159. FIEBRE Y EXANTEMA Amaya Ibarra, Rosi Grocin. Servicio de

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159. FIEBRE Y EXANTEMA
Amaya Ibarra, Rosi Grocin. Servicio de Urgencias del Hospital García Orcoyen de Estella
DEFINICIÓN
Un exantema es una erupción cutánea de aparición más o menos súbita que se distribuye simétricamente por una
amplia zona de la superficie corporal. Están formados por pápulas y/o máculas eritematosas, inicialmente no
descamativas; ocasionalmente pueden observarse otros tipos de lesiones elementales como pústulas, vesículas y
petequias.
EVALUACIÓN INICIAL
Las causas de fiebre y lesiones cutáneas son múltiples, el objetivo en Urgencias es reconocer precozmente aquellas
entidades que pueden suponer un compromiso vital. Por tanto en la primera evaluación debemos se capaces de
establecer:
1- La estabilidad clínica y determinar si el paciente necesita medidas de soporte inmediato.
2- La necesidad de iniciar tto antibiótico urgente ( sospecha de meningococemia o shock séptico ).
3- La necesidad de establecer aislamiento.
1-Para ello debemos realizar una correcta y completa HISTORIA CLÍNICA que incluya:
Antecedentes Personales:
ƒ Alergias medicamentosas conocidas.
ƒ Estado inmune del paciente: inmunodeficiencias (VIH), inmunosupresión farmacológica con especial
énfasis en tratamientos con corticoides y aesplenia anatómica o funcional.
ƒ Toma de medicamentos en los últimos meses: los fármacos pueden dar cualquier tipo de exantema. Los más
frecuentes son: Penicilina, Cefalosporinas, Cotrimoxazol, Barbitúricos y Fenitoína.
ƒ Viajes realizados ( en el área mediterránea es frecuente la Fiebre Botonosa ).
ƒ Inmunizaciones de la infancia: una historia de vacunación incompleta es susceptible de exantemas
infantiles.
ƒ Contactos con animales, mordeduras y picaduras ( fiebre botonosa , enfermedad de Lyme ).
ƒ Anomalías o prótesis cardiaca ( endocarditis bacteriana ).
ƒ Contacto con personas enfermas.
ƒ Enfermedades de transmisión sexual ( VIH, sífilis, infección diseminada gonocócica ).
ƒ La edad: en la infancia exantemas víricos típicos, en la adolescencia la mononucleosis infecciosa y los
fármacos en ancianos polimedicados.
ƒ Estación del año. En verano y otoño son más frecuentes las infecciones por enterovirus, en invierno y
principios de primavera el síndrome de Kawasaki y las infecciones por parvovirus y meningocócicas y en
primavera la rubéola, el sarampión y las mediadas por garrapatas.
Enfermedad actual: describiendo el inicio, la dirección , la velocidad y la evolución del exantema. Es importante la
observación de las lesiones cutáneas, anotando el tipo, distribución de las mismas e implicación de mucosas. Ver si
el exantema es pruriginoso, doloroso o asintomático. Si estuvo precedido de sintomatología ( pródromos ). Cuando
apareció la fiebre, sin olvidar la clínica asociada al cuadro, muy importante para realizar un diagnóstico diferencial
en Urgencias.
2- EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL Y COMPLETA:
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Costantes vitales.
Estado general.
Signos de toxicidad.
Signos de irritación meníngea o afectación neurológica.
Búsqueda de adenopatías y megalias.
Signos de artritis.
Examen detallado de toda la piel, incluyendo la cavidad oral, conjuntivas, palmas y plantas, cuero cabelludo
y genitales.
™ Tipo de lesión / es presentes: mácula, pápula, nódulo, tumor, vesícula, ampolla, pústula, quiste, habón.
™ Descripción del exantema: morfología, disposición, distribución de las lesiones.
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3-EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
En todos los casos: sistemático de sangre, sistemático de orina y bioquímica básica; hemocultivos si fiebre y otras
determinaciones en función de la clínica y sospecha etiológica:
• Monotest (Paul-Bunnell):mononucleosis.
• Serologías (VEB, CMV, Rickettsias, Borrelias, sífilis, VIH) que se valorarán en planta o en la consulta a la
que se derive al paciente.
• Rx Tórax en busca de foco infeccioso desencadenante (exantema inespecífico, eritema multiforme).
• Estudio de coagulación si lesiones purpúricas.
