diferentes de recesiones del tejido marginal: a)
Recesiones asociadas a factores mecánicos, predominantemente trauma por cepillado dental, b) recesiones
asociadas con lesiones inflamatorias localizadas inducidas por placa, y c) recesiones asociadas a formas
generalizadas de enfermedad periodontal destructiva.
Tabla 1. Factores asociados con la etiología de las recesiones gingivales.
Factores predisponentes:
Banda de encía
queratinizada
estrecha
Frenillos de inserción
aberrante
Factores desencadenantes:
Traumatismo por
cepillado
Gingivitis y enfermedad
periodontal
Malposiciones dentarias
Desarmonías
dentoesqueléticas
Traumatismo por
maloclusión
Iatrogenia
Fenestraciones y
dehiscencias
alveolares
La clasificación de las recesiones gingivales que actualmente se considera más válida es la de Miller (1985) que
las clasificaba desde un punto de vista clínico en cuatro clases (tabla 2). Esta clasificación la realizaba
atendiendo a la situación del margen más apical de la recesión respecto a la línea mucogingival y a la cantidad
de tejido perdido (encía y hueso) en las zonas interproximales adyacentes a la recesión. Al mismo tiempo,
pronosticaba el éxito terapéutico de cada clase, considerando un recubrimiento total en las clases I y II, un
recubrimiento parcial de la raíz expuesta en las clases III y en la clase IV consideraba que no se podía realizar
recubrimiento radicular, pero sí aumentar la banda de encía queratinizada[1].
Tabla 2: Clasificación de Miller de las recesiones gingivales (1985):
Clase I
Recesión gingival que no llega a la línea mucogingival sin
pérdida Interproximal de tejidos duros o blandos
Clase II
Recesión gingival que llega o sobrepasa la línea mucogingival
sin pérdida de tejidos duros o blandos interproximales
Recesión gingival que se extiende o sobrepasa la línea
mucogingival con pérdida de soporte interproximal apical a la
Clase III
línea amelocementaria pero coronal a la extensión más apical
de la recesión o con malposición dentaria
Recesión gingival que se extiende o sobrepasa la línea
Clase IV mucogingival con pérdida de soporte interproximal que se
extiende hasta el nivel más apical de la recesión
Pronostico:
-Bueno ® clase I y II.
-Dudoso ® clase III (cobertura parcial).
-Malo ® clase IV (no se obtiene cobertura)
Relación de la recesión gingival y pérdida ósea con la profundidad de la bolsa.
La formación de bolsas causa recesión gingival y denudación de la superficie radicular. Por lo general, pero no
siempre, la gravedad de la recesión se relaciona con la profundidad de la bolsa. Esto se debe a que el grado de
recesión depende de la localización de la base de la bolsa en la superficie radicular, mientras que la profundidad
es la distancia entre la base de la bolsa y el borde de la encía. Las bolsas de la misma profundidad pueden
vincularse con diferentes grados de recesión, y las bolsas de diferentes profundidades pueden presentarse con el
mismo grado de recesión.
La intensidad de la pérdida ósea suele correlacionarse con la profundidad de la bolsa, auque no siempre. Es
factible que la destrucción de hueso alveolar ocurra en ausencia de bolsas periodontales, con traumatismo
periodontal y en casos de recesión marcada.
Importancia Clínica.
La recesión gingival es importante a nivel clínico por varios factores. Las superficies radiculares expuestas son
susceptibles a la caries. El desgaste del cemento expuesto deja una superficie dentinaria subyacente que es en
extremo sensible, en particular al tocarla. También puede ocurrir hiperemia pulpar y síntomas relacionados. La
recesión interproximal produce espacios en los que se acumulan la placa, alimentos y bacterias[1].
La generación de una recesión interdentaria durante un tratamiento ortodóntico en adultos puede ser debida a
uno de los tres siguientes factores: a) enfermedad periodontal avanzada, por la eliminación de los tejidos o por
la eliminación quirúrgica de la bolsa, b) la forma dentaria triangular debido al desgaste interproximal anormal en
posiciones de apiñamiento antes del tratamiento ortodóntico, y 3) raíces dentarias divergentes en razón de la
colocación inadecuada de los brackets.
B.2. Falta de encía queratinizada
A medida que el niño crece, las dimensiones de la encía cambian debido al crecimiento del proceso alveolar, y
por el cambio de posición del diente en sentido vestíbulo lingual hasta llegar al plano de oclusión; de tal manera
que los problemas mucogingivales, como las recesiones del tejido marginal pueden resolverse espontáneamente
durante el crecimiento, siempre y cuando se mantenga una buena higiene oral. Por lo tanto el tratamiento de las
recesiones del tejido marginal se debe posponer hasta completar el crecimiento[1].
A lo largo de las últimas décadas se ha discutido sobre la necesidad o no de una mínima banda de encía
queratinizada en torno a los dientes para mantener su salud periodontal y sobre cuantos milímetros serían
necesarios. Así, diversos autores como Corn y cols. (1962), Lang y Loe (1972) o Maynard y Wilson (1979)
realizaban distintos apuntes basándose en sus observaciones clínicas[2].
