Inducción de Parto - clinica de la mujer

GUIA DE PRACTICA CLINICA
INDUCCION DEL PARTO
DIM.GC.017
DIRECCIÓN MÉDICA (UF)
Versión: 1
OBJETIVO
Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia
científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de Ginecólogos y
Obstetras, durante el proceso de atención de una paciente que requiere inducción del
trabajo de parto, buscando disminuir la morbilidad y mortalidad secundarias a esta
conducta en las pacientes atendidas en la Clínica de la Mujer.
ALCANCE
Ginecólogos y Obstetras (adscritos e institucionales) de la Clínica de la Mujer al igual
que el personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario de atención de
las pacientes con indicación de inducción de trabajo de parto.
DEFINICIONES
La inducción del parto es común en la práctica obstétrica. De acuerdo con los estudios
más recientes, la tasa varía desde 9,5% hasta 33,7% de todos los embarazos
anualmente. La inducción de parto en embarazos a término precoz (37-38 semanas)
han pasado de un 2% a un 8% en parte por el aumento de las indicaciones por causas
ajenas a criterios médicos (1-3).
Inducción del parto: procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas
para conseguir un parto vaginal.
Maduración cervical: procedimiento dirigido a facilitar el proceso de ablandamiento,
borramiento y dilatación del cuello uterino, necesario para la inducción.
Generalmente, la inducción del parto está indicada cuando los beneficios de
finalizar la gestación para la madre y/o el feto superan los riesgos potenciales de
continuar el embarazo. El momento más apropiado para la inducción es el punto en
el que los beneficios maternos o perinatales son mayores si se interrumpe el
embarazo que si éste continúa. Idealmente, la mayoría de los embarazos
deberían dejarse llegar a su término, ya que el inicio espontáneo del parto es
el signo de la terminación fisiológica de esta gestación (4-6).
La inducción del trabajo de parto se asocia a aumento de complicaciones en
comparación con el trabajo de parto espontáneo, predominantemente en
primigestantes(1-8).
INDICACIONES PARA INDUCCION DE TRABAJO DE PARTO (1-8)








Trastornos hipertensivos del embarazo
Rotura prematura de membranas
Corioamnionitis
Restricción del crecimiento intrauterino
Isoinmunización
Complicaciones medicas maternas
Muerte fetal intrauterina
Embarazo prolongado (edad gestacional 41 semanas)
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: MARCO FIDEL PEREZ CAMACHO
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
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 Diabetes mellitus, enfermedades renales o pulmonares maternas
 Oligohidramnios
La indicación electiva de inducción de trabajo de parto (sin indicación
médica u obstétrica) no se recomienda en forma general a excepción de
factores logísticos por distancia al hospital respecto a domicilio de la
paciente o historia de partos rápidos (1,3,6).
Actualmente existe consenso entre los expertos en que la inducción
electiva no debe realizarse antes de la semana 39 de gestación(2,3,6-8).
Sin embargo, no hay datos suficientes a favor o en contra de la inducción
electiva en pacientes con 39 o mas semanas de gestación. Se necesitan
aun ensayos clínicos randomizados que evalúen este tipo de indicación, así
como análisis de costo-eficacia. Además los recién nacidos a término
precoces (37-38 semanas) tienen mayor morbilidad neonatal que los recién
nacidos entre las 39-40 semanas.
CONTRAINDICACIONES
En las siguientes circunstancias, los riesgos maternos y/o fetales asociados al parto
vaginal, y por lo tanto a la inducción, son mayores que los riesgos asociados con el
parto por cesárea, por lo tanto, la inducción suele estar contraindicada(1-8):
Absolutas










Placenta previa
Vasa previa
Situación fetal transversa
Prolapso de cordón o procidencia persistente del cordón
Antecedente de cesárea no segmentaria
Infección herpética genital activa
Miomectomia previa con entrada a la cavidad uterina
Antecedente de ruptura uterina
Insuficiencia placentaria severa
Cáncer invasor del cérvix
Relativas






Gestación múltiple
Polihidramnios
Enfermedad cardiaca materna
Gran multiparidad
Presentación de nalgas
Presentación libre flotando sobre el estrecho superior de la pelvis
Criterios a tener en cuenta para inducción del parto
1. Dejar constancia en historia clínica la indicación clara de la inducción del parto.
2. Evaluación de la pelvis y el tamaño del feto, descartar posible desproporción.
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Revisó: MARCO FIDEL PEREZ CAMACHO
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3.
