Carcinoma Escamocelular de Lengua: Reporte de Caso

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Carcinoma Escamocelular de Lengua:
Reporte de Caso
Paola Aristizábal,* Diana Bernal,* Mónica Botía,* Andrea Fernández,*
Paola Gama,* Fátima Serna **
* Estudiantes X Semestre, Facultad de Odontología, Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
** Odontóloga Universidad Javeriana. Docente Sistema Bucal, Facultad de Odontología, Universidad Javeriana, Bogotá,
Colombia.
El carcinoma escamocelular es el tipo de cáncer en cavidad oral que ocupa el
segundo lugar en frecuencia. En este artículo se presenta un caso de carcinoma
escamocelular. La paciente fue diagnosticada y tratada en el Instituto Nacional
de Cancerología de Santafé de Bogotá, Colombia.
L
os tumores malignos de cavidad oral
representan el 6% de todos los cánceres diagnosticados y el 30% de todos
los tumores malignos de cabeza y cuello.
El carcinoma de lengua ocupa el segundo
lugar entre los tumores de cavidad oral
representando el 22%. Se presentan en
hombres y mujeres en una relación de
2:1. Sin embargo, últimamente se registra un incremento en el número de mujeres afectadas, por el creciente hábito
de fumar. Esta entidad es más frecuente
en la raza blanca que en la negra. (3)
(6)
La incidencia del carcinoma de lengua
aumenta con la edad, especialmente en
las últimas décadas de la vida (60-80
años). En personas menores de 40 años
la agresividad es mucho mayor. Estudios
epidemiológicos han demostrado repetidame nte que los fumadores de tabaco y
los consumidores de alcohol tienen mayor riesgo de sufrir cáncer de la cavidad
oral, y aún más, si su consumo es simultáneo. En Colombia se ha visto alguna
relación con el uso del cigarrillo en forma
invertida (con el extremo encendido
hacia dentro), costumbre que tienen las
mujeres lavanderas de los ríos. El alcohol
produce cambios sobre la mucosa, con
efectos carcinogénicos directos; adicionalmente, destoxificación y en la absorción de vitaminas, que favorece la presencia de cáncer. (3) (6)
También hay relación entre la desnutrición y el cáncer de la cavidad oral. Ev idencia epidemiológica reciente demuestra que las vitaminas A y C, así como los
carotenos presentes en las frutas, vegetales y pan pueden servir como factor
protector contra los cánceres epiteliales.
Recientes avances en la investigación
genética demuestran la importancia de
genes y oncogenes en el desarrollo de
carcinoma de la cavidad oral. Las nitrosaminas presentes en el cigarrillo se
convierten en el más importante componente carcinogénico del tabaco, por su
acción directo sobre el ADN de los genes
supresores de tumor, efecto que lleva a
la transformación neoplásica de la célula.
La mutación genética más comúnmente
identificada está en el gen supresor p53
localizado en el cromosoma 17. La sobre-expresión del gen p53 en cánceres
de la cavidad oral ha sido correlacionada
con el tabaco y alcohol, igualmente, se
ha demostrado la presencia del p53 en
las lesiones displásicas de la cavidad
oral, ofreciendo la posibilidad de usar
este gen en el futuro como marcador
tumoral para identificar los pacientes de
alto riesgo de desarrollar la enfermedad.
En términos generales, las tres cuartas
partes de los cánceres de lengua se localizan en los bordes laterales y en el tercio medio. La manifestación inicial de
estos tumores no es evidente, debido a
que los músculos intrínsecos de la lengua
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producen un mínimo efecto de barrera,
que facilita el crecimiento del tumor y
retarda el motivo de consulta. El cáncer
puede empezar como una lesión ulcerada e indolora, de aparición espontánea,
que en la medida que crece produce
dolor local, otalgia ipsilateral, dolor ma ndibular, trismus y perdida de peso. Según varios autores, en el momento del
examen físico inicial de los tumores de la
lengua miden más de 2 cm. en su diámetro mayor, lo que obliga a realizar
tratamientos radicales para mejorar la
tasa de supervivencia. En casos más
avanzados, la necrosis tumoral y la inflamación en ocasiones se confunden con
un proceso inflamatorio benigno.