Lang y Loe 1972[3] desarrollaron un estudio para evaluar la significación de la zona gingival para el
mantenimiento de la salud periodontal. El estudio fue desarrollado en estudiantes de odontología a los cuales
se les realizaba una limpieza una vez por semana. Todas las superficies vestibulares y linguales fueron
examinadas para valorar la acumulación de placa bacteriana, las condiciones gingivales y la altura apico
coronaria de la encía. Los resultados mostraron que pese a que las superpies no presentaban placa, todos los
sitios con menos de 2mm de encía queratinizada presentaban signos de inflamación, por lo cual los autores
sugirieron que menos de 2mm no era suficiente para preservar la salud gingival.
En contraposición se resaltan los resultados encontrados por Miyasato et al 1977[4] y Grever 1977[5] ensayos
clínicos controlados en los cuales se demuestra que es probable mantener a salud con menos de 1mm de encía,
mas aún si se destaca que en el estudio de Misayato los participantes interrumpieron su higiene oral por 25 días
y el autor no encuentra diferencias en los signos de inflamación entre las áreas de menos de 1mm y las de 2mm
o mas.
cantidad de encía adherida con el grado de inflamación gingival. Estos autores no encontraban diferencias en el
volumen del infiltrado inflamatorio entre zonas con bandas anchas o estrechas de encía queratinizada,
simplemente eran más visibles clínicamente debido a un menor grosor de los tejidos gingivales en las zonas con
banda estrecha de encía queratinizada.
Dorfman y cols. (1982) afirmaron que era posible mantener los niveles de inserción periodontal incluso en
ausencia de encía queratinizada siempre que se mantuviese un adecuado control de placa.
Posteriormente estudios clínicos longitudinales como los de Kennedy (1985), Schoo y Van der Velden (1985),
Salkin (1987), Wennströn (1987), Freedman (1992), confirmaban que no es necesario una cantidad mínima de
encía queratinizada para conservar la salud periodontal, siendo en la actualidad más correcto indicarlo como
encía queratinizada adecuada o inadecuada.
Si bien es cierto que es posible mantener salud periodontal aún en su ausente, la encía insertada va a verse
afectada por los diferentes movimientos dentarios. Si se va a mover un diente con encía insertada insuficiente,
dependerá de hacia donde se desplace, que se deba practicar una cirugía periodontal en base a colgajos o
injertos antes del movimiento ortodóncico o no. La proclinación o intrusión de un diente reduce la encía
insertada, por ende la cirugía se realizará antes del tratamiento ortodóncico. Por el contrario, la retroclinación y
extrusión dental favorecen la formación de encía insertada, así que se postergará la cirugía.
Muchas de las recesiones gingivales, están condicionadas por una malposición dental que desplaza al diente fuera
de la cortical ósea. El resultado del tratamiento periodontal será favorecido si el diente es recolocado
ortodóncicamente antes de la cirugía.
B.3. Profundidad vestibular disminuida
Ward estudio la profundidad del vestíbulo en la región anterior inferior por utilizando una técnica radiográfica en
100 pacientes con salud periodontal. El ancho de la encía adherida fue medido clínicamente. El vestíbulo en la
región anterior inferior fue prácticamente uniforme en profundidad de canino a canino, reduciéndose un poco en
la porción donde se adhiere el freno o las adherencias musculares. La profundidad, medida desde la encía hasta
la profundidad del surco bucal vario entre 2.5 hasta 11.5 mm; y medido desde la cresta del labio hasta la
profundidad del surco bucal vario entre 10 y 29 mm. La proporción del vestíbulo, medida desde la encía hasta el
surco bucal ocupado por encía adherida
vario con una media de 34% en la región canina, hasta aproximadamente un 60% en la región incisiva lateral y
hasta aproximadamente 55% en la región incisiva central.
La profundidad mínima de vestíbulo fue de 2.5 mm, y se asocio con una zona de encía adherida de 1 mm de
ancho. Este estudio llego a considerar que sujetos que presentan una salud gingival y periodontal pueden
mantenerla aun en los casos donde existe una profundidad del vestíbulo disminuida.
Addy y col[1] en un estudio donde querían evaluar el efecto de la profundidad vestibular sobre los índices de
placa y sangrado gingival en un grupo de 1015 niños entre los 11.5 y 12.5 años, encontraron que los índices de
placa y sangrado gingival disminuían a medida que la profundidad del vestíbulo aumentaba. Los autores refieren
que la influencia de la profundidad del vestíbulo sobre el acumulo de placa y el sangrado gingival es de poca
significancía clínica y no es por si sola una justificación para una cirugía mucogingival.
Opciones de tratamiento. Las opciones de tratamiento donde existe una alteración en la profundidad del
vestíbulo incluyen un aumento gingival y/o una vestibuloplastia.
B.4. Posición aberrante del frenillo/músculo[2]
El frenillo es un pliegue de mucosa, que contiene regularmente fibras musculares, y que inserta los labios y
mejillas a la mucosa alveolar, encía o ambos y al periostio subyacente. El frenillo se convierte en un problema si
su inserción está muy creca del margen gingival, ya que puede traccionar la encía sana y facultar la acumulación
de irritantes. Puede traccionar la pared blanda de un saco y agravarlo, interfiriendo con la cicatrización posterior
a la terapia, contribuir a la formación de sacos al interferir con el cepillado y control de la placa bacteriana.