4.
5.
6.
Consentimiento informado, anotando método previsto (ver anexo 1)
Revisar historia clínica materna y fetal
Corroborar edad gestacional (para evitar prematuridad iatrogénica)
Valorar y registrar presentación y condiciones obstétricas: estado del cuello
(Bishop), estado de membranas amnióticas, bienestar fetal, dinámica uterina.
7. Evaluar riesgo- beneficio
8. Valorar maduración pulmonar fetal
En ausencia de un cuello uterino maduro o favorable, es menos probable que un parto
vaginal sea exitoso. Por lo tanto, antes de seleccionar método de inducción se debe
evaluar la maduración cervical o la preparación para la inducción. La evaluación se
lleva a cabo mediante el cálculo del índice de Bishop. Tabla 3.
Cuando el índice de Bishop es menor que 6, se recomienda utilizar un agente para
maduración cervical antes de la inducción del parto. Dentro de estos agentes se
encuentran farmacológicos y no farmacológicos (5-8).
No farmacológicos: compuestos a base de hierbas, aceite de ricino, baños calientes,
enemas, las relaciones sexuales, la estimulación de los pezones, la acupuntura, la
acupresión, la estimulación nerviosa transcutánea, y otras modalidades mecánicas y
quirúrgicas. De estos, sólo los métodos mecánicos y quirúrgicos han demostrado
eficacia para la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto.
Acupuntura: a partir de una revisión sistemática que evaluó los efectos de la
acupuntura en mujeres sometidas a inducción de parto a término, no encontró datos
significativos de esta como un método de preparación cervical, debido a limitaciones
metodológicas y tasas de abandono. (Nivel de evidencia 1 GRADE). Al no existir
evidencia suficiente que demuestre eficacia o daño, no se recomienda el uso de la
acupuntura como un método de inducción o maduración cervical.
Homeopatía: la evidencia disponible es insuficiente para determinar la eficacia de la
homeopatía como método de inducción del trabajo de parto (Nivel de evidencia 1
GRADE), por lo cual, no se recomienda su uso.
Relaciones sexuales: no hay pruebas suficientes para demostrar eficacia o daño, no
se recomienda tener relaciones sexuales como método de inducción del trabajo de
parto (Nivel de evidencia 1 GRADE).
Estimulación del pezón: al comparar estimulación mamaria con oxitocina sola, no se
encontró diferencias en las tasas de cesárea o número de mujeres sin trabajo de parto
tras 72 horas (Nivel de evidencia 1 GRADE).
Modalidades mecánicas: comparten un mecanismo de acción similar, es decir algún
grado de presión local que estimula la liberación de prostaglandinas. Los riesgos
asociados a estos métodos son: endometritis, sepsis neonatal (asociados con los
dilatadores osmóticos), sangrado, ruptura de membranas.
Los dilatadores higroscópicos absorben los fluidos del tejido endocervical y locales,
haciendo que el dispositivo se expanda dentro del endocervix y proporcionan una
presión mecánica controlada, su principal ventaja es la colocación en pacientes
ambulatorios y no requiere vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal. También se
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pueden
usar
Sonda
Foley
(26)
o
dispositivo
de
globo.
En la actualidad, varios estudios clínicos aleatorizados que comparan el uso de un
dispositivo de balón con la administración de una inyección extra-amniótica salina o
prostaglandina E2 (PGE2), indican que cada uno de estos métodos es efectivo para la
maduración cervical y cada uno tiene las tasas de parto por cesárea comparables en
mujeres con cérvix desfavorable cérvix. (Nivel de evidencia 1 GRADE).
Modalidades quirúrgicas
Separación de las membranas: genera un aumento en la actividad de la fosfolipasa A2
y la prostaglandina F2a, y provoca además dilatación mecánica del cuello uterino. Las
membranas se separan mediante la inserción del dedo que examina a través del
orificio cervical interno y moviéndolo en sentido circular para separar el polo inferior de
las membranas desde el segmento uterino inferior. (Nivel de evidencia 3 GRADE).