• Biopsia cutánea.
• Frotis faríngeo en exantemas infantiles.
CLASIFICACIÓN
La clasificación de los exantemas con fiebre se puede hacer en base a:
o La etiología: infecciosa 65% ( virus 75% de las infecciosas, bacterias, Rickettsias, hongos, protozoos ),
tóxica o alérgica.
o Las lesiones elementales predominantes (más útil para un diagnóstico diferencial en urgencias).
EXANTEMAS MÁCULO-PAPULOSOS (los más frecuentes)
Enfermedades exantemáticas de la infancia:
Sarampión: El exantema aparece en el segundo –tercer día de la enfermedad y dura tres días, comienza en el dorso de la cabeza ,
detrás de las orejas y en la linea de implantación del pelo, para luego extenderse al resto del cuerpo. Plamas y plantas respetadas,
puede haber descamación. Buscar manchas de Koplik en cavidad oral. En inmunodeprimidos puede haber afectación pulmonar
(neumonía de células gigantes).
Rubéola: Comienza en la región facial y luego se extiende al resto del cuerpo, dura 3-5 días y puede descamarse.Pueden aparecer
petequias en paladar blando (manchas de Forscheimer ) y son frecuentes las adenopatías en región cervical posterior. Tambien
puede haber artritis acompañante.
Eritema infeccioso (parvovirus): comienza en región facial simulando una erisipela o escarlatina pero aparece cuando la fiebre ya
ha abatido.
Exantema súbito (HHV6): Respeta cara y aparece cuando mejora la fiebre. Lesiones en palmas y plantas precoces, después
aparecen las típicas lesiones en iris o en ojo de buey con una bulla central que puede ser hemorrágica. No suele haber prurito.
Etiología múltiple y de base inmunológica. Entre los agentes infecciosos destacan el HSV-1 y Micoplasma pneumoniae. La
variante más severa es el Sind. de Stevens-Johnson que se acompaña de lesiones que afectan a mucosas como cavidad oral,
conjuntivas, nasofaringe, árbol traqueobronquial, tracto gastrointestinal o genitales, con alta mortalidad.
Mononucleosis infecciosa:
Etiología: VEB; el sínd. Mononucleósico lo producen CMV, Toxoplasma, VIH, VHA. Periodo de incubación: 1-2 semanas.
Clínica: pródromos con fiebre, malestar gral, fatiga, náuseas, dolor abdominal, cefalea. Posteriormente fase de estado con fiebre
alta la primera semana, faringoamigdalitis con exudado blanco-grisáceo, linfadenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia,
aumento de transaminasas, edema palpebral, exantema maculo-papuloso en <20% (hasta 80% si toma de Amoxicilina o
Ampicilina). Sistemático de sangre: leucocitosis con linfocitosis > 50% y > 10% de atípicos. Solicitar serología de VEB y CMV.
Complicaciones: dificultad respiratoria grave, rotura esplénica, alteraciones neurológicas, neumonía intersticial, miocarditis,
anemia hemolítica o aplásica, púrpura trombopénica. TTo: sintomático, reposo y antipiréticos ; corticoides ( 1mg/Kg/día
Prednisona ) 3 días y reducción progresiva, si complicaciones neurológicas y obstrucción respiratoria, Antibiótico ( no
penicilinas) si faringitis exudativa bacteriana. Ingreso si gran afectación gral y complicaciones.
Infección primaria VIH:
Exantema inespecífico maculopapuloso no pruriginoso transitorio en paciente con conductas riesgo. Solicitar serología VIH.
Asocia astenia, anorexia, adenopatías, faringitis.
Fármacos:
Cualquier fco puede producir cualquier tipo de dermatosis.Suele afectarse la cara y el tronco más que las extremidades. Puede
haber bradicardia relativa, eosinofilia, elevación de VSG y enzimas hepáticas y nefritis asociada. Suelen ser afebriles,
eritematosos y pruriginosos. Si fiebre y afectación gral sospechar Sind. Stevens-Johnson, Necrolisis epidérmica tóxica. Retirar
fcos posibles.
Fiebre reumática:
Eritema marginado: lesiones anulares eritematosa transitorias.