Los frenillos linguales no solo pueden traccionar el margen, además pueden interferir con la fonación.
Eliminación de frenillos:
la frenectomía elimina totalmente al frenillo e incluye su inserción en el hueso subyacente solucionando un
problema mucogingival.
Indicaciones de eliminación de frenillos:
- Para liberar el labio o lengua por inserciones de frenillos aberrantes o por inserción muscular cortas, como
frenillos linguales que impiden modular bien.
-Cerrar diastemas en ortodoncia producto de los frenillos.
-Instalación de dispositivo sobre rebordes.
-Desdentados con inserción de frenillos o músculos.
-Facilita la higiene bucal.
-Evitar las tracciones sobre la encía.
Prueba para determinar si el frenillo está corto o no:
-Si al traccionar el labio se separa el margen gingival o se pone izquémico se deberá hacer cirugía (frenectomía).
La contribución del frenillo labial superior a la etiología de un diastema de la línea media persistente y a la
reapertura de los diastemas después del cierre ortodónticos es objeto de controversia. La probabilidad de cierre
del diastema a la larga es la misma, se realice o no la frenectomía. Sin embargo, algunos tipos hiperplasicos de
frenillo, con una inserción en abanico, pueden obstruir el cierre del diastema y deben ser eliminados o
reubicados.
B.5. Excesos gingivales
B.5.a. Seudobolsa
Las bolsas periodontales verdaderas son características de periodontitis incipientes, y las bolsas de 4 a 5 mm o
mas pueden ser encontradas en sitios afectados. De todas maneras, las bolsas también pueden ser encontradas
en sitios con donde exista una ausencia detectable de pérdida de adherencia en los adolescentes. Esta
profundidad aumentada al sondaje en la ausencia de migración apical detectable del epitelio de unión mas allá
de la unión cemento adamantina puede deberse a dos condiciones: una destrucción de tejido que pueda ser muy
pequeña para ser detectada o a una inflamación de la encía marginal en la ausencia de destrucción de tejido
conectivo periodontal, también llamada seudobolsa.
La encía es anormal e hiperplasica en la pseudobolsa. El sondaje nos va a revelar que la profundidad del surco es
mayor que lo normal. De todas maneras, el abultamiento de la bolsa se va a encontrar por encima de del margen
gingival normal, debido a una migración hiperplasica de tejido coronal.
Para realizar un buen diagnostico periodontal, es necesario conocer si la base de la bolsa se encuentra apical a la
unión amelocementaria y además encontrar evidencia de perdida ósea.
B.5.d. Agrandamiento gingival
El agrandamiento gingival o aumento de volumen es un aspecto frecuente de la enfermedad gingival. Hay varios
tipos que varían de acuerdo a los factores etiológicos y los procesos patológicos que los producen. El termino
gingivitis hipertrofica no es apropiado para describir los aumentos patológicos en el volumen de la encía.
Hipertrofia significa un aumento en el tamaño de las células que dan como resultado un aumento en el tamaño
del órgano. Esto no es lo que sucede en el agrandamiento gingival.
De acuerdo con la localización y distribución, el agrandamiento gingival se clasifica de la siguiente manera[1]:
Localizado: limitado a la encía adyacente a un diente o grupo de dientes.
Marginal: limitado a la encía marginal
Papilar: limitado a la papila interdental.
Difuso: incluye la encía marginal e insertada y la papila.
Discreto: un agrandamiento aislado en forma de tumor pedunculado.
En un estudio realizado en la Clínica Colsubsidio de Bogotá[2], se analizaron 4.724 niños (entre 5 y 17 años)
agrupados por sexo y por la etapa de desarrollo de erupción dental, cuyo propósito fue registrar la prevalencia
de algunas variables de salud dental, dentro de las cuales se encontraban caries, restauraciones, terapia pulpar
en molares deciduos, perdida prematura de molares deciduos, perdida prematura de caninos temporales,
primeros molares permanentes extraídos, presencia de mantenedores de espacio, trauma dental, placa dental,
encía fibrotica y recesiones gingivales. Los autores definieron encía fibrotica como una hiperplasia gingival
localizada o generalizada. La prevalencia de encía fibrotica fue de 21.6%.
6. Color anormal
La encía generalmente es de color rosado claro aunque este puede variar de acuerdo a factores como la edad y
la raza. Por ejemplo en individuos de piel morena es muy común encontrar manchas de color café en la encía
llamadas pigmentaciones melanicas[1].
Tatuaje por amalgama[2].
Generalmente se observa una mancha negruzca o azulada en la encía, en zona de piezas dentarias con
restauraciones de amalgamas, o también puede persistir en el reborde alveolar. Esta lesión es debido a la
incrustación de amalgama en los tejidos blandos, la cual no ocasiona una gran respuesta inflamatoria y ocasiona
la mancha similar a tatuaje. Puede demostrarse el diagnóstico mediante radiográfica periapical observándose
pequeños gránulos radiopacos en la zona de la lesión. Es la lesión pigmentada más frecuente de la mucosa y su
estudio histológico demuestra la presencia de pigmento pardo a lo largo de fibroblastos y en la periferia de vasos
sanguíneos, con escasa reacción inflamatoria en la mayoría de los casos.