Riesgos: infección, hemorragia, ruptura accidental de membranas e incomodidad de la
paciente por la técnica.
La separación de las membranas parece además estar asociada con la necesidad de
usar menos dosis media de oxitocina y una mayor tasa de partos vaginales normales,
cuando se usan en combinación (Nivel de evidencia 1 GRADE).
Amniotomía: solo dos ensayos bien controlados estudiaron su uso y la evidencia no lo
apoya para la inducción del parto (Nivel de evidencia 1 GRADE).
Farmacológicos: prostaglandinas, misoprostol, mifepristona y relaxina. Cuando el
índice de Bishop es favorable, el agente farmacológico preferido es la oxitocina. El
mecanismo de acción de las prostaglandinas se describe en la siguiente figura.
Prostaglandinas:
Alteran sustancia fundamental
extracelular del cuello del útero
PGE2 aumenta la actividad de la
colagenasa en el cuello uterino
Elastasa
Glicosaminoglicano
Dermatán Sulfato
Acido hialurónico
cuello uterino
Relajación del musculo liso del cuello uterino
Aumento de calcio intracelular
contracción miometrial
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Riesgos: hiperestimulación del útero, efectos secundarios maternos como nauseas,
vómito, diarrea y fiebre.
Los revisores Cochrane examinaron 52 estudios bien diseñados con prostaglandinas
para maduración cervical o la inducción del trabajo de parto comparadas con placebo
o ningún tratamiento. El uso de prostaglandinas vaginales aumentó la probabilidad de
que se produzca parto vaginal dentro de las próximas 24 horas a su aplicación.
PgE2 (dinoprostona): existen dos en la actualidad:
Gel: 0.5 mg de dinoprostona en 2.5ml de gel para su administración
intracervical. La dosis puede repetirse en 6-12 horas si no hay cambios en el
cérvix o no se ha producido suficiente dinámica uterina después de la primera
dosis, sin exceder 3 dosis en 24 horas (1.5mg dinoprostona). El intervalo entre
la dosis final y la administración de oxitocina debe ser de 6-12 horas por el
riesgo de taquisistolia.
Dispositivo vaginal de liberación prolongada: contiene 10mg de dinoprostona,
con tasa de liberación de 0.3 mg/h. Puede permanecer en vagina hasta que se
logre la maduración cervical (máximo 24 horas), en caso contrario se puede
administrar oxitocina a los 30 minutos de retirado el dispositivo.
En las mujeres con cuello uterino favorable, la PgE2 vaginal es más eficaz que el
placebo para lograr parto vaginal dentro de las 24 horas siguientes a su uso. (Nivel de
evidencia 1 GRADE).
No existen diferencias a partir de estudios pequeños entre PgE2 vaginal y amniotomía
más oxitocina para inducir el trabajo de parto, pero el riesgo de hemorragia posparto
asociada con el uso de amniotomía más oxitocina intravenosa es mayor (Nivel de
evidencia 1 GRADE).
Dinoprostona oral: estudios describen una disminución en la tasa de cesáreas
comparada con placebo en mujeres con cérvix desfavorable; no es más efectiva que la
vía vaginal, con un incremento de los efectos gastrointestinales secundarios. Por lo
anterior, no está recomendado su uso para la inducción del parto, independientemente
de que el cérvix sea favorable o no. (Nivel de evidencia 1 GRADE).
Dinoprostona intracervical: no aporta más eficacia en comparación con la
administración vaginal para alcanzar el parto antes de las 24 horas, y representa un
mayor nivel de invasión que la vía vaginal. No existen diferencias entre el uso de
presentación intracervical y vaginal en cuanto a los resultados maternos y fetales.
(Nivel de evidencia 1 GRADE).
Misoprostol: análogo sintético de la PGE1, seguro y de bajo costo para la maduración
cervical. La evidencia sugiere que para mujeres con un cuello uterino desfavorable, el
misoprostol vaginal es más eficaz que el placebo como agente de inducción.
Comparado con dinoprostona, el misoprostol vaginal (25-100mcg) induce
significativamente mayores cambios cervicales en 24 horas, sin embargo, genera
mayor tasa de hiperestimulacion uterina. (Nivel de evidencia 1 GRADE).