Histológicamente pueden ser: 1. Bien
diferenciados los cuales presentan un
mínimo pleomorfismo y escasas mitosis,
y 2. Pobremente diferenciados que tienen extenso pleomorfismo, con escasa
queratinización y abundante mitosis.
Pueden ser exofíticos, ulcerativos o mixtos. Los de tipo exofítico tienen un mejor
pronóstico por su crecimiento lento. El
patrón ulcerativo usualmente presenta
infiltración profunda con alto grado histológico. El carcinoma verrucoso es una
variedad relativamente rara, se considera de bajo grado de malignidad; es de
aspecto de coliflor, con base amplia y
coloración blanca debida a la presencia
de abundante queratina, rara mente da
metástasis. (3) (6)
Predictores de metástasis ganglionar
Grosor tumoral: Los tumores con profundidad mayor de 2mm tienen 40% de
posibilidad de enfermedad ganglionar
metastásica.
Diferenciación: Los tumores pobreme nte diferenciados tienen mayor posibilidad
de tener ganglios comprometidos en el
cuello.
Invasión vascular y perineural: Estos
han sido sugeridos como factores predictores de la presencia de metástasis ganglionares.
2
Tamaño tumoral: Los pacientes que
presentan lesiones muy grandes en la
cavidad oral tienen luego un riesgo aumentado de enfermedad ganglionar
metastásica.
Para realizar un adecuado diagnóstico es
muy importante elaborar una historia
clínica completa, el examen físico debe
incluir la exploración de la cavidad oral,
con palpación bimanual de las estructuras vecinas, el cuello debe ser palpado
meticulosamente en busca de adenopatías metastásicas.
Se debe realizar una evaluación odontológica preoperatoria, y corregir focos de
infección y factores irritantes.
Se ordenan estudios complementarios
según las características y condición
individual del paciente como: Biopsia,
Laboratorio, Radiografía de tórax, Radiografía panorámica, TAC, RNM, Punción
con aguja fina.
Para realizar la clasificación se recomienda seguir la clasificación TNM, para
lesiones de cavidad oral. (3) (6)
Tratamiento
Estado I
Resección quirúrgica endo-oral, con
margen de 1.5 cm. y biopsia por congelación intraoperatoria, de bordes de resección. Cierre primario, con colgajo de
lengua. Se recomienda disección ganglionar suprahomohioidea clasificatoria
ipsilateral (niveles I, II, III) debido a que
29% de los pacientes presentan metástasis ganglionares ocultas, también se
recomienda en los casos de invasión
muscular mayor de 4 mm., pobremente
diferenciado y aneuploidia tumoral.
Se administra radioterapia compleme ntaria cuando el informe de patología
soporta márgenes de resección quirúrgica comprometidos, enfermedad ganglionar metastásica a más de un ganglio o
enfermedad ganglionar extracapsular.
Estado II
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Resección quirúrgica endo-oral con ma rgen de 1.5 cm. y biopsia por congelación
intraoperatoria de los bordes de resección. El cierre puede ser primario o con
colgajos locales. Disección suprahomohioidea clasific atoria ipsilateral. En
pacientes T2 se encuentran metástasis
ganglionares subclínicas en 43% de los
casos. Se administra radioterapia complementaria cuando el informe de patología señale márgenes de resección quirúrgica
comprometidos,
enfermedad
ganglionar metastásica a más de un
ganglio o enfermedad ganglionar extracapsular.
Estado III
En tumores T3NO se recomienda resección combinada orocervical tipo “pull
through” margen de 1.5 cm. y biopsia
por congelación intraoperatoria de los
bordes de resección acompañada de
disección radical modificada de cuello al
grupo ganglionar V. La reconstrucción
incluye múltiples opciones como cierre
primario, colgajos pediculados o colgajos
libres. Entre los pacientes con tumores
T3, 77% presentan metástasis ganglionares ocultas. En estados III por N1 se
recomienda realizar disección radical del
cuello. Se administra radioterapia complementaria cuando el informe de patología indique márgenes de resección
quirúrgica comprometidos, tumor histológicamente mal diferenciado, enfermedad ganglionar metastásica a más de un
ganglio o enfermedad ganglionar extracapsular
Estado IV
En tumores T4NOMO se recomienda
resección combinada orocervical tipo
“pull through” margen de 1.5 cm. y
biopsia por congelación intraoperatoria
de los bordes de resección, acompañada
de disección radical modificada, tipo II
(disección niveles I-V, preservando el
nervio accesorio del espinal y la vena
yugular interna). La reconstrucción incluye colgajos pediculados o colgajos
libres.
