Rev. Chil. Anestesia, 37: 73-78 (Octubre), 2008 73 TRABAJO ORIGINAL PRECARGA EN VENTILACIÓN MONOPULMONAR: ¿ES ÚTIL LA VARIACIÓN DE LA PRESIÓN SISTÓLICA? DR. MAURICIO RAMOS GARRIDO Palabras clave: Monitorización hemodinámica, Precarga, Ventilación monopulmonar. INTRODUCCIÓN Durante la cirugía de tórax a menudo ocurre inestabilidad cardiorrespiratoria cuya causa puede ser multifactorial1 y el anestesista debe definir la terapia de acuerdo a su etiología. En cirugía con resección de parénquima pulmonar el aporte excesivo de volumen no es inocuo2 por lo que es crucial establecer la necesidad real de aporte de volumen en caso de inestabilidad hemodinámica. La ventilación monopulmonar (VMP) implica que el pulmón inferior está sometido a una mayor presión (mayor volumen de sangre, peso del mediastino y vísceras abdominales) y recibe un volumen corriente (Vt) bastante superior al que se le administra durante la ventilación bipulmonar por lo que la presión intraalveolar es mayor; por último la apertura del tórax y la manipulación quirúrgica del pulmón cambian las presiones que actúan tanto sobre el parénquima pulmonar como sobre el lecho vascular. La determinación de la precarga o volemia en pacientes sometidos a cirugía de tórax en decúbito lateral y durante VMP es difícil3, y al interpretar el dato entregado por cualquiera de los distintos métodos que miden esta variable se deben considerar las condiciones especiales más arriba descritas. Durante la anestesia el método más usual para medir la precarga es la medición de las presiones Instituto Nacional del Tórax. de llenado ventricular. Al utilizarlas en cirugía de tórax no sólo debe considerarse si éstas reflejan adecuadamente el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo4-6, sino que también hay otras complicaciones como definir el punto cero en un paciente en decúbito lateral y, en el caso de usar un catéter de arteria pulmonar, debe guiarse hacia el pulmón inferior para que no quede en el campo operatorio y, en forma estricta, se debe situar en un área de West 2 ó 3 lo que es prácticamente imposible. Como se dijo anteriormente el lecho vascular del pulmón ventilado está sometido a un régimen distinto de presión y volumen lo que afecta sin duda lo que el catéter utilizado nos entregue como medición de precarga. La evaluación de la volemia midiendo el área de fin de diástole de ventrículo izquierdo (AFDVI) por medio de la ecocardiografía transesofágica es una técnica validada7-11. Sin embargo es un equipo de alto costo por lo que no está presente en todos los centros, es operador dependiente y tiene una baja reproducibilidad12, razones todas que limitan su uso como monitoreo de rutina de la precarga. Una alternativa es utilizar los índices derivados del análisis de la curva de presión arterial invasiva. Hace mucho tiempo que fue descrita la diferencia entre la presión arterial (PA) alcanzada durante la fase inspiratoria del ciclo respiratorio a presión positiva con la alcanzada durante la fase espiratoria13, diferencia que se exacerba en condiciones de hipovolemia14. Este hecho fisiopatológico ha permitido el desarrollo de la variación de 74 la presión sistólica (VPS) y la variación en la amplitud de la presión de pulso (∆PP) como índices de precarga, que han sido objeto de diversos estudios experimentales15-18 y clínicos19-29 en los cuales se ha encontrado un alto grado de correlación entre su valor basal y el cambio hemodinámico que se produce con el aporte de volumen. Sin embargo, no hay estudios en cirugía de tórax, siendo lo más aproximado un estudio que evaluó el comportamiento de la ∆PP con la esternotomía, que no brinda las mismas condiciones. Por lo tanto, no se puede afirmar que estos índices de precarga estén validados para su uso durante VMP y, dado que su validación es muy importante para esta población de pacientes, diseñamos un estudio clínico cuyo objetivo fue evaluar la VPS y la ∆PP como índices de precarga durante la VMP. El estudio consistió en correlacionar los valores basales de la VPS y de ∆PP con el aumento de la PAS ocurrido con el aporte de volumen. Del mismo modo se correlacionó la disminución que experimentaron la VPS y la ∆PP con el aporte de volumen, con el aumento de la PAS ocurrido. Metodología Con la aprobación del Comité de Etica de la institución se incorporaron pacientes programados para toracotomía, excluyendo los pacientes que presentaran patología pulmonar bilateral (obstructiva, restrictiva) moderada o severa, obesidad (índice de masa corporal mayor a 35), compromiso de pared torácica, ritmo cardíaco no sinusal (fibrilación auricular, etc.), patología