Tratamientos médicos y semiinvasivo

Tratamientos médico y
semiinvasivo:
Infiltración de Facetas, Bloqueos
Peridurales etc
Dra. Sara Gili Grahit*
Dr.Riaño*, Dr.Aguilera**, Dr.Garcia**,
Dr.Lucas***
*Servicio de Anestesiología, UTD; **Servicio de
COT, U. de Raquis; *** Servicio de RHB
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Lumbalgia y Lumbociatalgia
• Tratamiento multidisciplinar:
-Medidas conservadoras
-Tratamiento médico farmacológico
-Tratamiento rehabilitador
-Soporte psicológico
-Tratamiento semiinvasivo: infiltraciones
-Tratamiento quirúrgico
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Tratamiento médico farmacológico
Analgésicos y Antiinflamatorios: Los fármacos más
prescritos:
- Paracetamol: 0,5- 1g /8h pocos efectos adversos!
- Metamizol 0,5-2g/8h
- AINES: AINEs de potencia media, ibuprofeno 600 mg/8h, ó de mayor
potencia (diclofenaco 100-150 mg/24h, ketoprofeno 12,5-25mg/8h),
seleccionando los fármacos según condiciones y patología asociada del
paciente.
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Tramadol y opiáceos mayores:
Tramadol: en dolor de intensidad moderada-severa
- Iniciar a dosis bajas (25-50mg/6-8h) DM 400 mg/24h.
- Asociado a paracetamol ( Pontalsic, Zaldiar..)
- Formulaciones retard cada 12 0 24h.
- Solución gotas 12,5mg/pulsación
Ef. adv: náuseas, vómitos, sequedad de mucosas, somnolencia
O. mayores: (morfina, oxicodona, buprenorfina, fentanilo,
tapentadol)reservado para casos crónicos con patología orgánica bien
definida, dolor de alta intensidad, efecto techo otros analgésicos.
Miorelajantes: diazepam 5-10 mg vo en periodos cortos de
tratamiento. Riesgo de abuso!!
Corticodes: no beneficios en lumbalgia aguda/crónica no irradiada
Koes B.W.(1995), Watts R.W. (1995)
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El dolor radicular (neuropático) se puede beneficiar de :
Antidepresivos:
-ATC. Amitriptilina (10-75 mg/24h) se muestra eficaz como coadyuvante en
el tratamiento de las lumbociatalgias crónicas.
Ef.adv: cardiovasculares,anticolinérgicos, neurológicos, aumento de peso,
impotencia…
-ISRS: citalopram, fluoxetina, paroxetina *
-ISRSN: duloxetina, venlafaxina *
* No indicación específica para lumbociatalgia
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Antiepilépticos: (muy pocos estudios en lumbociatalgias)
-Canales de calcio:
Gabapentina: 900-2400 mg/24h repartido en 3 tomas/ 8h (pauta ascendente)
Buena tolerancia. No interacciones farmacológicas. Potencia efecto
analgésico opiáceos. Útil en dolor agudo y crónico.
Pregabalina: 150-600 mg/24h repartido en 2 tomas /12h (pauta ascendente)
Ef.adv: mareo, somnoleicia, Ajustar dosis en IR.
-Canales de Sodio:
Clonazepam: 0,5-1 mg/24h ( noche)
Topiramato ( 1 estudio concluyó eficacia moderada en lumbalgia crónica)
Otros: carbamazepina, oxcarbamacepina , lamotrigina…
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Corticoides:
- En periodos cortos para el control de radiculopatía aguda irritativas
intensa, vía oral e IM. ( Prednisona, dexametasona, metilprednisolona)
Bush K. (1992), Browman S.J.(1993)
-Existe controversia en la bibliografía:
- Incluidos como opción terapéutica en Guías de dolor neuropático
- Evidencia médica de su uso por vía epidural
- Según parte de la bibliografía: no evidencia médica sobre su uso por
vía sistémica en lumbalgia con o sin radiculopatía.
We found good evidence that systemic corticosteroids are ineffective for low back pain with or
without sciatica.
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Tratamientos tópicos: neuropatía periférica, dolor localizado
Parches de lidocaina 5% : 1 a 3 durante 12h. Útil en alodinia e
hiperalgesia.
Capsaicina
Cremas al 0,025%, 0,075%: de 3-4 veces al día. (deplecciona sustancia
P). Dolor urente, quemazón, hiperalgesia, alodinia.