En todo paciente en estado IV se recomienda realizar radioterapia compleme ntaria postoperatoria.
En tumores cualquier TN2MO se recomienda resección combinada orocervical
tipo “pull through” margen de 1.5 cm. y
biopsia por congelación intraoperatoria
de los bordes de resección, acompañada
de disección radical clásica. La reconstrucción incluye colgajos pediculados o
colgajos libres.
Cualquier T, cualquier N M1, se recomienda manejo paliativo con radioterapia. La quimioterapia puede emplearse
como radiosensibilizador.
Radioterapia
Es importante la higiene oral y la evaluación odontológica previa a la radioterapia. La técnica más usada es la de los
campos laterales opuestos, con inclusión
de la parte superior del cuello. Todos los
esquemas requieren simulación de campos de radiación, verificación semanal, y
manejo con inmovilizador y protecciones
personalizadas.
La supervivencia a 5 años para el estado
I es de 90%, para el estado II el 72%,
para el estado III el 54% y para el estado IV es del 34%. (1)
Quimioterapia
Consiste en la administración de fármacos, que actúan sobre las células en la
etapa de mitosis durante el ciclo celular.
(1) El papel de la quimioterapia en el
cáncer de lengua no está definido. Los
pacientes con extenso compromiso local
o enfermedad metastásica a distancia,
pueden ser candidatos para la quimioterapia. Antes de iniciar el tratamiento hay
que tener en cuenta, la condición general
del paciente, la eficacia potencial y los
efectos secundarios. La quimioterapia
puede ser usada con propósito paliativo
o curativo, también puede ser usada sola
o con otras formas de terapia adyuvante.
El cisplatino y el 5-fluorouracilo son los
agentes más utilizados en el cáncer escamocelular de la cabeza y cuello, con
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respuestas que oscilan entre el 30% y el
35% y supervivencia para enfermedad
metastásica de 6 meses en promedio.
Se aconseja para estos pacientes controles médicos cada 2 meses durante los
dos primeros años, cada 3 meses en el
tercer año, cada 6 meses hasta completar 5 años y posteriormente cada año.
Los controles deben incluir radiografía de
tórax una vez al año. En caso de sospecha en el examen físico, se debe practicar biopsia de la zona dudosa y si se
hace necesario estudios por TC.
Manejo odontológico antes del tratamiento oncológico
Debe ir encaminado a lograr un ambie nte oral saludable y limpio. Eliminación de
factores irritantes y focos de infección
(dientes y restauraciones fracturadas,
prótesis removibles mal adaptadas, caries, cálculos, enfermedad periodontal,
abscesos periapicales y dientes incluidos). Se debe realizar una excelente
instrucción en higiene oral.
En estos pacientes se recomienda el uso
de cepillo extrablando, pasta dental que
contenga flúor o bicarbonato de sodio, y
el uso cuidadoso de seda dental.
En caso de radioterapia, se indica exodoncia pre-irradiación sólo en los dientes
con muy mal pronóstico que se encuentren en el área a ser irradiada.
Manejo odontológico durante el tratamiento oncológico
Si durante la quimioterapia se produce
leucopenia inferior a 2000 por mm3, o si
hay plaquetopenia inferior a 30.000 se
debe suspender el cepillado y la seda
dental. La higiene oral se debe realizar
utilizando una gasa impregnada en bicarbonato de sodio disuelto en agua.
Dentro de la complicaciones orales se
puede presentar mucositis que se caracteriza por una mucosa despulida, eritematosa y ulcerada. Generalmente aparece 3 días después de iniciada la quimioterapia y desaparece 1 ó 2 semanas
después de terminado el tratamiento. El
4
tratamiento consiste en mantener la
boca húmeda. El paciente debe hacerse
lavados bucales con una solución de
bicarbonato de soda y agua (una cucharada de bicarbonato de soda para un
vaso de agua), por lo menos 4 veces al
día. La solución no debe tragarse. En
caso de dolor se pueden usar anestésicos
tópicos con xilocaína al 2%. No se debe
usar inmediatamente antes de las comidas ya que puede anestesiar el paladar
blando y la epiglotis causando ahogo.
