! "# "$ ! "# ! " # # $ % & ! & % & ' $ $ # ' # % ( # # ! ! " ) % ! ' # " * % # # $% $& & " ' ( )* ' # ! + # " , ! + ( # ' ! # DIAGNOSTICO Clínica: # -. , ( ! " ( -" "$ $ , ( # " ( * $ Paraclínica: -Rx: . " $ / $/ 0 , " & 1 ( ! " #, !$ 2 & # , 3 *' , 0" ) % , # , $ $ , - , 4 3 *" 0 - + " ! # $ * , # 5 $ $( " " $ -TAC: + " % $ ( & + 4 " ' ) " ! " 1' 6 0 ( & 0 "( 4 " ( ! $ ( " " -RM: ) ) " ( ) ) 0 ( % $ " # $ " ( * " $ , -Otros (estudio eléctrico, estudios serológicos, discografía, disco-TAC, punción biópsica, cultivos, etc.) 2 ! + $ * ( #, Interconsultas: 2 "3 ! * ( Tratamiento: En Emerge ncia: # ! " # * * ( # ( , / $ 2 789 "( , ! ( ( +45 6 # # , ! &" %+ "3 , 1 7 # ' + , " "3 2 * # " # 789 %7 ' "3 ( # 5;< # & , $ %5 - 839 , : ! 93+ $ " ( + " " $ En Piso (Cirugía Osea) -Medicación: ) 8 # , / = 7 ) - 6> ? 5?& = 839 839 @ 7 $ A> ? = 839 839 =<< - 3B C& ! 7 = =< - > : )8. & )8. 7 ! $ $ ! & & B"=?"=< & 55 # $ %; 93+ $ # * 93+ %B 93+ & $ B " & " ! ( * ( ( ! ED ! ! E 5?& D ' " ( # D% ! 8 -Terapia del Dolor: ( D ' D ( # ' " # %0 $ " ( , -Dieta: ' " $ $ -Medidas Higiénicas: & # , ( , " :;0 " # " 5 ! 0 ( $ ! , ) # # ( ; =< 0 ! ( " " % ! " ! " ! # & $% # , - $ " 1 # En Policlínicas Extra Servicio: & # " $ $ ( ( ( 7' & ( % , # $ ! $ " & , 0 # ! > ! " $ % ( $ " 0 " " $ % $ En PT : )( ( " $ * 0 "" # * % > " , " " $% " ( ( # # # # , $ " & ! & # 7 ( " " . ) ! % " # " " ( % $ Lumbalgia es sólo un síntoma. No es una enfermedad o un diagnóstico sino un síndrome doloroso lumbar. Múltiples etiologías. Orgánicas y no orgánicas. Etiología diferente a la vertebral. Vertebral, intra y extra-raquídea. " De 18 a 45 años un 80 % ha sufrido 1 SDL Pico a los 45 años ambos sexos. 10% tienden a cronificarse. ↑ repercusión personal, social, labor. y económ. Gastos ↑ en licencias médicas, ubicándose sólo detrás de gripes y enf. resp. altas. EEUU gasta 1 billón de dólares / año en SDL. En Uruguay (H.M.) es 1ª causa de incapacidad parcial y 25% del total. 3ª causa de incap. completas, C/ 8.3% del total. Clasificación Etiopatogénica de los SDL - ! " # # $ " & % ( ' # ' ) # % " * + , + . / 0 * $ 2 # ( 1 3 1 5 " 5 # 6 # 0 * 7 0 * 0 . 4 " , + , / 0 8 9 > * 4 @ # : 0 ; < 0 -Viscerales -Hematológicas -Endocrinas / * 0 + 0 9 0 + * 9 / + * + * + , * 0 0 < . + = * + * * * , ? . + * -Micelánea (Paget, artropatía neuropática, sarcoidosis, enf. hereditarias). -Etc. " Aprendamos a confiar más en la clínica y menos en los estudios paraclínicos. Estos sólo ayudan a aclarar nuestros planteos diagnósticos, pero NO los sustituyen. Para optimizar la clínica es útil una Historia Clínica Tipo pre-establecida. 