CITY OF BAYTOWN 2401 MARKET STREET BAYTOWN, TEXAS 77520 PHONE (281) 420-6504 Ext 8139 www.baytown.org USE LETRA DE MOLDE. ADJUNTE FOTOCOPIA VALIDA DE IDENTIFICACION. ESTE DOCUMENTO NO SERA PROCESADO SIN IDENTIFICACION. SOLICITUD PARA ACTA DE NACIMIENTO O ACTA DE DEFUNCIÓN Birth Certificates Death Certificates # Solicitada ____ COPIAS CERTIFICADA TAMAÑO (5 X 7) X $23.00 _____ ____ COPIAS CERTIFICADA X $23.00 _____ LARGO (SOLAMENTE DE NACIMIENTO EN BAYTOWN) TOTAL ENCLOSED = _____________ # Solicitada ____ COPIA CERTIFICADO X ____ CERTIFICADO ADICIONAL (DEL MISMO NOMBRE SI SE SOLICITA AL MISMO TIEMPO) $21.00 ______ X $ 4.00 ______ TOTAL ENCLOSED = _____________ 1. Nombre completo del registrado/fallecido Primer Nombre Segundo Nombre Apellido 2. Fecha de nacimiento/defunción 3. Lugar de nacimiento/defunción 4. Nombre completo del padre 5. Nombre completo de la madre Mes Dia Sexo: Ciudad o Pueblo Condado Estado Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Apellido de soltera Año ___ Masculino ___ Femenino 6. NOMBRE COMPLETO DEL SOLICITANTE: 7. NUMERO DE TELEFONO #: ( 8. DIRECCION: ) CALLE CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL 9. PARENTESCO A PERSONA EN ARCHIVO: 10. RAZON PORQUE SOLICITA CERTIFICADO: 11. INFORMACCION ADICIONAL PARA ACTA DE DEFUNCION: NUMERO SOCIAL DEL FALLECIDO: FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: Monto sujeto a cambio sin notificación previa (llamar 1-888-963-7111 para verificar monto). Estos montos son fijados por la Junta de Salud de Tejas y no es mandado por la Legislación de Tejas. Los Certificados de nacimiento son confidenciales por 75 años y los de defuncion por 25 años; por lo tanto, su emisión es restringida. Las reglas de administratión requieren que en los archivos restringidos, toda información (artículo 1-5), parentesco (artículo 9), y propósito (artículo 10) sean previstos para proveer el documento. ATENCION: LA PENALIDAD POR PROVEER INFORMACION FALSA EN ESTE FORMULARIO PUEDE SER DE 2 – 10 ANOS EN PRISION Y UNA MULTA DE HASTA $10,000 (CODIGO DE SALUD Y SEGURIDAD) CAPITULO 195, SEC. 195.003. FIRMA DEL SOLICITANTE: FECHA: TIPO DE IDENTIFICACION: NUMERO: INSTUCCIONES PARA SOLICITUD CERTIFICADO DE NACIMIENTO/DEFUNCION Marque la casilla adecuada de Nacimiento/Defunción Indique la cantidad de documentos requeridos y compute el monto de dinero que se envia. POR FAVOR NO ENVIAR EFECTIVO POR CORREO. SUGERIMOS QUE ENVIE UN CHEQUE PERSONAL O GIRO POSTAL PAGADERO A: CITY OF BAYTOWN 1. Nombre en Archivo: Declare el NOMBRE COMPLETO de la persona de quién solicita el archivo 2. Fecha del evento: (nacimiento / defunción) Dé la fecha exacta del nacimiento o fallecimiento de la persona. (si no sabe la fecha exacta del fallecimiento, dé la última fecha que se sabe la persona estaba viva.) Sexo: Marque la casilla adecuada, masculino o femenino. 3. Lugar: Declare la ciudad o estado donde ocurrió el nacimiento/defunción. (Si no sabe el lugar exacto del fallecimiento, escriba la ultima dirección conocida cuando la persona estaba viva.) 4. Nombre del padre: Dé el nomber completo del padre de la persona de quién solicita el archivo. 5. Nombre de Soltera de la madre: Dé el NOMBRE COMPLETO DE SOLTERA de la madre de la persona de quién solicita el archivo. 6. Nombre del solicitante: De su nombre COMPLETO 7. Numéro de telefono Dé el número telefónico incluyendo el código de área donde podemos localizarle de 8:30 de la mañana hasta las 4:30 de la tarde de Lunes a Viernes. 8. INFORMACIÓN ADICIONAL DE IDENTIFICACIÓN PARA CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN. La siguiente información adicional nos facilitará el identificar el archivo cuando la fecha exacta, lugar y nombre correcto (s) no son conocidos para un certificado de defunción: Seguro Social del fallecido Fecha de nacimiento del fallecido Lugar de nacimiento del fallecido Cualquier otra información que pueda ayudar a identificar el archivo de un individuo Dirección: Su dirección completa de correo 9. 10. Parentesco a la persona en el archivo: Declare su parentesco con la persona cuya archivo usted solicita 11. Motivo por solicitar el archivo Declare el motivo de solicitud del archivo FIRME Y PONGA LA FECHA. ADJUNTE UNA COPIA CON FOTO DE SU IDENTIFICACION. ENVIELA A LA DIRECCION QUE APARECE EN LA PARTE SUPERIOR DE ESTE FORMATO CON EL MONTO (S) CORRECTO. TEXAS VITAL STATISTICS TEXAS DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES P.O. BOX 12040 AUSTIN, TEXAS 78711-2040 PHONE (888) 963-7111 WWW.DSHS.STATE.TX.US/VS