Fumar muchos cigarrillos puede llegar a oscurecer la encía en el lugar en que se inhala el aire calentado, sobre
todo en la porción más anterior. La única solución a este cambio de color, es convencer al paciente de que trate
su adicción[3].
CONDICIONES Y DEFORMIDADES MUCOGINGIVALES EN REBORDES EDENTULOS.
1. Deficiencia de Reborde Horizontal y/o Vertical.Un reborde parcial o totalmente edentulo puede conservar la
forma general de la apófisis alveolar. A ese reborde, tradicionalmente se le llama reborde normal. Aun cuando
ese reborde haya conservado sus dimensiones vestíbulo linguales y apico coronarias, no es normal en muchos
otros aspectos: las eminencias que existían en el hueso sobre las raíces ya no están presentes y faltan las papilas
interdentarias.
El reborde deformado puede ser consecuencia de fisuras por defectos de nacimiento, traumatismos, tumores,
extracciones, formación de abscesos o enfermedad periodontal avanzada, por ejemplo.
Los defectos de los rebordes pueden ser divididos en tres clases según Seibert (1983):
Clase I
Perdida de tejidos en dirección vestibulolingual; Altura normal en
la dirección vestibulolingual
Perdida de tejido en dirección apicocoronaria; Anchura normal
en la dirección vestibulolingual.
Combinación de las clases I y II; es decir, perdida de altura y de
Clase III
espesor
Clase II
Las condiciones C 1,2,3,4,5,6 son similares a las condiciones encontradas para problemas mucogingivales
alrededor de los dientes.
Las deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de implantes son similares a las condiciones
encontradas para problemas mucogingivales alrededor de los dientes.
III. ¿CUANDO ES UN PROBLEMA MUCOGINGIVAL EN UN NIÑO UN PROBLEMA?
Maynard y Wilson[1] describen 8 principales situaciones de cuando un problema mucogingival se convierte en un
verdadero problema en el niño ya que puede progresar con la edad:
1. Cuando el tejido marginal es mucosa alveolar y se encuentra localizado en la unión cemento adamantina y
existe gran estrés producido por el frenillo en este margen.
2. Cuando una superficie radicular es expuesta, el tejido queratinizado es mínimo y no hay presencia de encía
adherida.
3. Cuando un (os) incisivo (s) erupciona (n) labialmente a sus dientes vecinos, existe una mínima encía
queratinizada, no existe encía adherida, y no es posible realizar un movimiento lingual de este o estos dientes.
4. Cuando un incisivo erupciona en una posición rotada y existe una mínima banda de encía queratinizada en la
porción vestibular del diente.
5. Cuando existe un periodonto relativamente delgado y se va a realizar un movimiento vestibular de los incisivos
inferiores.
6. Cuando existe exposición radicular durante un movimiento ortodóntico.
7. Cuando los incisivos superiores sobrerupcionados ocluyen sobre el tejido queratinizado y lo destruye.
8. Cuando cualquiera de los problemas anteriormente mencionados existe, y existe la pregunta en la mente del
odontólogo si este problema pudiera convertirse en grave, por lo que seria bueno examinar a los padres o
hermanos porque por lo general estos van a presentar las mismas características.
IV. TERAPIA
Dependiendo de la condición mucogingival, los siguientes tratamientos están indicados[2]:
A. Control de la inflamación a través del control de placa, raspaje y alisado radicular, y/o agentes
antimicrobianos.
B. Terapia de aumento gingival.
C. Cubrimiento radicular (colgajos o injertos).
D. Alargamiento de la corona.
E. Regeneración de papilas
F. Exposición de dientes sin erupcionar.
G. Frenectomias
H. Procedimientos quirúrgicos para disminuir la profundidad al sondaje
I. Movimientos dentales
J. Odontoplastias.
K. Aumento gingival o vestibuloplastia (en casos de alteraciones en el vestíbulo)
L. Aumentos de reborde.
M. Prevención en el colapso de rebordes debido a extracciones.
1. Los resultados deseados de una terapia periodontal para pacientes con condiciones mucogingivales deben
resultar en:
a. Corrección del/los problemas mucogingivales.
b. Cese de las recesiones presentes
c. Tejidos libres de inflamación clínica
d. Retorno a la función en salud y confort.
e. Estética satisfactoria.
2. Las áreas donde los problemas no se solucionaron se van a caracterizar por:
a. Persistencia de los problemas mucogingivales.
b. Persistencia de signos clínicos de inflamación.
c. Estética menos que satisfactoria.
3. En los pacientes donde la condición no se soluciono, terapias adicionales van a ser necesarias, teniendo en
cuenta que no todos los pacientes responden igual a una misma terapia.
