Errores en medicina transfusional

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CLÍNICAS
ANESTESIOLÓGICAS
SAUNDERS
Anesthesiology Clin N Am
23 (2005) 253 – 261
DE NORTEAMÉRICA
Errores en medicina transfusional
Dorothy Stainsby, FRCP, FRCPath
National Blood Service, Holland Drive, Barrack Road, Newcastle upon Tyne NE2 4NQ, UK
En las últimas dos décadas, los servicios sanitarios de los países desarrollados han destinado muchos recursos para mejorar la seguridad de la sangre a transfundir. Así, la sangre se recoge, analiza y procesa dentro de un ambiente muy controlado; asimismo, la
calidad se asegura mediante rigurosos procedimientos de selección de los donantes y
con pruebas de detección de patógenos cada vez más sensibles y complejas. Otras estrategias de seguridad realizadas en algunos servicios son la reducción de leucocitos, la
determinación de bacterias y la inactivación de patógenos. Por tanto, la cadena de transfusión que va desde el donante hasta su transfusión pasando por el banco de sangre es
muy segura y está muy regulada, por lo que la infección transmitida en una transfusión
es un incidente cada vez más excepcional. En cambio, se ha prestado mucha menos atención a la seguridad de la cadena transfusional intrahospitalaria, por lo que siguen produciéndose muertes evitables y morbilidad significativa por transfusión de sangre con
incompatibilidad ABO. Durante los primeros 10 años (1976 a 1985) en que las muertes
relacionadas con una transfusión se comunicaban a la US Food and Drug Administration
(FDA), la incompatibilidad ABO fue la principal causa de muerte con 131 casos de un
total de 355 (37%) [1]. Los sistemas de hemovigilancia, como el SHOT (Serious
Hazards of Transfusion) en el Reino Unido [2], que registraba los incidentes de «administración de sangre errónea al paciente» (con o sin efectos nocivos para éste), aumentó
el conocimiento de los errores y fracasos del sistema.
Sistemas de hemovigilancia SHOT
El SHOT (Serious Hazards of Transfusion) es un sistema de hemovigilancia del Reino
Unido que solicita la comunicación de los efectos adversos graves secundarios a transfusiones, incluidos los casos de «transfusión de un componente sanguíneo incorrecto»
Serious Hazards of Transfusion está financiado por los cuatro servicios de sangre del Reino Unido: National
Blood Service (Inglaterra), Scottish National Blood Transfusion Service, Welsh Blood Service, y Northern Ireland Blood Transfusion Service.
Dirección electrónica: dorothy.stainsby@nbs.nhs.uk
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(TCSI), en que se realiza la transfusión de un componente sanguíneo que no se ajusta a
las necesidades específicas o que debería administrarse a otro paciente. Desde el año
2000, también se han registrado «incidentes límite», en los que se detectó un error antes
de proceder a la transfusión de la sangre; de este modo, se obtuvieron importantes indicadores de las situaciones en las que podía aparecer un resultado adverso. El sistema
SHOT cuenta ya con datos procedentes de 7 años de registro, tiempo en que los servicios
de sangre del Reino Unido han producido aproximadamente 23 millones de componentes sanguíneos y, asimismo, en que se han analizado 1.393 informes de TCSI. Según
estos datos, el riesgo de un error durante la transfusión de un componente sanguíneo es
de 1:16.500, el riesgo de una transfusión con incompatibilidad ABO es de 1:100.000, y
el riesgo de muerte por TCSI es de 1:500.000 (tabla 1). Aunque estas tasas de error son
consistentes con las observadas en otros estudios, las metodologías utilizadas no son en
absoluto idénticas. En un estudio de 10 años de duración sobre errores de transfusión en
el estado de Nueva York, Linden et al [3] calcularon una tasa de error de 1:19.000; sin
embargo, estos autores difirieron del sistema SHOT en que excluyeron los errores en el
procesado y la preparación, como la no irradiación o no proporcionar una sangre libre de
citomegalovirus (CMV) o antígenos; por otra parte sólo estudiaron aspectos relacionados con los hematíes. En una auditoría prospectiva sobre errores relacionados con la
transfusión, Callum et al [4] comprobaron que los «incidentes límite» eran 4-5 veces
más frecuentes que los incidentes reales. Además, actualmente estos riesgos superan el
peligro de infecciones por transfusión [5].