Adicionalmente se puede presentar xerotomía, que afecta el mecanismo de autolimpieza y disminuye pH, el manejo debe
incluir la sustitución de la saliva natural
con saliva artificial o sustituta. Se puede
preparar mediante la mezcla de 8 onzas
de agua y 5 gotas de glicerina, que puede aplicarse en aerosol. En particular,
debe aplicarse antes de la comida. Se
debe sugerir al paciente ingerir abundantes líquidos, lubricar los labios (con lanolina), disolver dulces para estimular flujo
salival, y usar vaporizadores de agua en
la alcoba, durante la noche.
Debido a la susceptibilidad de desarrollar
caries por la xerostomía se le debe sugerir al paciente hacer un régimen preventivo, utilizando flúor estañoso al 0.4%
para cepillarse los dientes 1 vez al día, y
no comer 30 minutos después de la aplicación. Si aparecen lesiones descalcific adas en esmalte, se puede usar cubetas
durante 5 minutos.
Se puede producir gingivorragia, que se
puede manejar con el uso de cubetas
llenas de Gelfoam y Surgicel. Debe descontinuarse el cepillado dental al primer
signo de sangrado espontáneo. También
se puede presentar candidiasis, por lo
cual se realiza tratamiento sistémico con
fluconazol y aplicación tópica de Daktarin
gel oral. También se puede presentar
infección por el virus del herpes simple,
que puede tratarse con acyclovir sistémico.
La radioterapia puede producir eritema
en la zona de cabeza y cuello. También
puede producir hipogeusia, que aparece
unas semanas después de iniciada la
terapia, y desaparece 3 ó 4 meses des-
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pués de terminada. Sin embargo cuando
la terapia exc ede los 6.000 cGy, puede
ser permanente.
Pueden presentarse edema y trismus
que dificultan el tratamiento odontológico y el cuidado oral.
También puede presentarse osteoradionecrosis siendo más susceptible la ma ndíbula ya que tiene mayor densidad y
más baja vascularidad que el maxilar
superior.
La irradiación reduce el número de osteocitos y causa fibrosis progresiva. La
vascularidad se disminuye gradualmente
por edema y hialinización de los vasos de
menor calibre.
La osteoradionecrosis es la complicación
más seria de la radioterapia y ocurre
más frecuentemente en los pacientes
que tienen dientes naturales, probablemente debido a que las estructuras periodontales brindan mayor oportunidad
para el desarrollo de infecciones. Los
primeros signos y síntomas son dolor,
secuestros óseos y supuración continua.
Manejo odontológico después
tratamiento oncológico
del
En general se debe tener las mismas
precauciones y manejo mientras desaparezcan las complicaciones orales que se
presenten. Las exodoncias después de la
radioterapia deben valorarse muy cuidadosame nte debido a que estos pacientes
son altamente susceptibles a complic aciones óseas, ya que la irrigación está
afectada por la irradiación. Se debe dar
cubrimiento antibiótico pre y postexodoncia. Se ha precisado un tiempo
mínimo de 2 años entre la radioterapia y
las exodoncias. Los pacientes irradiados
se deben controlar cada 3 meses, debido
al rápido deterioro que puede presentar
la condición oral. Se deben reforzar las
medidas de higiene, profilaxis y definir
necesidades restaurativas.
Algunos autores sugieren descontinuar
las prótesis totales después de la radioterapia, mientras otros consideran que
se debe esperar un año o más hasta que
la mucosa pueda tolerarlas. Sin embargo
se piensa que es imposible fijar un tie mpo, ya que la regeneración de los tejidos
y la regresión de la mucositis son diferentes en cada paciente y el traumatismo psicológico por el defecto estético
puede causar más daño que la posible
irritación en la mucosa.