DEFORMIDADES MUCOGINGIVALES Y CONDICIONES
ALREDEDOR DE LOS DIENTES
1. Recesión de tejido blando gingival.
a. Superficie vestibular o lingual.
b. Interproximal (papilar).
2. Ausencia de encía queratinizada.
3. Profundidad vestibular disminuida.
4. Posición aberrante músculo/frenillo.
5. Exceso gingival.
a. Pseudobolsa.
b. Margen gingival inconsistente.
c. Excesivo margen gingival.
d. Agrandamiento gingival.
6. Alteración del color.
1. La recesión gingival es el desplazamiento del margen
de tejidos blandos hacia apical de la línea amelocementaria (LAC) con exposición de la superficie
radicular. Dentro de estas condiciones cabe distinguir
que existen unos factores desencadenantes como son
el cepillado traumático y la enfermedad periodontal,
y otros factores predisponentes, como son un biotipo
periodontal fino o dehiscencias radiculares.
Miller propone, en 1985, una clasificación en la que
tiene en cuenta el tipo de recesión y la predictibilidad
de cobertura de la misma (8):
• Clase I: Recesión de tejido marginal que no sobrepasa
la línea mucogingival. No hay pérdida
de hueso o tejido blando interdentario. El recubrimiento
total de la recesión se puede conseguir
en un 100% de los casos.
• Clase II: Recesión de tejido marginal que sobrepasa
la línea mucogingival o va más allá. No hay
pérdida de hueso o tejido blando interdentario.
El recubrimiento total de la recesión se puede
conseguir en un 100% de los casos.
• Clase III: Recesión del tejido marginal que sobrepasa
la línea mucogingival o va más allá. La
pérdida de hueso o tejido blando interdentario
es apical al LAC, pero coronaria a la extensión
apical de la recesión de tejido marginal. También
incluye la malposición dental. El recubrimiento
al 100% no es predecible.
• Clase IV: recesión de tejido marginal que sobrepasa
la línea mucogingival. La pérdida de hueso
interdentario se extiende a un nivel apical a la
extensión de la recesión del tejido marginal. También
incluye la malposición dental severa. No se
puede conseguir un recubrimiento total.
Por otro lado, existen varios factores pueden contribuir
a la pérdida de altura de la paila y la formación
de los antiestéticos “triángulos negros” entre
los dientes. La causa más frecuente en el adulto es la
pérdida de sostén periodontal debido a la enfermedad
periodontal. Nordland y Tarnow (1998) proponen
una clasificación de la altura de la papila interdentaria
que incluye los siguientes apartados (8):
• Normal: la papila interdental ocupa todo el espacio
de la tronera por apical del punto o área de
contacto interdental.
• Clase I: la cima de la papila interdental se sitúa
entre el punto de contacto interdental y el nivel
de la LAC en la superficie proximal del diente.
• Clase II: la cima de la papila interdental se sitúa a
nivel de la LAC o por apical de esta en la superficie
proximal, pero en vestibular se ubica hacia
coronario de la LAC.
• Clase III: la cima de la papila interdental se ubica
a nivel de la LAC o por apical de ésta en V.
El tratamiento de las recesiones gingivales ha sido
un campo muy estudiado dentro de la periodoncia
y existen numerosas opciones terapéuticas, que he72/
AVANCES EN PERIODONCIA
Volumen 20 - Nº 1 - Abril 2008
mos de conocer bien para saber que técnica es más
correcta para cada caso individual. Las causas de
tratamiento más frecuentes son por estética, hipersensibilidad
radicular y para facilitar el control de
la placa bacteriana. Dentro del amplio abanico de
posibilidades terapéuticas, caben destacar (9):
• Injertos libres de encía o de tejido conjuntivo.
• Colgajos pediculados: coronales o laterales.
• Combinaciones de técnicas.
• Regeneración (ya no se usa).
En el caso del tratamiento de la pérdida de papilas
interdentales, Tarnow (1992) propone que hay que
evaluar:
1) La distancia vertical entre la cresta ósea y el punto
apical del área de contacto entre las coronas.
2) La altura del tejido blando en el área interdental.
Si la distancia cresta ósea-punto de contacto es = 5
mm y la altura de la papila no supera los 4 mm, puede
justificarse una intervención quirúrgica para aumentar
el volumen de la papila. Pero si el punto de
contacto está situado a más de 5 mm de la cresta ósea,
por causa de una pérdida de sostén periodontal y/o
de una relación de contacto interdental inadecuada,
hay que seleccionar recursos para alargar hacia apical
el área de contacto entre los dientes en vez de
intervenir quirúrgicamente. Si la causa de pérdida
de altura de la papila es debida a una lesión en los
tejidos blandos por utilizar inadecuadamente productos
para la higiene interdental, lo primero a hacer
será cesar en la utilización de tales productos
para permitir la recuperación de los tejidos.