Tabla 1
Riesgos graves de transfusión por componentes sanguíneos
Riesgo de todos los incidentes graves
Riesgo de morbildidad mayor relacionada con las transfusiones (todas las causas)
Riesgo de muerte relacionada con las transfusiones (todas las causas)
Riesgo de TCSI
Riesgo de transfusión con incompatibilidad ABO
Riesgo de muerte por TCSI
1:11.000
1:92.000
1:255.500
1:16.500
1:102.000
1:1.500.000
Según datos del sistema SHOT del Reino Unido, con 23 millones de componentes sanguíneos, análisis de 2.087 incidentes
adversos graves, y comunicación de 1.393 TCSI.
Aunque actualmente los informes al sistema SHOT son voluntarios, las autoridades
sanitarias del Reino Unido hacen un gran hincapié en que los hospitales participen. Al
aumentar la confianza en el sistema, ha aumentado también, año tras año, el número de
comunicaciones de TCSI; así, en 2003 comunicaron incidentes más del 80% de los hospitales de Inglaterra con gran uso de sangre (recepción anual ≥ 11.000 unidades de
hematíes). Por suerte, la incidencia anual de transfusión con incompatibilidad ABO
muestra una ligera tendencia a disminuir (fig. 1), lo que sugiere que quizá estemos ante
una mejora en la proporción de incidentes adversos graves (en comparación con otros
incidentes generales); es decir, lo que caracteriza un ambiente de seguridad.
Con la implementación de la EU Blood Directive el 8 de febrero de 2005 [6], la
hemovigilancia pasa a ser obligatoria en la Comunidad Europea; pese a todo, ello no
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400
50
Comunicaciones
45
Transfusiones con incompatibilidad ABO
350
40
300
35
250
30
200
25
150
20
15
100
10
50
5
0
0
1996/97
1997/98
1998/99
1999/00
2000/01
2001/02
2003
Fig. 1. Transfusiones con incompatibilidad ABO y número de incidentes comunicados al sistema SHOT desde 1996.
asegura que se comuniquen todos los incidentes. El sistema de hemovigilancia francés
ha sido obligatorio desde su inicio, y en el análisis de sus primeros 4 años se observó que
las tasas de comunicación variaban en un 400% según las regiones [7].
¿Qué puede ir mal?
El castastrófico panorama clínico de la hemólisis intravascular aguda causada por
incompatibilidad ABO es el resultado final de diversos fallos del sistema, como identificación errónea del paciente, etiquetado incorrecto de la muestra, errores de prescripción, errores de laboratorio, así como recogida y administración del componente erróneo. El seguimiento del proceso de petición y suministro de componentes sanguíneos
revela que éste es complejo, y que en la cadena de pasos pueden aparecer errores en
diversos puntos críticos [8]. Así, los errores transfusionales pueden causar lesiones en el
paciente de formas distintas a la incompatibilidad ABO, como entregar la sangre no
acorde con los requisitos solicitados (p. ej., irradiación de los componentes en los
pacientes con riesgo de enfermedad del injerto contra el huésped asociada con las transfusiones), sensibilización RhD de las parturientas de mayor edad, sobrecarga de volumen, y exposición innecesaria a componentes sanguíneos debido a una transfusión
inapropiada (secundaria a resultados de laboratorio erróneos).
Un análisis de las TCSI comunicadas al sistema SHOT revela dos datos impactantes
y constantes [2]. En primer lugar, aproximadamente el 50% de los sucesos corresponde
a una sucesión de errores; y, en segundo lugar, cerca del 70% de los errores se produce
en áreas clínicas; el error más frecuente (27% en 2003) fue no comprobar en la cabecera del paciente que se estaba administrando la sangre correcta al paciente correcto.
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Eslabones débiles en la cadena de la transfusión
Decisiones en una transfusión: errores de solicitud y de prescripción
Las pautas actuales de hemovigilancia no incluyen casos de transfusiones inadecuadas
secundarias a decisiones clínicas erróneas; en cambio, los errores son debidos con frecuencia a una interpretación errónea o poco documentada de los resultados de las pruebas de laboratorio. La decisión de precribir una transfusión ha de basarse en la existencia de unos síntomas y signos clínicos, apoyados por resultados de laboratorio. Si los
resultados de las pruebas de laboratorio no se corresponden con el cuadro clínico del
paciente, hay que tener sumo cuidado, puesto que los resultados incorrectos pueden
tener su origen en muestras inadecuadas (v. el siguiente apartado) o bien en errores analíticos. Asimismo, los informes dados por teléfono pueden darse equivocadamente o
bien referirse a un paciente distinto.