Eritema nodoso:
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Nódulos subcutáneos dolorosos, con piel suprayacente caliente y eritematosa o violácea, localizados fundamentalmente en
extremidades inferiores y en superficies de extensión. Puede haber artralgias y artritis ( tobillo, rodilla). Resolución en 4-6
semanas. Es una reacción a diversos antígenos infecciosos o no: infección estreptocócica, sulfamidas, penicilinas, anticonceptivos,
infección por yersinia enterocolítica, micosis endémicas, micobacterias, leucemias y linfomas, enfermedad inflamatoria intestinal,
sarcoidosis, enfermedad de Beçhet…
Fiebre Botonosa:
Etiología: Rickettsia conorii y transmisión por picadura de garrapata. P Incubación: 1-2 semanas. Clínica: fiebre alta, cefalea y
una escara necrótica ( mancha negra ) en el lugar de la inoculación no siempre presente; 3-4 días después aparece un exantema
papuloso, a veces petequial o hemorrágico, en todo el tronco, con afectación palmo-plantar, que dura 1-2 semanas. TTo:
Doxiciclina vo 100 mg/12h 3-5 días; alternativa Ciprofloxacino 750 mg/12h vo 5 días.
Enfermedad de Lyme:
Eritema crónico migratorio en el lugar de la picadura.
Sífilis secundaria:
Gran simuladora. Enfermedad de transmisión sexual. Exantema generalizado, eritematoso, simétrico y poco pruriginoso.
Afectación palmoplantar. En Urgencias se solicitará estudio serológico, iniciaremos tto empírico con Penicilina (alternativa:
Doxiciclina o Eritromicina) y remitiremos a consulta de Dermatología.
Escarlatina:
Asociada con faringitis por Estreptococo grupo A. Rhas eritematoso en “papel de lija” que comienza en la cara y se extiende a
tronco y extremidades. Respeta el área perioral y palidece a la presión, lengua en frambuesa, eritema lineal en axilas o líneas de
Pastia y descamación posterior.
Enfermedad mano-pie-boca:
Enterovirus. En pediatría. Vesículas palmares, plantares y mucosa oral. Exantema en nalgas.
Sind. de hipersensibilidad a fenitoína: Fiebre, aspecto tóxico, adenopatías, leucocitosis, exantema generalizado, cara edematosa
y eritematosa, eritema en tronco con escasas pústulas en flancos.
Enfermedades del colágeno: Lupus eritematoso con eritema malar.
EXANTEMAS CONFLUENTES CON DESCAMACIÓN:
Enfermedades exantemáticas de la infancia: escarlatina y enfermedad de Kawasaki.
Síndrome estafilocócico de la piel escaldada, Necrolisis epidérmica tóxica: El primero solo afecta a niños y la segunda
presenta un eritema difuso o lesiones en diana que evolucionan a ampollas con desprendimiento y necrosis epidérmica. Se trata de
una emergencia.
Síndrome del Shock tóxico: Etiología: toxinas de Staphylococcus aureus. Se asocia al uso de tampones en la menstruación en
mujeres jóvenes, heridas quirúrgicas, ulceraciones en la piel, quemaduras y catéteres. Clínica: se carateriza por fiebre,
hipotensión, diarrea, mialgias, vómitos, fracaso multiorgánico y un rash difuso y eritematoso, parece una quemadura solar, con
descamación posterior, que puede afectar a la conjuntiva. Una variante es el producido por Estreptococo grupo A asociado a
infecciones de la piel o tejidos blandos. Presenta mayor mortalidad, bacteriemia y necrosis tisular. El tratamiento es similar para
ambas entidades: retirar la fuente de infección, tto Antibiótico y terapia de soporte vital.
EXANTEMAS VESÍCULO-AMPOLLOSOS:
Varicela, Herpes simple diseminado, Herpes Zoster, Erupción variceliforme de Kaposi: Puede comenzar en cualquier parte
del cuerpo. Pruriginoso, con vesículas claras de base eritematosa. Es muy típica la coexistencia de lesiones en diferentes estadíos
evolutivos. La sobreinfección es frecuente. En los adultos sobre todo embarazadas y en inmunodeprimidos puede asociarse
neumonía, encefalitis y rabdomiolisis entre otras. La infección herpética diseminada es indistinguible de la varicela, acontece en
inmunodeprimidos. La afectación visceral en casos de infección diseminada por HSV-1 es frecuente, sobre todo la hepatitis
fulminante con mortalidad más alta que en el Herpes Zoster diseminado.
Ectima gangrenoso: Pseudomonas aeruginosa. Vesículas hemorrágicas en inmunodeprimidos.