2. La ausencia de encía queratinizada ha sido un
tema que ha originado mucha controversia a lo largo
de la literatura periodontal. Antiguamente prevalecía
el concepto de que si había una banda estrecha
de encía, ésta no era capaz de proteger al
periodonto de las lesiones causadas ‘por fuerzas de
fricción generadas durante la masticación. A su vez
se pensaba que esta situación favorecía el acúmulo
de placa subgingival por la falta de unión de los
tejidos blandos al diente, y con ello, la pérdida de
inserción y la aparición de recesiones, además de
impedir un correcto control de placa personal. La
tendencia actual ha cambiado, puesto que se piensa
que no es tan crítica como se pensaba, la cantidad
de encía queratinizada e insertada. Así, caben
destacar los estudios de Wennström y Lindhe (1983)
o de Dorfman y cols. (1980), quienes demostraron
que la cantidad de encía insertada no condicionaba
la cantidad de inflamación, si no que ésta venía
determinada por el grado de higiene oral. Lo importante
es valorar cada caso de manera individual
y ver si la cantidad de encía queratinizada es adecuada
o inadecuada para cada paciente. En casos
en los que se vayan a mover dientes ortodóncicamente
hacia vestibular, en que vayamos a realizar
restauraciones subgingivales o en los que el paciente
se encuentre incómodo, será aconsejable realizar
una técnica de aumento de encía queratinizada
(10, 11).
Contamos con técnicas mocogingivales que nos
permiten crear encía queratinizada, aunque estas
técnicas deben ser reservadas para casos en los que
la limpieza personal se vea dificultada o cuando
vamos a realizar una restauración subgingival, aunque
este tema está en controversia.
3. Profundidad vestibular disminuida. Al igual que
ocurría con la cantidad de encía queratinizada, antes
se pensaba que había que tener una profundidad
vestibular mínima, con lo que numerosos pacientes
eran sometidos a cirugías de aumento del
fondo del vestíbulo, con el fin de evitar la impactación
de las partículas alimenticias en los tejidos
periodontales. Actualmente se ha restado importancia
a esta situación y no se suele hacer nada, salvo
casos en los que la poca altura del vestíbulo pueda
favorecer la aparición de recesiones por la proximidad
de los músculos a la encía, en cuyo caso se
aconseja liberar esa zona muscular y llevar el tejido
a una posición más apical con el fin de tratar de
Aumentar la altura del vestíbulo.
4. Frenillos aberrante. Los frenillos labiales son pliegues
en forma de hoz que hacen la mucosa labial y
yugal en su unión con la encía. Están compuestos
por tejido conjuntivo laxo, con pocos vasos sanguíneos
y carentes de fibras musculares. Pueden sufrir
anomalías, tanto por el tamaño, forma, como por
el lugar de inserción en la encía. La norma establece
que el frenillo labial superior se una a 4,4 mm
del margen gingival de los dientes superiores y a
5,6 mm del margen gingival de los dientes inferiores.
Si esta distancia se ve disminuida puede dar
lugar a problemas. Por otro lado, un frenillo grueso
e hipertrófico puede modificar nuestro plan de tratamiento.
Entre los problemas que nos podemos encontrar
derivados de una mala posición o forma del frenillo
destacamos: diastemas y rotación en los dientes,
movimiento de labios disminuido, dificultades en la
fonación, pueden favorecer la formación de recesiones
gingivales, etc. Por ello, ante estos casos, se recomienda
una extirpación de los frenillos, para lo que
disponemos de distintas técnicas quirúrgicas.
AVANCES EN PERIODONCIA/73
Sanz-Sánchez I, Bascones-Martínez A.
Otras enfermedades periodontales. II: Lesiones endo-periodontales y condiciones y/o
deformidades del desarrollo o adquiridas
5. Exceso gingival. El exceso gingival puede venir
determinado por distintos aspectos que trataremos
a continuación y hemos de saber reconocerlos para
aplicar el tratamiento pertinente en cada caso. El
resultado suele ser un aumento del volumen gingival
y un aspecto de coronas clínicas más cortas de
lo normal. Hemos de conocer las siguiente condiciones:
• Pseudobolsa: Se trata de una encía inflamada, que
si sondamos, tiene una PS mayor de 3 mm. La diferencia
con la EP es que en este caso no hay
pérdida de inserción y el aumento de la PS se
debe exclusivamente al aumento de volumen que
sufre la encía por la inflamación. Suele presentar
un aspecto edematoso y enrojecido, característica
de la gingivitis. Este sobrecrecimiento gingival
es fácilmente abordable, pues con una buena
tartrectomía, junto a la eliminación de los
factores que puedan favorecer el acúmulo de placa,
podemos erradicarlas y conseguir que la encía
vuelva a su estado previo.
• Márgenes gingivales: La posición de los márgenes
gingivales es uno de los principales aspectos
estéticos que hemos de tener en cuenta en
nuestro plan de tratamiento, puesto que son muy
influyentes en la estética. Las alteraciones en los
mismos se pueden deber a numerosas causas,
como son el propio progreso de la EP, recesiones
gingivales localizadas, apiñamientos dentarios,
etc. Por un lado hemos de analizar su posición
apico-coronal y mesio-distal, y por el otro
el volumen, pues este último puede estar afectado
y producir alteraciones en la estética.
La norma estética establece que, teniendo en
cuenta el tamaño ideal de las coronas de los dientes,
los márgenes de los incisivos centrales superiores
deben estar a la misma altura entre sí,
con el cenit ligeramente desplazado hacia distal.