Los efectos adversos también pueden tener su origen en que el médico no proporcionó al laboratorio una información esencial respecto a los antecedentes transfusionales del paciente o sobre necesidades especiales (p. ej., detección previa de aloanticuerpos o indicación para irradiar los componentes sanguíneos). La movilidad cada vez
mayor de los pacientes, la atención clínica compartida y el uso cada vez mayor de fármacos como la fludarabina (que predisponen a la aparición de una enfermedad del injerto contra el huésped asociada con las transfusiones), hacen que sea imprescindible
contar con unos buenos sistemas de comunicación. Por suerte, y aunque en más de 100 pacientes en el año 2003 existió riesgo de esta complicación letal, el sistema SHOT aún no
ha recibido una comunicación de enfermedad del injerto contra el huésped postransfusional y debida a la no irradiación de componentes sanguíneos.
La prescripción de sangre debe proporcionar instrucciones acerca del volumen y la
velocidad de la transfusión. Debe tenerse un cuidado especial en los lactantes, niños y
adultos de reducida masa corporal, en los que una sobretransfusión puede causar importantes efectos secundarios.
Errores en la toma de muestras
El siguiente estadio crítico en el proceso de transfusión hospitalaria es la toma de muestras de sangre para hacer las pruebas pretransfusión. La toma de muestras incorrecta de
un paciente sólo se produjo en 10 de los 348 casos de TCSI analizados por el sistema
SHOT en 2003; sin embargo, cinco de estos pacientes recibieron sangre con incompatibilidad ABO (uno de ellos murió, y los cuatro restantes presentaron efectos secundarios
significativos).
Los errores en la toma de muestras pueden identificarse en el laboratorio, ello es evidente en los datos del sistema SHOT sobre «incidentes límite», y también en auditorías
prospectivas como la de Callum et al [4]. La frecuencia de muestras en las que el grupo
sanguíneo es distinto al obtenido previamente («sangre errónea en el tubo de ensayo»)
se evaluó en un estudio internacional [9] realizado con casi 700.000 muestras de 10 países (Biomedical Excellence for Safer Transfusion, de la International Society of Blood
Transfusion). La tasa media de error («sangre errónea en el tubo») fue, aproximadamente, de 1:2.000 (similar en casi todos los países participantes). Asimismo, se obser-
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varon unas tasas comparables en un estudio realizado en Inglaterra [10] y en las notas de
un solo centro [11].
Las prácticas que ocasionan este tipo de errores son: etiquetar los tubos de ensayo
con las muestras lejos de la cama del paciente, no comprobar la identidad del paciente y
utilizar etiquetas preimpresas prohibidas por el British Committee for Standards in Haematology Guidelines on Administration of Blood and Blood Components [12]. La prohibición del uso de etiquetas preimpresas se asocia con un mayor número de rechazos de
la muestra a causa de divergencias menores, pero también a una reducción de la incidencia de errores de muestreo («sangre errónea en el tubo») [13].
Como se ha indicado anteriormente, los errores en la toma de muestras para investigaciones diagnósticas ocasiona, a veces, transfusiones inadecuadas que pueden tener
consecuencias desastrosas. En sucesivas comunicaciones del sistema SHOT figuran
casos en los que la sangre se extrajo de un brazo portador de una vía de infusión i.v., con
lo que se encontró un valor inadecuado de hemoglobina, y se tomó una decisión inadecuada de transfusión (muerte de 2 pacientes en el período 2001-2002).
Para reducir el riesgo de errores en la toma de muestras, todo el personal encargado de
extraer sangre ha de estar debidamente formado y, si es posible, evaluado. En las guías
hospitalarias debe constar que las muestras de sangre han de extraerse de un lugar de
venopunción con flujo sanguíneo libre, y que el tubo de ensayo ha de llenarse y mezclarse adecuadamente. El encargado de la extracción ha de rellenar la etiqueta del tubo antes
de alejarse del paciente, comprobando verbalmente con éste que los datos de identificación son adecuados (y haciendo también una comprobación con la banda que el paciente
lleva en la muñeca o con cualquier otro método de identificación usado en el hospital).
