Investigación de Brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos Ciudad de Guatemala, Guatemala 19-23 de marzo, 2007 1 Objetivo • Detectar, reconocer y responder a los factores que complican la investigación de brotes • Entender el rol de los epidemiólogos y del laboratorio en la investigación de brotes 2 Esquema de Vigilancia Ministerio de Salud Epidemiógia/Investigación Laboratorio/Microbiólogia Hospitales/Laboratorios •Jefe del laboratorio •Jefe de reportes médicos •Enfermera de Control de Infecciones Clínica/laboratorios privados 3 Detectando un Brote Investigación Epidemiológica Analisis de laboratorio •Serotípo(no común) •Subtípo (PFGE) •Resistencia antimicrobiana Médico Persona(s) enferma(s) 4 Escenarios de brotes • Brote detectado por la vigilancia nacional de un país (brotes tradicionales) • Brote detectado en un país y causado por un alimento proveniente de otro país (no común) • Brote desconocido no detectado por vigilancia tradicional 5 Factores que complican la investigación y la detección de brotes • El brote está en curso en el momento de la investigación • Investigación de brotes es frecuencia pública • Limitación del número de casos • Medio de comunicación • Presión para concluir con la investigación • Tiempo de la detección del brote 6 Pasos esenciales para la investigación de brotes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Establecer la existencia de un brote LAB Confirmar el diagnóstico Reunir un equipo Implementar medidas de control inmediatas Desarrollar la definición de caso Analizar la epidemiología descriptiva Generar hipótesis Probar la hipótesis Implementar medidas de prevención y control Comunicar los hallazgos y realizar la evaluación 7 1. Establecer la existencia de un brote Brote: ocurrencia de un número de casos en un área dada, en un periodo de tiempo, relacionados entre ellos o con causa común • Comparar la información previa basada en datos de vigilancia epidemiológica y de laboratorio • Establecer la tasa previa de la enfermedad y el LAB resultado de los casos • Depende de la gravedad de la enfermedad, del potencial y de la fuente de transmisión 8 9 Brote de Salmonella Newport, Nov 1999 - Feb 2000 No. de aislamientos 70 60 Casos en la semana 50 40 30 Línea basal media de 5 años 20 10 0 29 5 12 19 26 Nov 1999 3 Dec 10 17 24 1 8 Ene 15 22 29 2000 5 12 19 26 4 Feb 10 2. Confirmar el diagnóstico • Resultados Clínicos Compatibilidad con el diagnostico Similaridades entre casos • Resultados de Laboratorio Confirmar el diagnóstico por laboratorio Excluir errores de laboratorio Identificar el patrón genético • NO esperar los resultados de laboratorio de todos los casos para empezar la investigación 11 Patrón de PFGE Salmonella Newport estándar Cepa del Brote Enero 4, 2000 se transmite esta imagen por el Dept. de Salud Virginia De un patrón inusual de Salmonella Newport 12 Detección del brote multi-estado de Salmonella Newport Virginia Pattern Enero 15, 2000: 15 pacientes de otros estados con S. Newport aislados entre Noviembre y Diciembre 1999 en PulseNet 13 3. Reunir un equipo • Constituir un equipo – – Local, regional, nacional Laboratorio, epidemiólogos, inspectores, médicos, comunicaciones, directores • Asignar responsabilidades – – – – Recolectar y analizar los datos Implementar medidas de control Comunicación Supervisar las actividades 14 4. Implementar medidas de control inmediatas • Intentar controlar el brote rápidamente, implementando medidas generales de control Promover la higiene y el lavado de manos Hervir el agua Avisar sobre alimentos sospechosos Cerrar instalaciones (escuelas, piscinas, restaurantes) Separar y aislar las personas enfermas Tomar muestras del alimento! 