cardiovascular importante (enfermedad coronaria, etc.) o sin tratamiento (hipertensión arterial, etc.) y aquellos con evidencias electrocardiográficas de hipertrofia ventricular. La monitorización comprendió ECG continuo, PA no invasiva, oximetría de pulso y capnografía. Antes de la inducción de la anestesia se instaló un catéter peridural en el espacio T5/T6 ó T6/T7, administrándose un bolo de bupivacaína 0,25% con fentanilo 12,5 ug/ml, a un volumen de 0,1 ml por cm sobre el metro de estatura. Posteriormente, durante la cirugía, se inició una infusión de bupivacaina al 0,1% con 2 ug/ml de fentanilo a una velocidad igual al volumen del bolo por hora. Los pacientes recibieron una inducción anestésica consistente en 1-2 ug/kg de fentanilo, REVISTA CHILENA DE ANESTESIA 5-7 mg/kg de pentotal y 0,5 mg/kg de atracurio. Todos fueron intubados con un tubo de doble lumen izquierdo, verificando su posición por auscultación, la que fue corroborada al observar el pulmón durante la toracotomía. Se instaló una línea de presión en la arteria radial contralateral a la cirugía. Se conectó una línea de presión a la unión del circuito de ventilación con el tubo endotraqueal, para registrar la presión de la vía aérea. Ambas presiones fueron registradas electrónicamente en forma simultánea con el programa Datex S5Collect 4.0, que tiene una frecuencia de registro de 300 Hz, con lo que es posible registrar la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) con una sensibilidad de 0,1 mmHg. Utilizando el trazado simultáneo de la PA y de la presión de la vía aérea se buscó la PAS máxima (PASmáx) alcanzada durante la inspiración y la PAS mínima (PASmín) ocurrida durante la fase espiratoria del ciclo. El mantenimiento de la anestesia se realizó con isofluorano de acuerdo a las necesidades clínicas, con una mezcla de O2/N2O a una FiO2 necesaria para mantener la saturación de O2 sobre 96% y con dosis de suplemento de relajante muscular según necesidad. La ventilación se realizó en modo controlado por volumen, con un Vt de 8-10 ml/kg durante ventilación bi-pulmonar y de 8 ml/kg durante VMP, una frecuencia respiratoria adecuada para una presión de CO2 espiratorio entre 30 y 35 mmHg, una relación inspiración/espiración (I/E) de 1:2, ocupando una pausa inspiratoria de 50% (1 segundo) durante la medición de la presión meseta para el cálculo de la distensibilidad pulmonar estática (Dpe). Durante VMP se aceptó una presión de vía aérea máxima de 30 cmH2O, disponiéndose cambios en los parámetros ventilatorios sólo en caso de ser sobrepasada esta presión. Las mediciones realizadas consistieron en: i) VPS y ∆PP: para su cálculo se ocuparon las siguientes presiones arteriales medidas durante el ciclo respiratorio: – PASmáx y la PAD precedente – PASmín y la PAD precedente La VPS corresponde a la diferencia, en mmHg, entre la PASmáx y la PASmín medidas durante un ciclo respiratorio: PASmáx - PASmín. Rev. Chil. Anestesia, 37: 73-78 (Octubre), 2008 75 Se expresa también como porcentaje de la PASmáx: [VPS/PASmáx]x 100. La amplitud de la presión de pulso (PP) corresponde a la diferencia entre la PAS y la PAD que la precede, y se debe obtener: una PPmáxima (PPmáx) = PASmáx - PAD precedente una PPmínima (PPmín) = PASmín - PAD precedente La ∆PP se calcula con la fórmula: ∆PP = 100 x (PPmáx – Ppmín)/[(PPmáx+PPmín)/2]. ii) Parámetros respiratorios para medir la Dpe – Vt – Presión meseta o plateau (p° plateau) – Presión de fin de espiración (p° fin esp) La Dpe se calculó con la fórmula: Vt / (p° plateau – p° fin esp). Las mediciones se hicieron en tres ciclos respiratorios consecutivos, utilizándose el promedio de ellas. Estando el paciente en decúbito lateral se esperó que la VMP tuviera una duración de al menos 15 minutos y que la toracotomía estuviera ya realizada (pleura abierta). Durante este tiempo no se hizo aporte de volumen más que el necesario para la mantención de la vía venosa y sólo con inestabilidad hemodinámica (PAS menor de 90 mmHg) se administraría 2-3 ml/kg de Ringer lactato y, según necesidad, 6 mg de efedrina. Estando el paciente con su PA estable, se aplicó el protocolo que consistió en: – una primera medición (Tiempo 1) que entregó los parámetros basales – la administración de 7 ml/kg de almidón – y una segunda medición (Tiempo 2) En el análisis estadístico se utilizó el test de Student para la Dpe y el coeficiente de Pearson para la correlación de VPS y ∆PP. Se consideró significativa una p <0,05. RESULTADOS Se incorporaron 16 pacientes (8 hombres y 8 mujeres), con una edad promedio de 35 años (rango de 21 a 80 años). Siete pacientes no tenían antecedentes