Errores de laboratorio
La descripción detallada de los errores de laboratorio que causan una TCSI superan el
alcance de este artículo. Baste con decir que, aproximadamente, el 30% de casos de uso de
sangre errónea informados al sistema SHOT se originaron en el laboratorio, así como que
este porcentaje es muy similar al publicado por Linden et al [3]. Un número desproporcionadamente alto de errores de laboratorio se producen fuera de las principales horas de trabajo de los operarios, cuando es menor su número y trabajan bajo presión. En una encuesta sobre la sobrecarga de trabajo de laboratorio en el Reino Unido (D. Asher, comunicación
personal, 2004) se sugiere que aproximadamente el 20% de las pruebas pretransfusión se
hacen «fuera de hora», y que el 40% de los errores de laboratorio comunicados al sistema
SHOT ocurren precisamente en este lapso de tiempo. Las técnicas manuales de determinación urgente del grupo sanguíneo ya son, de por sí, poco seguras, y se asocian con posibles errores de interpretación y documentación. A menos que el laboratorio de transfusión
tenga un personal completo durante las 24 horas del día, las solicitudes de transfusión
durante la noche deben limitarse sólo a las clínicamente obligadas.
Errores en la recogida y la administración de sangre
El punto de máximo riesgo de la cadena de transfusión es el comprendido entre la recogida en el banco de sangre o en el frigorífico y la administración al paciente. Los errores
en este estadio representaron el 40% de los comunicados al sistema SHOT en 2003, con
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12 casos de transfusión con incompatibilidad ABO. Algunos informes esporádicos aportan pistas sobre los fallos que contribuyen a estos errores, como las instrucciones verbales imprecisas y encontrarse con pacientes de nombre parecido.
Merece destacarse que, de los casos comunicados al sistema SHOT en el 2003, en 10
de los 45 pacientes en los que se recogió y administró una sangre errónea, las transfusiones fueron urgentes o masivas, y se llevaron a cabo en unidades de cuidados críticos
(quirófano, sala de recuperación, urgencias, UCI y salas de parto). Aunque el reducido
número de casos hace que la interpretación de estas cifras sea puramente especulativa,
es tentador llegar a la conclusión de que el riesgo de error aumenta en las situaciones de
urgencia clínica extrema.
En las sucesivas comunicaciones del sistema SHOT, el error observado con mayor
frecuencia es la no realización de una comprobación adecuada en la cabecera del paciente (27% de los errores en 2003). En la mayoría de estas comunicaciones (87%), en este
punto podría haberse detectado un fallo previo, pero ello no se hizo; en cambio, en el
resto de los casos el error (que determinó la administración de sangre a un paciente erróneo) se hizo en este estadio final y crítico del proceso. El análisis de los casos individuales revela la existencia de factores contribuyentes, como comprobar el componente
lejos del paciente, distracción o interrupción del personal al efectuar el proceso de comprobación, y bandas de identificación del paciente ausentes, ilegibles u ocultas.
En una auditoría nacional en la que se compararon las transfusiones de sangre efectuadas en Inglaterra y Gales en 2003, bajo los auspicios del Royal College of Physicians
y del National Blood Service [14], se comprobó que de los 5.014 pacientes observados
durante una transfusión, el 10% no llevaban banda de identificación en la muñeca y, asimismo, que el 10% de estos últimos se hallaban inconscientes. En algunos países europeos se cree que la comprobación de la compatibilidad ABO en la cabecera del paciente previene los casos de transfusiones con incompatibilidad, y que ha causado una
reducción de su incidencia desde su aplicación por ley en Francia en 1965 [15]. Ingrand
et al [16] evaluaron la fiabilidad de esta técnicas y llegaron a la conclusión de que «en
manos de personal con poca formación y experiencia, no ha de considerarse en modo
alguno como un procedimiento suplementario fiable».
¿Qué puede hacerse?
Aunque en todo el mundo es ampliamente reconocida la importancia de los errores clínicos, incluidos los errores de transfusión, todavía no ha aparecido un método efectivo
para reducir el riesgo. En el Reino Unido, en un informe del Department of Health (An
organization with a memory) [17] se subrayó la importancia de comunicar e investigar
los efectos adversos y los «incidentes límites» en un entorno abierto y de aprendizaje.
