SÍNDROME DE BAJO GASTO CARDIACO EN EL POSTOPERATORIO DEL PACIENTE CARDIOVASCULAR PEDIÁTRICO Dr. Junior Manuel Lima Aguiar Especialista de I grado en Anestesiología y Reanimación Master en urgencias Médicas Profesor Instructor El síndrome de bajo gasto cardiaco se observa con mucha frecuencia en el postoperatorio de la cirugía cardiovascular pediátrica, sobre todo en aquellos donde es necesario recurrir al apoyo de la circulación extracorpórea para la corrección de la cardiopatía congénita. El síndrome de bajo gasto cardiaco es provocado por la incapacidad del corazón como bomba cardiaca para mantener un volumen minuto adecuado y satisfacer así las demandas de oxigeno del organismo y remover los metabolitos tóxicos 1. Para mantener un adecuado gasto cardiaco es necesario lograr una adecuada interrelación entre la precarga, poscarga, contractilidad, frecuencia y ritmo cardiaco siempre que el aparto valvular se encuentre intacto. La precarga depende fundamentalmente de la volemia y de la compliance ventricular. En este caso la presión venosa central y la presión en la aurícula izquierda nos muestran una medida indirecta de la precarga. En los pacientes pediátricos se pueden utilizar la vena yugular y la subclavia para monitorizar estos parámetros independientemente de la edad y peso del paciente. Actualmente los catéteres de Swan – Ganz y nuevos catéteres arteriales cuentan con dispositivos que permiten la monitorización continua de este valor. La precarga se debe mantener en el límite inferior bajo para el manejo óptimo de la falla ventricular. 2 La poscarga se considera como la resistencia a la eyección ventricular, o sea, el stress de la pared del ventrículo. Está determinada por la resistencia vascular periférica (RVS), la compliance de las arterias y el volumen contenido en el sistema arterial. Las resistencias periféricas se estiman valorando la temperatura distal, la calidad de los pulsos distales y el rellene capilar. La contractilidad se expresa como la fuerza de contracción generada por el músculo cardiaco independientemente de la precarga y la poscarga. Los factores que influyen en la función contráctil son: el riego coronario y el suministro de oxigeno, la concentración de calcio intracelular, la acidosis, la alcalosis, los trastornos hidroelectrolíticos, la sepsis, la hipoglucemia, las catecolaminas y la función contráctil previa. El ecocardiograma constituye una herramienta importante para determinar cualitativamente la actividad contráctil global de los ventrículos y sus paredes además de determinar la fracción de eyección ventricular y la fracción de acortamiento. La frecuencia y el ritmo cardiaco son muy importantes para mantener un adecuado gasto cardiaco sobre todo en los niños más pequeños donde por las características de estructurales de su corazón el volumen sistólico es relativamente fijo 3. Dentro de las causas más comunes de bajo gasto cardiaco tenemos en primer orden las disfunciones miocárdicas que aparecen inmediatamente o más frecuentemente después de las 6 u 8 primeras horas del postoperatorio. Una precarga disminuida es otra de las causas frecuentes y se observa en casos de hipovolemia ocasionada por múltiples factores. La poscarga la encontramos aumentada en la mayoría de nuestros pacientes por vasoconstricción periférica e hipertensión pulmonar fundamentalmente. La bradicardia, taquicardia, bloqueos auriculoventriculares de diferentes grados y los ritmos de la unión son los trastornos de la frecuencia y el ritmo cardiaco observados con más frecuencia. Las causas mecánicas como el taponamiento cardiaco y los defectos posquirúrgicos donde encontramos los shunt y las restricciones residuales son elementos a tener presentes como etiologías del síndrome de bajo gasto cardiaco. Para realizar un adecuado diagnostico es necesario conocer los antecedentes patológicos personales del paciente, el comportamiento hemodinámico durante la estancia en el salón de operaciones practicada junto a los elementos de examen físico. y las características de la cirugía monitorización básica, avanzada y el Debemos sospechar la presencia de bajo gasto cardiaco en aquel paciente que fue sometido a una cirugía laboriosa, con un tiempo de cierre aórtico prolongado, con piel pálida, gradiente térmico, pulsos distales débiles y llene capilar enlentecido, con taquicardia o perdida del ritmo sinusal, con un ritmo diurético inferior a 1 ml/kg/h, una presión diferencial reducida a menos de 30 mmHg, onda del pulso arrastrada y con un período sistólico prolongado. Debemos vigilar muy de cerca el equilibrio acido básico y electrolítico pues desarrollan frecuentemente acidosis metabólica, particularmente los neonatos y suelen presentar aumentos bruscos en la concentración de potasio además de encontrar una saturación venosa de oxigeno menor del 65% y cifras de acido láctico por encima de los valores normales. Como pilares fundamentales de tratamiento debemos considerar en primer lugar a los medicamentos que no incrementen el consumo de oxigeno miocárdico y que no predispongan a la aparición de arritmias cardiacas. Debemos considerar aspectos como la hipotermia y otras medidas que ayuden a disminuir la demanda metabólica y el consumo de oxígeno. La administración de volumen debe de realizarse gentilmente para manejar la disminución de la precarga. El hematocrito constituye una guía útil para la elección del líquido a administrar. En situación de sobrecarga de volumen los diuréticos son muy efectivos en el alivio de los síntomas. Para el manejo de la contractilidad podemos contar con drogas como la Dopamina; de uso inicial para la disfunción miocárdica leve o moderada, la Epinefrina; indicada en la disfunción miocárdica severa con hipotensión arterial, la Norepinefrina se reserva para los casos de de un shock cardiogénico con baja resistencia periférica, la Milrinona utilizada en los niños con resistencia vascular pulmonar y / o resistencia vascular sistémica elevada, después de alcanzar una óptima precarga, asociada a dopamina y adrenalina, El levosimendan debe considerarse ante un fallo cardiaco agudo tras cirugía con circulación extracorpórea y casos de hipertensión pulmonar refractario a los inotrópicos de uso habitual (milrinona, adrenalina, dopamina). BIBLIOGRAFIA. 1. Banille E. Manejo integral del bajo gasto cardiaco. En: Banille E, editor. Hojas de Ruta en el Perioperatorio Cardiovascular Pediátrico. Córdoba: Recursos fotográficos; 2006.p. 39-61. 2. Motoa MV, Muñoz R, Tejero MA, Zabala JI. Síndrome de bajo gasto cardíaco. En: Muñoz R, Da Cruz E, Palacio G, Maroto C, editores. Cuidados Críticos en Cardiopatías Congénitas o Adquiridas. Colombia: Distribuna Editorial Médica; 2007.p.130-141. 3. Magliola R, Althabe M, Charroqui A, Landry L, Saporiti A, Selandary J, et al. Inotrópicos. En: Magliola R, Althabe M, Charroqui A, Landry L, Saporiti A, Selandary J, Vassallo J, editores. Cuidados Intensivos Postoperatorios de Cirugía Cardiovascular Pediátrica. Norma Hospital Garrahan. Buenos Aires; 1995.p.A-10-15.