mórbidos, mientras que en los restantes había 5 pacientes con tabaquismo, 3 hipertensos, 3 con enfermedad pulmonar obstructiva leve y 1 con antecedentes de etilismo antiguo. Las cirugías realizadas fueron 2 neumonectomías, 4 lobectomías, 5 resecciones segmentarias o biopsias, 3 quistes hidatídicos, 1 empiema y 1 hemotórax. Luego de la administración del volumen la distensibilidad pulmonar varió de 31,2 a 29,1 ml/cmH20 (p = 0,46). Al correlacionar el valor basal de la VPS (en mmHg) con el aumento de la PAS logrado con el aporte de volumen (Figura 1) se obtuvo un coeficiente de fuerza media r: 0,5589, con una p =0,0244, lo que confirma una relación lineal. Del mismo modo, cuando la VPS basal se expresó como porcentaje de la PAS, el coeficiente de correlación fue de fuerza media r: 0,5609 con una p =0,0238 (Figura 2). Con el aporte de volumen la VPS (%) disminuyó. Esta caída correlacionada con el aumento de la PAS entregó una r: -0,5334 con una p = 0,0333 (Figura 3). También se correlacionó el valor basal de la ∆PP también con el aumento de la PAS ocurrido con el aporte de volumen, con un coeficiente de correlación que fue prácticamente igual al obtenido con la VPS r: 0,53 con una p =0,033 (Figura 4). Delta PAS 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 -10 VPS basal Figura 1. Relación entre el valor basal de VPS (mmHg) y el aumento de la PAS ocurrido con el aporte de volumen. Coeficiente de Pearson r: 0,5589, p =0,0244. REVISTA CHILENA DE ANESTESIA 76 DISCUSIÓN 40 35 d pas delta PAS Delta PAS 30 La inestabilidad hemodinámica durante 25 la cirugía de tórax expone al anestesista a 20 una situación de difícil manejo ya que no 15 10 existen mediciones clínicas que nos permitan 5 distinguir con seguridad en qué pacientes el 0 tratamiento racional es el aporte de volumen. 5 10 15 20 -5 0 Sobre todo ante la perspectiva de provocar -10 VPS basal una sobrehidratación en este contexto2. El objetivo del presente estudio fue evaFigura 2. Relación entre el valor basal de VPS (% de la PAS) y el luar el comportamiento de la VPS y la ∆PP aumento de la PAS ocurrido con el aporte de volumen. Coeficiente de Pearson r: 0,5609, =0,0238. como índices dinámicos de la precarga durante la VMP. Los resultados muestran que cuando los pacientes presentan una VPS basal o 40 una ∆PP basal altas tienen un mayor aumento 35 de la PAS con el aporte de volumen y en la 30 25 medida que la VPS o ∆PP es menor, el volu20 men aportado provoca un menor aumento de 15 la PAS. Del mismo modo el aporte de volu10 men produce, junto al aumento en la PAS, una 5 0 disminución de los valores de VPS y ∆PP. -10 -8 -6 -4 -2 2 4 -5 0 La dispersión de los datos encontrada en -10 nuestros pacientes ha estado presente en delta vps (%) otros estudios y es esperable en todo fenóFigura 3. Relación existente entre la disminución del valor de VPS meno biológico. Esta dispersión se refleja (%) ocurrido con el aporte de volumen y el aumento de la PAS. en un valor del coeficiente de correlación Coeficiente de Pearson r: -0,5334, p =0,0333. que le otorga una fuerza media solamente, pero con una p significativa que corrobora la validez de los datos. 40 Por ello es que podemos afirmar que duran35 30 te la VMP tanto la VPS como la ∆PP son útiles 25 en la evaluación del estado hemodinámico y la 20 necesidad de aporte de volumen, ya que en la 15 medida que el valor de la VPS o la ∆PP sea 10 más alto, el aporte de volumen provocará un 5 0 mayor aumento en la PA. Del mismo modo, si 10 -5 -5 0 5 15 20 25 30 35 un paciente hipotenso no presenta una VPS im-10 portante, el aporte de volumen tendrá poco vpp efecto en la PA, con lo cual se evita un aporte Figura 4. Relación entre el valor basal de DPP y el aumento de la innecesario de volumen. PAS ocurrido con el aporte de volumen. Coeficiente de Pearson r: Con la posición decúbito lateral la línea 0,53, p =0,033. medio-axilar derecha se desplaza en uno u otro sentido de la aurícula derecha por lo que es difícil establecer un punto cero para el uso de la preEl uso de la AFDVI como medida de la presión venosa central o de capilar pulmonar. Por otra carga ventricular está validada7-11. Sin embargo, los volúmenes medidos cuando hay parte, la instalación de un catéter de arteria pulmoalteraciones de la cinética segmentaria33,34 son nar en forma óptima es altamente improbable. Estas muy distintos y es probable que, del mismo consideraciones se agregan al ya prolongado debate modo, la posición en decúbito lateral pueda general acerca de su valor como mediciones de la provocar alguna deformación de las cavidades precarga y respuesta al aporte de volumen30-32.