El misoprostol causa significativamente mayor hiperestimulación uterina sin cambios
en la frecuencia cardiaca fetal comparado con oxitocina intravenosa, por lo cual el
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preparado comercial es de dosis más baja 25mcg, ya que a esta dosis causa menos
hiperestimulación uterina que a dosis de 50mcg. (Nivel de evidencia 1 GRADE).
El uso de misoprostol oral 100mcg se asocia con más frecuencia de líquido teñido con
meconio que la oxitocina; la administración oral tiene una eficacia similar al gel vaginal
de PgE2 en términos de parto vaginal dentro de las 24 horas. (Nivel de evidencia 1
GRADE).
En mujeres con cérvix desfavorable, el misoprostol vaginal 25mcg es más eficaz que
el misoprostol oral 50mcg en términos de parto vaginal dentro de las 24 horas de
administración.
La dosis óptima es 25mcg por vía vaginal cada 4-6 horas. Dosis más altas se asocian
a síndrome de hiperestimulación (contracciones que duran más de 90 segundos o más
de 5 contracciones en 10 minutos). Figuras 2 y 3.
La ruptura uterina en mujeres con cesárea anterior es una complicación posible, lo
cual limita su uso a las mujeres que no tiene una cicatriz uterina. (Nivel de evidencia 2
GRADE)
Revisores Cochrane concluyeron que el uso de misoprostol tuvo una incidencia menor
de cesárea; además parece que hay mayor incidencia de parto vaginal dentro de las
24 horas de la aplicación y una menor necesidad de oxitocina (Nivel de evidencia 1
GRADE).
Figura 2. Control de maduración cervical con ingreso programado
Ingreso (0 horas): Administración de la primera dosis en sala de partos(SP)
con registro cardiotocográfico (RCTG) por 2 horas.
4 horas: RCTG 20 minutos+/- Bishop y administración de 2a dosis en SP.
RCTG 30-60 min. (valoración médico responsable).
8 horas: RCTG 20 minutos +/- Bishop y administración de 3a dosis en SP.
RCTG 30-60.
12 horas: RCTG 20 minutos +/- Bishop y administración de 4a dosis en SP.
RCTG 30- 60 min. (valoración medico responsable).
20 horas: RCTG 20 minutos +/- Bishop y administración de 5a dosis en SP
y RCTG 30-60 min valoración medico responsable).
Tomado de Protocolo inducción del parto y métodos de maduración cervical. Clinic Barcelona. Hospital
Universitario.
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Figura 3. Control de maduración cervical ingreso no programado
Administración primera dosis en SP y RCTG 2 horas. Si FCF y sin
actividad uterina regular la gestante sube a sala de Hospitalización.
Administración de Misoprostol 50 mcg vía oral/4horas hasta un máximo
de 5 dosis en SP. RCTG 30-60 min (valoración médico responsable).
-
Tomado de Protocolo inducción del parto y métodos de maduración cervical. Clinic Barcelona. Hospital
Universitario.
Oxitocina: a medida que progresa el embarazo, aumentan los receptores en el útero
para esta. Aumenta las contracciones del útero aumentando el calcio intracelular.
*C- inositol
estimula contracciones del
Miometrio.
*niveles intracelulares de calcio
No se debe utilizar oxitocina sola como método farmacológico de inducción del parto,
sea favorable o no el cérvix, con membranas integras o no. (Nivel de evidencia 1
GRADE).
Oxitocina: La oxitocina intravenosa es eficaz para estimular el trabajo de parto de las
pacientes con puntuación de Bishop >4 y <6, y con menor tiempo desde la inducción
hasta el parto vaginal.
Se debe administrar en forma de perfusión endovenosa, preferiblemente por bomba de
infusión. Se mezclan 3 U.I de oxitocina en 500 cc solución fisiológica (Lactato Ringer o
Dextrosa 5 % en SSN, NUNCA en agua destilada) concentración final de mezcla 1
mU/ min pasar hasta 100cc/hora, cambiar mezcla a 6 U.I en 500cc de solución
fisiológica pasar nuevamente hasta 100cc concentración final de mezcla 2 mU/min.
Mezclas ya definidas y disponibles en sistema como premezcla.