CASO CLÍNICO
Paciente de 64 años de edad, procedente
de Gachetá, quien es remitida por primera vez a consulta al Instituto Nacional de
Cancerología (INC) quien dice que hace
5 meses presenta una lesión en el lado
izquierdo de la lengua. Refiere dolor
desde hace 1 mes y medio. Le fue realizada una biopsia fuera del INC la cual
reportó mínimos fragmentos sugestivos
de carcinoma escamocelular y se le recomienda toma de nueva biopsia.
Dentro de los antecedentes personales la
paciente refiere ser hipertensa y encontrarse bajo tratamiento con medicame ntos naturistas, sin lograr control adecuado, refiere G6P6V5A0, al examen físico
la paciente se observa en buenas condiciones generales, frecuencia cardiaca de
76 ppm, frecuencia respiratoria 18 rpm.
Se observa en región lateral izquierda de
lengua una masa dura de 2.2 cm. x 1
cm. con zonas pequeñas de leucoplasia
no se palpa masas en piso de boca, se
realiza laringoscopia indirecta, encontrándose buena movilidad de cuerdas
vocales, al resto del examen físico no se
encontró ninguna alteración.
El resultado de la última biopsia reporta
carcinoma de células escamosas, gra ndes, queratinizante, infiltrante, bien
diferenciado con extensa ulceración y
focos in situ.
El diagnóstico definitivo es Carcinoma
Escamocelular de Lengua T2N0M0 Estado II.
En junta se decidió realizar hemiglosectomía con vaciamiento de cuello ipsilateral y radioterapia complementaria de-
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pendiendo del tamaño ganglionar que se
encuentre al realizar la cirugía.
El tratamiento no ha podido realizarse
debido a que la Entidad Promotora de
Salud a la que se encuentra adscrita la
paciente no ha autorizado la realización
del procedimiento.
Discusión
Actualmente, para el diagnóstico de CA
escamocelular, se emplean algunos estudios complementarios según las características y condiciones individuales del
paciente, que pueden incluir: Biopsia,
pruebas de laboratorio, radiografía de
cavidad oral, radiografía de tórax, TC,
RNM, BACAF. Estudios recientes (2) han
mostrado que los pacientes con este tipo
de patología en estado II, pueden presentar metástasis ganglionares subclínicas en el 43% de los casos, por esto
como ayuda complementaria a la palpación bimanual de los ganglios que se
realiza en el examen físico, en la actualidad se está empleando, la ultrasonografía, cuyo objetivo es tener más sensibilidad y veracidad en el compromiso ganglionar para poder establecer un adecuado diagnóstico y mejorar el pronóstico; ya que permite valorar, la extensión,
diámetro máximo, mínimo, disposición
interna y bordes de la lesión. Aunque es
ideal emplearlo para el diagnóstico de CA
escamocelular, una gran desventaja es
su alto costo.
La clasificación actual en cáncer de cavidad oral es el TNM de la UICC (Unión
Internacional Contra el Cáncer), que usa
el diámetro (T: tamaño tumoral) de la
lesión como el parámetro más signific ativo para el tratamiento y pronóstico.
Powing y colaboradores en 2000 (5)
establecen que el tamaño no es un parámetro de valor para establecer el pronóstico y un adecuado tratamiento, ya
que el tumor es una estructura tridime nsional, y la clasificación de la UICC, valora la lesión solamente en dos planos. El
espesor tumoral es el parámetro más
importante para la predicción de metás-
6
tasis ganglionares, recurrencia local y
sobrevida.
Adicionalmente se debe tener en cuenta
el grado de diferenciación celular, invasión vascular y perineural, compromiso
ganglionar,
metástasis
y
edad.
En el 43% de los casos de CA escamocelular de lengua, se pueden presentar,
recidivas ipsilateral ó contralateral, a
corto, mediano o largo plazo que pueden
empeorar el pronóstico.
Saito y col. en 2001 (7) afirman que la
excisión quirúrgica de la leucoplasia oral,
factor predisponente para carcinoma
escamocelular, podría reducir el riesgo
de desarrollar cáncer subsecuente, por lo
tanto se sugiere realizar un diagnóstico
adecuado y temprano por parte del
odontólogo.
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(Este artículo se encuentra en
http://facultas.org/od/ec/articulos/caso002.pdf)
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