El margen de los laterales debe coincidir
entre sí y estar aproximadamente 1 mm más a
apical que el margen de los laterales. En el caso
de los caninos, los márgenes deben coincidir con
el de los laterales o estar ligeramente más hacia
coronal. Esto es lo que establece la norma, y contamos
con numerosas alternativas para poder corregir
defectos de los márgenes, entre los que
destacamos: cirugía mucogingival (injertos y colgajos
pediculados), manejo de los márgenes gingivales
con ortodoncia, control con nuestras restauraciones,
gingivectomías (a bisel interno y
externo), alargamiento coronario, etc. En cualquiera
de los casos, se tienen que intentar conseguir
una correcta distribución armónica de los mismos.
• Agrandamiento gingival: El aumento del volumen
de encía se puede producir por otras causas que
no sean de tipo inflamatorio. Existen numerosos
medicamentos, como son los antiepilépticos, bloqueantes
del calcio, ciclosporinas, etc., que entre
sus mecanismos de acción destaca la capacidad
de producir una hipertrofia de la encía, que
aumenta de volumen y suele adquirir un aspecto
fibrótico. No suele guardar una correlación con
el aumento de placa, aunque ambas se pueden
dar a la ver, puesto que la hipertrofia gingival
puede dificultar la eliminación de la placa, lo cual
puede hacer que el tejido se inflame y crezca
más. Ante estos casos lo primero es ver el medicamento
que lo está causando, con el fin de tratar
de sustituirlo o de bajar la dosis del mismo
(siempre consultando con el médico del paciente
que le haya recetado dichos medicamentos).
Además, siempre disponemos de la cirugía para
eliminar el exceso de encía, aunque si no se modifica
el régimen del medicamento el proceso
tiende a recidivar
• Erupción pasiva alterada: Por último, en este apartado,
es importante tener en cuenta la erupción
pasiva, pues una alteración de la mis a nos puede
traer consigo alteraciones estéticas en nuestros
márgenes gingivales y coronas clínicas cortas
(12).
1. La erupción activa se define como el movimiento
hacia oclusal de un diente desde que emerge
por la encía. Esta fase termina cuando el
diente entra en contacto con los dientes opuestos.
La erupción pasiva se caracteriza por la
migración apical de la unión dentogingival, de
tal forma que la corona clínica va aumentando
de tamaño a medida que la inserción epitelial
migra apicalmente.
2. La erupción pasiva alterada aparece cuando el
margen de la encía queda situado más incisal
u oclusalmente en el diente adulto y no se acerca
al LAC. Coslet y cols. en 1977 clasifican la
erupción pasiva teniendo en cuenta 2 aspectos:
la cantidad de encía queratinizada y la altura
d la cresta ósea:
– Tipo 1: margen gingival incisal u oclusal al
LAC y hay una amplia banda de encía desde
el margen gingival a la unión mucogingival.
Dicha unión mucogingival es apical a
la cresta alveolar.
– Tipo 2: dimensión gingival de anchura normal,
localizándose toda la encía en la corona
anatómica y la unión mucogingival se
localiza a nivel del LAC.
74/AVANCES EN PERIODONCIA
Volumen 20 - Nº 1 - Abril 2008
– Subgrupos A: la distancia cresta alveolarLAC es de 1,50-2,0 mm (distancia normal),
permitiendo la inserción de las fibras gingivales
en el cemento.
– Subgrupo B: la cresta alveolar está a nivel
del LAC (esto se observa frecuentemente en
la dentición mixta). El tipo 1B es el más
frecuente.(Figura 1).
Hay que tener muy presente el concepto de alargamiento
coronario, espacio biológico, ferrule… El
alargamiento coronario comprende una serie de
técnicas quirúrgicas que se llevan a cabo en los
casos de erupción dental pasiva alterada o cuando
hay necesidad de exponer tejido dentario sano en
el caso de lesiones cariosas y líneas de fractura
subgingivales, entre otras. El concepto más importante
a tener en cuenta es el de la anchura biológica,
espacio biológico o unión dentogingival ,que
fue definida por Gargiulo en 1961 y Vacek en 1994
como la suma de la dimensión de la unión del conectivo
con la raíz con la dimensión de la inserción
epitelial. En realidad, estas dimensiones no son fijas,
ya que varían entre individuos y entre los distintos
dientes. Los valores medios obtenidos tras varios
estudios son (13):
—Longitud de la unión conectiva: 1,07 mm.
—Longitud de la inserción epitelial: 0,97 mm.
—Junto a estos valores hay que considerar la longitud
normal del surco gingival: 0,69 mm.
Para la restauración de un diente que ha perdido
parte de su estructura debido a fractura, caries, o
desgaste oclusal, se debe valor la cantidad de tejido
sano remanente supracrestal y dónde vamos a
situar los márgenes de nuestra futura restauración.