La velocidad inicial de perfusión se deberá fijar a 1-4 mU/min, y se continuará de
acuerdo con las siguientes tablas:
Mezcla 3U.I en 500 cc
20 cc/h
40
60
80
100
2mU/min
4mU/min
6mU/min
8mU/min
10mU/min
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: MARCO FIDEL PEREZ CAMACHO
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Mezcla 6U.I en 500 cc
20 cc/h
40
60
80
100
4mU/min
8mU/min
12mU/min
16mU/min
20mU/min
Se debe vigilar cuidadosamente la frecuencia, intensidad y duración de las
contracciones además de la frecuencia cardiaca fetal, y en caso de hiperactividad
uterina y/o sufrimiento fetal se debe interrumpir la infusión de inmediato.
La respuesta uterina a la infusión de oxitocina se presenta a los 3-5 minutos y se
requieren 30 minutos para alcanzar una concentración plasmática estable, motivo por
el cual la dosis se puede aumentar tras este intervalo. La respuesta depende mucho
de la sensibilidad miometrial (que es diferente para cada paciente), por lo que lo ideal
es emplear la dosis mínima eficaz con la que se consiga dinámica uterina y una
progresión adecuada del parto, con un patrón de frecuencia cardiaca fetal
tranquilizador.
Cuando se suspende la oxitocina, la concentración plasmática disminuye rápidamente
porque su vida media es de 5 minutos.
Se recomiendan dosis bajas de oxitocina (Nivel de evidencia 3 GRADE).
La dosis máxima por licencia es de 20mU/min, en muchas ocasiones se logra buena
contractilidad con 12 mU/min (Nivel de evidencia 1 GRADE).
Efectos adversos de la oxitocina:
Intoxicación acuosa: por su similitud estructural con la hormona antidiurética,
puede desencadenar convulsiones, coma y muerte.
Hiperestimulación uterina: que puede ocasionar ruptura uterina.
Efectos cardiovasculares: hipotensión, taquicardia refleja.
Complicaciones fetales: alteraciones en la circulación.
Tabla 3. SISTEMA DE PUNTUACION BISHOP
Puntación Dilatación Posición Borramiento
( cm)
del
%
cérvix
0
cerrado
Posterior
0-30
1
1-2
Centrado 40-50
2
3-4
Anterior
60-70
3
5-6
80
*American College of obstetricians and gynecologists 2011
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: MARCO FIDEL PEREZ CAMACHO
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
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Estación Consistencia
del cérvix
-3
-2
-1 a 0
+1 a +2
Firme
Medio
Suave
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COMPLICACIONES
 Hiperestimulacion uterina ( prostaglandinas y oxitocina)
El manejo depende del fármaco desencadenante y vía de administración así:
Dinoprostona liberación prolongada: retirar dispositivo.
Oxitocina: interrumpir la administración, posicionar a la
madre
en
decúbito lateral izquierdo, administrar oxígeno
(10 L/min de oxígeno
por máscara)
y
líquidos intravenosos (500ml lactato de ringer).
Si no responde: tocolítico por vía intravenosa
.
 Fracaso de la inducción: La estimación global para el fracaso en la inducción
con un cérvix desfavorable es del 15%.
Para la Guía NICE, la definición de fracaso de inducción tiene como condición
el fallo en el establecimiento del parto tras un ciclo de tratamiento, que consiste
en la inserción de 2 comprimidos vaginales de PgE2 (3 mg) o aplicación de gel
(1-2 mg) a intervalos de 6 horas, o un dispositivo de liberación prolongada de
PgE2 (10 mg) durante 24 horas. Sin embargo, el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (ACOG), en un Workshop junto con otras
asociaciones, ha propuesto que la inducción fallida no se defina como la
incapacidad de generar contracciones regulares aproximadamente cada 3
minutos y cambios cervicales tras al menos 24 horas de la administración de
oxitocina. Según este workshop, el fracaso e inducción se puede definir como
la incapacidad para generar contracciones regulares y cambios cervicales tras
la administración de oxitocina durante las 12 horas siguientes a la rotura de
membranas en caso de RPM (ruptura prematura de membranas).