15 Ejemplo de Medidas de Control Educación: Las 5 Claves de la Inocuidad de Alimentos, OMS 16 5. Definir e identificar los casos • Establecer la “definición de caso” y los criterios de exclusión Nueva enfermedad • Definiciones múltiples de caso • sensibilidad y especificidad • Identificar y contar los casos • Clasificar los casos 17 Componentes principales para la definición de caso • Tiempo • Persona • Lugar • Síntomas Clínicos • Resultados de Laboratorio 18 Definición de Casos • Caso posible: Se reportaron síntomas que corresponden a los del agente pero no se ha obtenido la confirmación • Caso probable: Está confirmado que los síntomas corresponden a los del agente del brote pero no hay nexos epidemiológicos ni de laboratorio • Caso confirmado: Síntomas característicos del agente y confirmado por laboratorio 19 Ejemplos de definición de casos Caso Posible • Persona con SINTOMAS DE INTERES, desde FECHA X, en LUGAR X ≥3 disposiciones diarreicas en 24 horas, con vomito, cólicos abdominales o fiebre; entre Noviembre y Diciembre de 1999, en Estados Unidos 20 Caso probable • Persona con la enfermedad de interés, desde FECHA X, en LUGAR X Una persona con salmonelosis entre Noviembre del 1999 y Enero del 2000, en Estados Unidos 21 Caso confirmado LAB • Aislamiento de PATOGENO X en MUESTRA A, MUESTRA B, o MUESTRA C, desde FECHA X, en LUGAR X Aislamiento de Salmonella Newport de heces o sangre, con el mismo patrón genético, entre Noviembre del 1999 y Enero del 2000, en Estados Unidos 22 Definir la población de riesgo Identificar la población a riesgo de enfermarse Viven, trabajan, juegan en el mismo lugar Participaron en un evento particular Comen en el mismo restaurante Usan la misma fuente de agua … 23 Hallar los casos Escenario tradicional • • Medios de detecciones Médicos Departamento local de la salud pública Comunidad Depende de la vigilancia sindromática y de buenas relaciones LAB Nuevo Escenario • Detectado por el laboratorio Serotipo (no común) Subtipo (fagotificación, PFGE) Resistencia antimicrobiana • Depende de la vigilancia de laboratorio, comunicación entre los epidemiólogos y laboratoristas 24 6. Análisis de los datos Describir los datos recolectados por – Persona – Tiempo – Lugar Para generar hipótesis acerca de la fuente potencial 25 Persona • • • • • • Número de casos, tasa de ataque Edad (promedio, media, rango) Sexo Presentación clínica Factores de riesgo Número de muertes, letalidad 26 Registro lineal de casos relacionados con el brote de E. Coli O157:H7 de una guardería infantil Sintomas ID Nombre Edad Sexo Inicio Tipo de caso Diarrea >2 Diarrea sangrienta Asistio nineria E.coli Sospechoso Relacionado a nineria confirmado por laboratorio 1 SN 4 F 14-Jun 1 1 1 1 + 1 2 YH 3 F 17-Jun 1 1 1 1 + 1 3 MB 5 F 16-Jun 1 1 1 1 + 1 4 KQ 2 M 21-Jun 1 1 1 1 + 1 5 TF 1 M 17-Jun 1 + 1 6 SJ 1 M 12-Jun 1 1 1 + 1 7 JB 6 M 21-Jun 1 1 8 OM 4 F 19-Jun 1 1 9 LM 2 F 23-Jun 1 1 10 BK 0 F 18-Jun 1 TOTAL 9 1 1 - 1 - 1 - 1 - 8 5 7 1 1 3 6 27 Número de Casos Brote de Salmonella Newport en Múltiples Estados de los Estados Unidos, 40 30 20 10 0 0-5 6-17 18-34 35-49 50-64 65+ Grupos por edades 28 Tiempo: Curva Epidémica • ¿Que es una curva epidémica? Representación gráfica del numero de casos epidémicos de acuerdo a la fecha de la aparición de la enfermedad • ¿Por qué es útil? Patrón de propagación del brote Magnitud Casos aislados Tendencia en el tiempo Periodo de exposición e incubación de la enfermedad 29 Tiempo: Tipos de Curvas Epidémicas Fuente común Fuente continua Fuente propagada Fuente intermitente Source: Thomas JC, Weber DJ. Epidemiologic methods for the study of infectious diseases. 2001. 30 Numero de casos Casos de S. Newport, por semana desde el inicio de los casos, USA, 1999. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 11/6 11/13 11/20 11/27 12/4 12/11 12/18 12/25 1/1 Semanas 31 Brote de Salmonela Newport en Multiples Estados de los Estados Unidos, Enero-Febrero 2003 (n=68) 8 7 6 Número de Casos 5 4 3 2 1 26 /0 3 2/ 19 /0 3 2/ 12 /0 3 2/ 5/ 03 2/ 29 /0 3 1/ 22 /0 3 1/ 15 /0 3 1/ 8/ 03 1/ 1/ 1/ 03 0 Fechas iniciales de la enfermedad 32 /2 4 10 /1 7 10 /1 0 10 /3 10 9/ 26 9/ 19 9/ 12 9/ 5 14 12 10 8 6 4 2 0 8/ 29 Número de casos Casos de S.Typhimurium en un Centro Correccional Juvenil August-October, 2002 (n=110) Fechas de inicio de enfermedad 33 /2 4 10 /1 7 10 /1 0 10 /3 10 9/ 26 9/ 19 9/ 12 9/ 5 14 12 10 8 6 4 2 0 8/ 29 Número de casos Casos de S.Typhimurium en un Centro Correccional Juvenil August-October, 2002 (n=110) Fechas de inicio de enfermedad 34 Casos de S.Typhimurium en un Centro Correccional Juvenil August-October, 2002 (n=110) 12 Not lab-confirmed 10 Lab-confirmed 8 6 4 2 /2 4 10 /1 7 10 /1 0 10 /3 10 9/ 26 9/ 19 9/ 12 9/ 5 0 8/ 29 Número de casos 14 Fechas de inicio de enfermedad 35 Lugar • Esquema de agrupación geográfica • Diseminación geográfica Trazar un mapa – Casos – Otros puntos geográficos • Fuente de agua • Distribución de animales • Carreteras • Restaurantes • … 36 Pueblo de Put-In-Bay Isla de South Bass, Lago Erie, Ohio 37 Isla de South Bass, Ohio Pueblo de Put-In-Bay = Lugares donde casos tomaron agua Lugares de la exposición del agua entre los casos 38 Isla de South Bass, Ohio No encontraron ejemplos positivos del sistéma de agua municipal del pueblo = Cultivos positivos de pozos = Cult pos de pozos auxiliares Resultados positivos del muestreo del agua 39 7. Generar hipótesis • Revisiones de literatura médica, epidemiológica, y microbiológica • Recursos existentes Cuestionario estandarizado • Datos recolectados personas, lugares y tiempo • Visitas y entrevistas en profundidad con los casos – – – Uno o pocos investigadores Entrevistas estructuradas Si no hay pistas, parar y empezar de nuevo 40 Ejemplo de cuestionario para generar hipóteses 41 Desarrollo de un cuestionario • Información Identificación Demográfica Clínica y de laboratorio Exposición o factores de riesgo • Fuente de la información 42 Ejemplo de desarrollo de un cuestionario – Infección de E. coli O157:H7 en Michigan • Hipótesis principales Consumo de brote de alfalfa Consumo de lechuga • Ejemplos de preguntas para evaluar la hipótesis ¿Consumió usted alguno de estos vegetales? ¿Cuándo los consumió? ¿Cuánto consumió? ¿Dónde los compró? ¿Los obtuvo de algún distribuidor específico? 43 8. Probar la hipótesis • Estudios epidemiológico analíticos Caso-control: usado en una población no muy bien definida donde la población en riesgo no puede ser identificada Cohorte (o de seguimiento): usado en una población pequeña y bien definida donde se puede hacer seguimiento de las personas. • Investigación ambiental • Rastreo 44 9. Implementar medidas de prevención • Inmediatamente – – Retirar el producto del mercado Alertar a la población para que no consuma el producto • A largo plazo Modificar los procedimientos de cultivo, transporte y procesamiento de los alimentos - Educación sobre las medidas de preparación de alimentos – Establecer reglas o leyes – 45 10. Comunicación y evaluación • Informe escrito Diagnóstico del brote Actividades realizadas en la investigación Análisis y conclusiones • Un documento para la acción: hacer recomendaciones prácticas • Un registro de eventos que se tome como referencia en situaciones similares en el futuro 46 10. Comunicación y evaluación (cont.) • Evaluación • Proceso • Impacto 47 Pasos en la investigación de brotes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. LAB Establecer la existencia de un brote Confirmar el diagnóstico LAB Reunir un equipo LAB Implementar medidas de control inmediatas Desarrollar definición de caso y hacer hallazgo de caso Analizar los datos según tiempo, lugar, persona Generar hipótesis Probar la hipótesis LAB Implementar medidas de prevención y control LAB Comunicar los hallazgos y conductas de evaluación LAB LAB 48 Muchas gracias 49