Es siempre conveniente que los márgenes nunca
invadan la anchura biológica y que exista una altura
suficiente de diente sano expuesto (ferrule) para
evitar futuras fracturas o la descementación de pernos
o coronas. Así, teniendo en cuenta las dimensiones
de la anchura biológica debemos situar los
márgenes de las restauraciones a 3 mm aproximadamente
desde la cresta ósea, sino, aumenta el riesgo
de aparición de caries secundarias debido a una
peor limpieza a nivel subgingival, un mayor acúmulo
de placa favorecido por el gap de la interfase
corona-diente, con la consecuente inflamación del
periodonto, aumento de la profundidad de sondaje
y, en algunos casos, recesión gingival. Entre las técnicas
terapéuticas encontramos: extrusión ortodóncica,
extrusión quirúrgica y técnicas quirúrgicas de
alargamiento coronario.
Según el tipo de erupción pasiva que presente el
paciente, realizaremos un tratamiento distinto (14):
1. A: Gingivectomía a bisel externo
B: Gingivectomía con remodelado óseo
2. A: Colgajo a bisel interno sin remodelado óseo.
B: Colgajo a bisel interno con remodelado óseo.
6. Las alteraciones del color de la encía se dan
cuando el color de esta se aleja del rosa coral característico
de las misma. Estas alteraciones se pueden
deber al acúmulo de melanina, como ocurre
en las melanoplaquias que se dan principalmente
en la raza negra, por un aspecto inflamado de la
misma, que trae consigo un color rojo con aspecto
edematoso o por una tinción de amalgama u otro
metal. En cualquier caso se debe hacer el diagnóstico
diferencial con las lesiones orales que traigan
consigo un cambio en la coloración de los tejidos
gingivales y de las mucosas orales. Para eliminar
las pigmentaciones contamos con la microabrasión
o el láser. En cualquier caso, el paciente suele ser
el que demanda este tratamiento estético, pues no
constituye ningún problema patológico.
DEFORMIDADES Y CONDICIONES MUCOGINGIVALES
SOBRE CRESTAS EDÉNTULAS
1. Deficiencia horizontal y/o vertical de cresta ósea.
2. Ausencia de tejido queratinizado/encía.
3. Agrandamiento tejido blando/gingival.
4. Posición aberrante del frenillo o muscular.
5. Profundidad vestibular disminuida.
6. Alteración del color.
Las deformidades y condiciones mucogingivales que
acontecen sobre crestas edéntulas son bastante semejantes
que las que tienen lugar en los dientes (15).
1. La cresta ósea puede sufrir deformaciones por cauFig. 1: Rx de paciente 1. sas diversas a lo largo de la vida, como son defecto
AVANCES EN PERIODONCIA/75
Sanz-Sánchez I, Bascones-Martínez A.
Otras enfermedades periodontales. II: Lesiones endo-periodontales y condiciones y/o
deformidades del desarrollo o adquiridas
de nacimiento, traumatismos, tumores, extracciones
dentarias, enfermedad periodontal avanzada o formación
de abscesos. Esto nos puede comprometer
la estética, el soporte de prótesis mucosoportadas
o la colocación de implantes. Existe una clasificación,
propuesta por Seibert (1983), que describe
como se producen las pérdidas de los tejidos crestales.
• Clase I: Pérdida de tejido en dirección V-L, existiendo
una altura normal en dirección apico-coronaria.
• Clase II: Pérdida de tejido en dirección apico-coronaria
con ancho normal en dirección V-L.
• Clase III: combinación de las clases I y II; es decir,
pérdida de altura y espesor.
Esta circunstancia nos puede llevar a tener que incluir
en el plan de tratamiento la necesidad de realizar
un aumento del volumen de la cresta, tanto en
sentido vestíbulo-lingual como en apico-coronal.
3. La ausencia de tejido queratinizado tiene las mismas
connotaciones que en el caso de que haya dientes,
puesto que mientras haya una correcta higiene
oral, no habrá inflamación, independientemente de
haber o no encía insertada. En cuanto a la cantidad
de encía insertada alrededor de los implantes, también
ha habido mucha controversia y ha sido un
tema ampliamente estudiado. Como ocurre con los
dientes, ante ausencia de placa, no habrá inflamación,
aunque esto suele ser más difícil de lograr con
los implantes, pues la higiene se ve dificultada. Por
eso es recomendable partir de una buena encía
queratinizada, la cual podemos conseguir con distintas
técnicas mucogingivales, cuya descripción no
es tema de esta revisión.
4. El agrandamiento gingival, los frenillos aberrantes
y la profundidad vestibular disminuida
tiene las mismas implicaciones que para cuando hay
dientes. Un exceso de tejido o unos frenillos prominentes
nos puede comprometer el soporte de nuestras
prótesis removibles mucosoportadas y la cirugía
preprotésica puede ser necesaria. En crestas
en las que se vayan a poner implantes habrá que
tenerlos en cuenta, pues habrá que conseguir una
estética y un perfil biológico deseables.
5. Las alteraciones en el color sólo tendrán importancia
cuando vayamos a realizar prótesis implantosoportadas
o dentosoportadas sin acrílico o cerámica
que nos enmascaren el color de la encía. En
los casos en los que supongan un compromiso estético
se tendrán en cuenta los mismos aspectos que
para las alteraciones del color de los tejidos alrededor
de los dientes.
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