Cuando se considera que la inducción ha fracasado, los profesionales
sanitarios deben discutir este hecho con la mujer de forma individualizada. Se
puede considerar una prolongación del tiempo de inducción dependiendo de
los deseos de la mujer y la situación clínica de madre y feto, o finalmente
indicar una cesárea, que nunca deberemos considerar un fracaso.
 Infección materna o fetal por uso de métodos invasivos para maduración
cervical.
 Ruptura uterina
 Mayor riesgo de que ocurra parto por cesárea
 Muerte fetal
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
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FLUJOGRAMA
INDUCCION DE
PARTO INDICADA
Anormal
Individualizar caso y
valoración por servicio alto
riesgo obstétrico.
1. Dejar constancia en historia clínica la
indicación clara de la inducción del
parto
2. Evaluación de la pelvis y el tamaño del
feto, descartar posible desproporción.
3. Consentimiento informado, anotando
método previsto, diligenciar evolución
inducción en la hoja indicada
4. Revisar historia clínica materna y fetal
5. Corroborar edad gestacional ( para
evitar prematuridad iatrogénica)
6. Valorar y registrar presentación y
condiciones obstétricas: estado del
cuello (Bishop), estado de membranas
amnióticas, bienestar fetal, dinámica
uterina.
7. Evaluar riesgo- beneficio
8. Valorar maduración pulmonar fetal
Evaluar condición materna y
fetal
Apoyo y toma de decisión de
acuerdo a deseo materno y
condición clínica.
No progresa
PGe2: revaluar índice de
Bishop a las 6 horas o 24
horas en caso de
liberación controlada
Contraindicado
PgE2
Probar nueva
inducción
Cesárea
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Amniotomía
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BIBLIOGRAFIA
1. Clinical guideline. July 2008. Induction of labor. RCOG Press: 8-124.
2. Induction of labor. ACOG. Practice bulletin, Nº 107. American College of
Obstetricians and Gynecologist. Obstet Gynecol 2009; 114:386-97.
3. Guía práctica clínica. Inducción trabajo de parto Segundo nivel de atención;
México: secretaria de salud; 2009.
4. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Induction of Labor. 227.
5. Josie L. Tenore, M.D. Northestern University Medical School, Chicago Illinois.
Mayo 2003.2123-2128.
6. Sociedad española de ginecología y obstetricia. Protocolo inducción al parto.
Actualización abril 2013:1-15.
7. Eduardo Valenti, M,D. guías de manejo inducción al parto. División obstetricia,
Hospital materno infantil Ramón Sardá.2002.75-91.
8. Protocolo inducción del parto y métodos de maduración cervical. Clinic
Barcelona. Hospital Universitario.
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: MARCO FIDEL PEREZ CAMACHO
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ANEXO 1.
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INDUCCIÓN DEL
PARTO
Nº Historia
fecha y hora:
Nombre de Paciente:
Edad:
Documento de identidad:
de:
Dirección:
Representante legal o familiar (testigo):
C.C:
de:
DECLARO
Que el DOCTOR/A:
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situación, a realizar
una INDUCCIÓN DEL PARTO.
La inducción del parto consiste en proceder a la finalización de la gestación, bajo
vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal, por causas médicas u obstétricas, lo cual se
puede realizar de diferentes formas, dependiendo de las características de cada caso,
quedando a juicio del médico tanto su indicación como la elección del método
empleado.
Indicación de inducción de parto:
Método elegido para inducción:
Además se me ha explicado los riesgos maternos y fetales: Infección materna o fetal,
cuyo riesgo aumenta principalmente a partir de las veinticuatro horas de la rotura de la
bolsa amniótica, sufrimiento fetal agudo, por disminución del aporte de oxígeno al feto
durante las contracciones uterinas, fracaso de la inducción, rotura uterina, prolapso de
cordón. La aparición de alguna de estas complicaciones conlleva habitualmente la
realización de una cesárea abdominal para salvaguardar la vida de la madre o del
niño.
Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer
riesgos o complicaciones como:
He comprendido las explicaciones, me ha permitido realizar todas las observaciones
y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna
explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
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Firma paciente:
Firma y sello medico tratante
C.C
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Firma y C.C testigo
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: MARCO FIDEL PEREZ CAMACHO
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
Imprimió: Carolina Espinosa Torres - 2/11/2014 11:15:24 AM
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