Parche al 8% (uso en clínica)
Ef. adv: eritema, sensación de quemazón, prúrito…
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Dolor nociceptivo
(lumbalgia)
Dolor neuropático
(radicular)
AINES
Dolor leve - moderado
Tramadol
Dolor moderado- severo
O. mayores
Reservados. Dolor severo
Relajante ms
Periodos cortos
Tramadol
Efecto dual
Antidepresivos
(ATC)
Lumbocialtagia crónica
Antiepilépticos
GPT, PRG, Clonazepam
O. mayores
Reservados
T. tópicos
Dolor localizado
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Tratamientos semiinvasivos: infiltraciones
Indicaciones:
- Lumbalgia/Lumbociatalgia aguda y crónica
- No se ha logrado control del dolor con
tratamiento conservador
- Como coadyuvante de tratameinto conservador
- Pude servirnos como factor pronóstico y valor predictivo antes de una
cirugía
- Bloqueo diagnóstico/bloqueo tratamiento
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Tipos de infiltraciones:
Mejores resultados si buena selección
del paciente y diagnóstico etiológico
- I. Peridural : Interlaminar
Caudal
Transforaminal
- Epidurolisis
- RDF pulsada del GRD lumbar
Dolor Radicular
- I. Facetas lumbares
- I. Intraartriculares
- RDF térmica del ramo medial
de la raiz dorsal (rizolisis)
Dolor Somático
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Bloqueos peridurales:
Tipos según abordaje:
Interlaminar
Transforaminal
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Caudal
Indicaciones y Recomendaciones :
Dolor lumbar + irradiación radicular secundario a:
- Hernia discal lumbar: MEJORES RESULTADOS!
Indicadas los tres abordajes!
- Estenosis espinal: Indicados los tres abordajes.
(E. limitada para I. Transforaminal)
- Sd. Postlaminectomía: Se prefiere I. Caudal.
- Dolor axial o discogénico: No recomendadas P. interlaminar ni caudal.
(E. limitada para I. Transforaminal)
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Peridural interlaminar:
CORTICOIDES + AL o SF
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P. Transforaminal: no está
recomendada en HD extrusa
CORTICOIDES + AL o SF
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P. Caudal: precisa más volumen
de medicación.
CORTICOIDES + AL o SF
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RDF pusada GRD: E. Fuerte
a corto plazo y moderada
a largo plazo. Limitada en
sdre. Postlaminectomía
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Epidurolisis
- E. Fuerte del alivio del dolor a corto plazo en pacientes con dolor
radicular y adherencias epidurales. E. Menos fuerte a largo plazo.
(Rev Soc Esp Dolor 2013)
- Indicado en Sd. Postlaminectomía: Adherencias epidurales+ Fibrosis +/mediadores de la infalmación : dolor radicular
Destrucción mecánica con SF+/- CORTICODES.
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Infiltración de Facetas
- Indicada en Sd. Facetario (dolor somático no irradiado)
- Bloqueo con AL +/- corticoides del ramo medial de la raiz dorsal
- Valor diagnóstico y terapéutico: Evidencia buena a corto y largo plazo
Infiltración intraarticular:
- Limitada evidencia para Sd. Facetario
Rizolisis ( RDF térmica del ramo medial de la raiz dorsal)
-Buena evidencia a corto y largo plazo
-Tras un bloqueo facetario positivo
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Complicaciones
Contraindicaciones
- dolor en zona de punción : el más
frecuente
- cefalea 3,1%
- punción vascular
- infección
- aumento dolor espalda
- aunción raiz nerviosa
- punción dural
- punción medular
- reacción anafiláctica ( contraste
iodado)
- Ef.adv derivados de la medicación
(corticoides , A.local)
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- infección local, sepsis
- alteraciones coagulación,
- tratamiento anticoagulante
- Enf. Psiquiátricas graves
descompensadas
- Sd. cauda equina
- Radiculopatía compresiva
- enfermedades ag
descompensadas
- embarazo, lactancia
- alergia a medicación (A.local,
corticoides)
- No CI firmado
Infraestructura
1.Sala de técnicas
2.Monitorización
3.Toma de oxígeno
4.Carro de anestesia.
5. Kit de PCR
6. Soporte visual ( escopia, TC, ECO)
7. Equipo de radiofrecuencia
8. Equipo humano entrenado
9. Consentimiento informado
10. H. Clínica ( Hemograma, Coagulación)
11. Recomendaciones paciente
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Corticoides clara evidencia de su uso por vía epidural:
Se recomienda la administración lo más próximo posible al lugar de la
lesión y la utilización de la visión radiológica.
Compresión radicular mecánica y química:
grandes efectos antiinflamatorios (inhibe la síntesis de prostaglandinas,
bloqueo de PLA2 y estabilización de membranas celulares)
Los más frecuentes utilizados: triamcinolona, betametasona,
dexametasona, metilprednisolona.
Ef.adv: eritema facial, náuseas, erupciones cutáneas, fiebre, insomnio.
Reacciones alérgicas, hiperglicemia, HTA supresión eje Hp-Hf-suprarrenal.
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Calendario
Guías clínicas:
Fase diagnóstica: 2 procedimientos en intervalos de 2 a 4 semanas.
Fase terapéutica: intervalo de 2 meses o más entre infiltraciones tras una
mejoría de > 50% durante 2 meses
1-2 semanas (diferentes localizaciones)
Máximo de 4 al año
Rizolisis: intervalos de 6 meses entre procedimientos
Práctica diaria (medio laboral):
De 1 a 3 infiltraciones ( según respuesta). Intervalo de 1 a 2 semanas.
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Gracias