4 LUMBALGIAS AGUDAS (Hasta 3 sem. de evol. ) CRÓNICA (Empuje) LUMB. MECANICA Relación c/ el mov. No dolor nocturno 90% DISCOGENICA A A1 "Traumática" A2 Degenerativa SACROILÍACAS C C1 "Traumáticas" C2 Deg., infecc.,etc. LISIS Y LISTESIS E E1Traumáticas E2 Deg. e Idiop. LUMB. NO MECANICA No cede c/ el reposo dolor diurno y/o noct. 10% FACETARIAS B B1"Traumáticas" B2 Degenerativa TRAUMÁTICAS D Fracturas Desgarros etc. INFLAMATORIAS H Reumáticas INFECCIOSAS I TUMORALES J PSICÓGENAS y Ps. SOMÁTICAS K SOBRECARGA FUNC. F Dismetrías - Retrolist. Embarazo - Hiperlord. OTRAS L Viscerlal-Endoc. Hematológ., etc. LUMBO-RADICULAR G TIEMPO de EVOLUCIÓN Aguda - de 3 semanas. Subaguda 3 sem. a 3 meses. Crónica + de 3 meses. CARACTERÍSTICAS del DOLOR - Aparición brusca - Mecánico - Orgánico - Valsalva ( ) - Con que mejora - Localizado - Irradiado - Con toque radicular - Aparición lenta e insidiosa No Mecánico No Orgánico Valsalva ( ) Con que empeora No Localizado Referido Sin toque radicular (Ex. Neur). Waserman Crural Laségue Ciático Fabere o Patirck Test Gaenslen´s o Maneuver Art. Sacro ilíaca Signos y Síntomas según Raíz Nerviosa Afectada RAÍZ L4 Disco L3-L4 L5 Disco L4-L5 S1 Disco L5-S1 ZONA de IRRADIACIÓN <Cara ant.muslo y rodilla <Cara DÉF. SENSITIVO rotuliana. REFLEJO <Cuadriceps < Zona <Rotuliano <Ext. <Dorsal del pie entre 1º y 2º dedo <Ninguno <5º <Aquíleo int . de pierna y pie <Cara postero-ext. de muslo y la pierna. <Cara ant. ext. del 1/3 distal de pierna y dorso de pie, hasta 1º dedo <Cara DÉFICIT MOTOR post. d/muslo y pierna a planta de pie y el 5º dedo del pie. d/ 1º dedo d/ pie. <Caminar <Flex. C/ talones. d/1º dedo d/ pie <Peroneos, Gemelos Sóleo y Glúteo mayor <Caminar d/ puntillas dedo del pie 75% de las lumbalgias que refieren dolor irradiado a MMII, éste no es radicular. El dolor radicular sigue un territorio radicular, baja de la rodilla (en el Ciático), maniobras (+). Hipo o anestesia perineal y alteración de los emuntorios nos habla de S. de Cauda Equina. Canal Estrecho: Da claudicación neurogénica (dolor lumbar, glúteo o radicular) aparece al pararse y mejora al sentarse o flexionarse (signo del carro de supermercado) Dif. con Claudicación Vascular: Test Gelderán (ésta empeora con la bicicleta y la Neur. No). . !"# ! Lumbalgia pura Lumbo- radicul. Atípicas Orgánicas Esclerotógenas No Orgánicas = !"# ! $! Lumb. Central o irrad. a los lados Rigidez y contract. muscular $! % "!$ Dolor lumbar y MMII Metamérico, y disestésico Mov. ↓ tod. planos Rigidez y contract. muscular ↑ con la flexión ↑ con la actividad ↑ c/ esfuer. y caminar ↑ con la flexión ↑ sentado ↓ de pie o en cama ↑ palp. d/espinosas Valsalva (+) Man. del Psoas (+) Exámen Neur. ( ) ↑ en el vespertino ↓ c/ reposo en cama Signo del timbre Valsalva ( + ) irradiado a MMII " %" $ &# '! ( %! Dolor lumb. referido Dolor referido, o bizarro a glúteos o muslos Dol. lumb., raquialgia dorsal, cuello, ingle. Poca impotencia. o contractura muscul. Relación a golpes o movimientos. Ocasionalmente disestésico ↑ d/pie o posiciones prolongadas y/o reposo ↑ con la extensión y/o rotaciones H.C. Imprecisa, varia en dif. exámenes. Dibujar el dolor. Signos y A.P. Enf. no Orgánicos. ↓ con el ejercicio o el movimiento Sig. de G. Wadell (+) Exámen Neurol. (-) Man. del Psoas (+) “Hiper-reflexia” Ex. Neur.(+) R.F.S. Emuntorios Puntos gatillo $$ "!