EXANTEMAS PURPÚRICOS:
Sepsis: Proceso infeccioso con alteraciones en la perfusión tisular. Pueden aparecer distintos tipos de exantemas: purpúricos,
morbiliformes, urticariales, necrotizantes, bullosos…
Meningococemia aguda y crónica: Etiología: Neisseria meningitidis (diplococo gram negativo) Epidemiología: se observa más
frecuentemente en niños y adultos jóvenes, en colectivos, en déficit de complemento y en invierno o principios de primavera.
Clínica: suele cursar con fiebre, mialgias, somnolencia, cefalea, náuseas , vómitos y en la mayoría de los pacientes un rash,
inicialmente maculopapuloso evolucionando a petequial o purpúrico que empieza en pliegues y posteriormente se extiende a
tronco y extremidades respetando oralmente palmas y plantas. También es común observar lesiones mucosas. Tratamiento:
medidas de soporte vital y antibióticos (cefalosporinas de tercera generación). Pronóstico: puede se rápidamente fatal, con una
mortalidad 10-25% Complicación severa: púrpura fulminans (necrosis hemorrágica cutánea fulminanate en asociación a
coagulación intravascular diseminada y shock).
Gonococemia: Pacientes con prácticas de riesgo. Rash nodular, papular o petequial, que evoluciona a vesículo-pústulas con
aspecto hemorrágico. Artritis.
Virus: Coxackievirus, Echovirus, Epstein Barr, fiebres víricas hemorrágicas.
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Vasculitis: Purpura palpable
Endocarditis bacteriana subaguda: Petequias en extremidades o mucosas y hemorragias subungueales en astilla. Manchas de
Janeway: máculas indoloras pamoplantares. Nódulos de Osler violáceos y dolorosos en pulpejos. Manchas de Roth: lesiones
edematosas y hemorrágicas en la retina.
Púrpura trombótica trombocitopénica: Aparición de petequias sobre todo en mujeres jóvenes. Asocia fiebre, anemia
hemolítica, trombopenia, alteraciones neurológicas y renales con estudio de coagulación normal.
ACTITUD A SEGUIR
Ante un paciente con fiebre y exantema lo más frecuente es no llegar a un diagnóstico etiológico en Urgencias y por
tanto actuaremos en función de la sospecha etiológica y la clínica del enfermo.
Recomendaremos tto sintomático: antitérmicos si fiebre, antihistamínicos si picor, hidratación de la piel…
observación domiciliaria y derivar a la consulta de Dermatología para valoración.
Si tenemos sopecha de alguna patología con tto específico lo pautaremos: por ej. Fiebre botonosa mediterranea:
Doxiciclina 100 mg vo/12h. Eritema nodoso: reposo y AINES vo. Varicela o herpes zoster: Aciclovir oral u otros
antivirales.
Si no se puede descartar un origen medicamentoso, retiraremos los fármacos probables.
Iniciaremos tto en Urgencias en todo paciente que se presente con el síndrome de exantema petequial y fiebre, en
especial si tienen manifestaciones del SNC asociadas, por la posibilidad de meningococemia. Tambien en sospecha
de infección gonocócica diseminada ( Ceftriaxona 1-2 gr iv/24h) o en casos de exantema vesiculo-bulloso sugestivo
de infección herpética diseminada (Aciclovir iv a dosis de 10 mg/Kg/8h). En aquellos que se presenten con
exantema eritematoso difuso y manifestaciones compatibles con síndrome de shock tóxico, deberemos retirar
cualquier cuerpo extraño de mucosas ( tampones, apósitos de heridas, desbridamiento de heridas…) y administrar
Clindamicina a dosis de 600-900 mg vo/8h que puede ser útil en bloquear la toxina.
Criterios de Ingreso:
Dependerá de las posibilidades diagnósticas y del estado general del paciente. Es deseable hospitalizar a todo
paciente con fiebre y exantema de origen no filiado. Podrán se dados de alta los pacientes con exantema secundario
a mononucleosis infecciosa u otras infecciones virales, los exantemas medicamentosos, el eritema nodoso y la
varicela en sujetos no inmunodeprimidos, sin evidencia de afectación visceral. Ingresaran en una UCI los pacientes
con fiebre y exantema que presenten signos de sepsis grave o shock séptico (meningococemia, sind. del shock
tóxico, púrpura fulminans…) o que precisen atención intensiva por la extensión y localización de las lesiones (sind.
de Lyell, sind. de Stevens-Johnson…).
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