Ocurre demasiado a menudo que la investigación de un suceso adverso no va más allá
del trabajador a quien le ocurrió el percance, con lo que no se tienen en cuenta los factores subyacentes descritos por Reason como «fallos latentes» [18]. Estos factores son:
personal en número inadecuado, mal ambiente laboral, guías poco claras, procesos no
seguros o demasiado complejos, y atención insuficiente a la formación y a la educación.
Cuando ocurre un error, resulta tentador introducir en el proceso un paso de comprobación adicional, con lo que, finalmente, aumenta su complejidad. Una respuesta más efi-
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caz consiste en analizar y rediseñar el proceso siguiendo los criterios sugeridos por la
Joint Commission of Accreditation of Health care Organizations [19]:
• Simplificar: reducir el número de pasos en los procesos.
• Estandarizar: disminuir las variaciones innecesarias.
• Mejorar y respaldar la comunicación.
• Utilizar valores por defecto, de modo que hacer lo más correcto sea también hacer
lo más sencillo.
• Evitar el exceso de automatización: asegurar que el sistema resulta visible para el
usuario.
• Respetar las limitaciones humanas: sobrecarga, estrés, ritmo diurno, memoria.
• Estimular y recompensar las comunicaciones.
Las guías de actuación han de ser claras, evitando la ambigüedad, y localmente han
de traducirse en protocolos seguros, simples y fácilmente accesibles cuando sean precisos. Aunque la educación y las auditorías clínicas son herramientas esenciales para
mejorar la calidad, la efectividad relativa de las intervenciones es variable: las ayudas
formativas y los resultados de las auditorías locales son más efectivos que las conferencias y las directrices publicadas [20]. En este sentido, los hospitales cuentan con un personal especializado en la seguridad y la administración de las transfusiones, que, además, tiene la experiencia necesaria para ello, así como recursos para aplicar y
monitorizar una buena praxis. Aunque los comités hospitalarios de transfusiones son
considerados, a veces, otro elemento más de la burocracia, si están debidamente formados y dotados de recursos (como se menciona en la circular del Department of Health del
Reino Unido Better Blood Transfusion [21]) son de gran ayuda para mejorar la seguridad de las transfusiones.
Los bancos de sangre dependen mucho de los sistemas electrónicos basados en la
tecnología de código de barras para asegurar la integridad de la parte de la cadena de
transfusión que controlan. Existen sistemas similares capaces de ampliar este nivel de
seguridad hasta la cabecera del paciente y, asimismo, asegurar la posibilidad de seguir el
rastro de la sangre desde que se extrae hasta que es transfundida [22]. Aunque la evaluación y la aplicación de estos sistemas es cara, si se sitúa en el contexto global de inversión en la seguridad de las transfusiones aumenta mucho su relación coste-efectividad.
Además, la identificación errónea de un paciente es un aspecto de seguridad importante
no sólo con respecto a las transfusiones sino también con relación a la administración de
fármacos, al manejo de la dieta, la realización de procedimientos diagnósticos y las
intervenciones quirúrgicas.
Finalmente, no deben olvidarse las consecuencias humanas de los errores, tanto
para los pacientes como para los trabajadores sanitarios. En todo accidente médico
existen por lo menos dos víctimas a las que dar soporte. Hay que reconocer abiertamente los errores ante el paciente o sus familiares, así como dar una explicación honesta de los mismos e indicar las acciones tomadas para prevenir que se repitan. De este
modo, se reducen posteriores traumas causados por la sospecha de que se ocultan
hechos, y también se disminuye la probabilidad de una demanda o de un pleito [23].
Por definición, los «errores» no son intencionados, y las acciones disciplinarias son
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contraproducentes, excepto en los infrecuentes casos de intención criminal o de evidente mala praxis. No obstante, la evitación de la culpa no implica evitación de la responsabilidad profesional, por lo que tanto los profesionales como las organizaciones
tienen el deber de fomentar un nivel de excelencia clínica en el que sea mínimo el riesgo de aparición de un incidente grave.
Agradecimientos
El autor agradece la ayuda de las siguientes personas y grupos: Dra. Hannah Cohen, presidenta del SHOT Steering Group; todos los miembros del SHOT Steering Group y
Standing Working Group; Hilary Jones, gerente del sistema SHOT; Aysha Boncinelli,
Data Collection Specialist, y todo el personal hospitalario que ha comunicado efectos
adversos al sistema SHOT.
Bibliografía
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