% &' "! *) )+ ! # '! I)Lumbalg. Pura II)Esclerotógena IIII)Disco-radicul. IV)Atípicas -Discogénica -Enferm. Degen. -Disrrup. Disc. int. -Hernia discal ( del núcleo o del anillo) -Estenosis funicular No orgánicas -Sind. Facetario -Sacroileítis - Tumores vertebrales -Pelvi-espondiloartropatías -Sínd. apicotransverso -Meralgia del Femorocutáneo -Sínd. del piramidal (Artrosis) -Estenosis central (canal estrecho) -Tumores intra y extra durales. -Espondilolistésis $#) -Depresión -Trastornos ansiosos -Sínd. Somatomorfos -Fibromialgias -Simuladores Orgánicas -Inflam. -Infecc. -Tumorales -Endoc. -Vicerales -Hemat. -Otras. A ) Aguda: -Tratamiento Sintomático y Fisiopatológico -No hay paraclínica patognomónica -Son múltiples y costosos - falsos positivos - 50 a 75% mejoran en 3º y 4º sem. -10% se cronifican B) Sub-ag.: -Investigar por que no mejora -Revalorar y Paraclínica guiada por la clínica -Evitar q/ se cronifique Tratamiento Específico C) Crónica: -Investigación multifactorial y multidiscip. -Tratamiento lo + específico posible -Predominan factores Psicol. y Sociales -Es clave la relación (Médico Paciente) -Mejor que tratarla, evitar que se cronifique -En 6 meses 50% se reintegra al trabajo -Más de 2 años casi 100% no se reintegra , " " - * > " " " 5 " ,8 ,8 ,8 1 * * * * * * * * 2 -* -* 1* * - A ésto debe estar atento el médico de guardia No pedir RX, TAC o RNM En Lumbalgia aguda traumática Rockey y cols. De 2.500 Rx. en pac. de 20 a 50 años, solo 1 tenía alteraciones no esperadas. Las Rx. en la 1º consulta no contribuyen al diagnóstico (mala relación costo beneficio). Estos hallazgos en general no son los responsables del dolor. Aconsejan realizarlas después de la falla del tratamiento inicial. Escasa relación Clínica - Paraclínica 1989 Scott Boden, 67 pacientes asintomáticos encontró anomalías importantes en 1/3 de RNM. 20% de menores de 60 años tenían H. D. 57% de + de 60 años tenían RNM anormales, y el 36% H. D. 1998 Borenstein, los sigue: De los que sufrieron SDL en la evol. 50% tenían RNM normal y 50% alterada (La RNM No tiene valor pronóstico). 1º consulta en Emergencia o Policlínica Lumbalgia Aguda o Empuje de Crónica "# $ "! No Traumática – Sólo Clínica Traumática - Clínica + Rx. + TAC o RNM T1 = (AINE V/O o Ketoprofeno 2amp. I/V en 250cc de SF sólo o + Diazepam V/O) Mejora No mejora T1 + reposo (cama 48hrs) Control en PT - Turno - PFPN Con Rx. en 3 sem PT No mejora T1 + F1) Mejora "! Signos de Alarma Hiperálgica Déficit motor progresivo Sínd. de cauda equina Síndrome toxinfeccioso HC o AP de Neoplasia o Enf. Psiquiátrica Ingresa al SANATORIO - C/ T1 S 4 Ketoprofeno + 4 Dipironas en 1LSF en 24hrs S/N 1 Dioxadol en 100cc SF + Diazepam 5, 5 y 10mg Mejora No mejora Revaloración UNIDAD d/ LUMBALGIA ! "% #% + '* # 3'$ "( "45 ' %+'( * '& 1$ % + ' # 65 ' 1%" # ( 0 /"( * % $* % " % #+ ( &% ,# 2& #' /"( &+ % ,# .& ( / 0 1 "* ' * % $* % " % #+ ( &% ,# " "* ' 2 "+ * % $* % " % #+( &% ,# ( $ ' " "#$ % #&' #( ' )' $ ' &* "( &+ % ,# "* ' 7 0 8#" "* '+"# 0 8#" "* '+ "# " "* ' + "# 9% # + "# 0 8#" "* '+"#