Fracturas del Extremo Distal del Radio

N
D
E
Fracturas del Extremo Distal del Radio
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
Curso AO – Principios BASICOS del Manejo de las Fracturas
Christian Allende
E
N
D
AL
LE
Fosita lunar
IN
ST
IT
U
TO
Fosita escafoidea
Fosita sigmoidea
ST
90
IN
0
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Distribución Bimodal
Censo EEUU 2000: 12% > de 65 años
2030: 20%
Fracturas del Radio Distal
N
D
VARIABILIDAD
E
Introducción
AL
LE
Espectro de Condiciones
Alta Energía
Extra-articular
ST
Adulto
IT
U
Sin Lesiones Asoc.
TO
Baja Energía
Compleja Intra-articular
Con Lesiones Asoc.
Joven
Hueso bien mineralizado
Sexo Femenino
Sexo Masculino
IN
Hueso Osteoporotico
Fracturas del Radio Distal
AL
LE
N
D
E
Introducción
“ Toda fractura del extremo distal del radio debe ser considerada
TO
como intraarticular debido a las significativas limitaciones funcionales
U
que puede producir una alteración en las relaciones radio-carpianas
1.
2.
IN
ST
IT
y/o radio-cubitales.”
Palmer AK, Werner FW, Murphy D, Glisson R. Functional wrist motion: a biomechanical study. J Hand Surg (Am) 1985; 10: 39-46.
Short WH, Palmer AK, Werner FW, Murphy DJ. A biomechanical study of distal radial fractures. J Hand Surg (Am) 1987; 12: 529-534.
3.
Adams BD. Effects of radial deformity on distal radioulnar joint mechanics. J Hand Surg (Am) 1993; 18: 492-498.
Fracturas del Radio Distal
N
D
E
Introducción
AL
LE
“El tratamiento de las fracturas del extremo distal del radio en pacientes
adultos se ve dificultado por su frecuente asociación a osteoporosis.”
1.
Hesp R, Klenerman L, Page L. Decreased radial bone mass in Colles’ fractures. Acta Orthop Scand 1984; 55: 573-575.
TO
2.
Fernandez DL, Jupiter JB. Fractures of the distal radius. New York: Springer-Verlag, 1996: 24-26.
3.
Seebeck J, Goldhahn J, Stadele H, Messmer P, Morlock MM, Schneider E. Effect of cortical thickness and cancellous bone density
IT
U
on the holding strength of internal fixator screws. J orthop Res 2004; 22: 1237-1242.
ST
“Su tratamiento, tanto ortopédico como quirúrgico,
1.
2.
Cooney WP 3rd, Dobyns JH, Linscheid RL. Complications of Colles fractures. J Bone Joint Surg 1980; 62-A: 613-619.
TaleisniK J, Watson HK. Midcarpal instability caused by malunited fractures of the distal radius. J Hand Surg (Am) 1984; 9: 350-357.
3.
4.
IN
puede estar asociado a un elevado número de complicaciones.”
Stewart HD, Innes AR, Burke FD. The hand complications of Colles fractures. J Hand Surg (Br) 1985; 10: 103-106.
Kambouroglou GK, Axelrod TS. Complications of the AO/ASIF titanium distal radius plate system. J Hand Surg 1998; 23A: 737-741.
Fracturas del Radio Distal
E
Introducción
El Yeso mantiene la reducción en solo 33% de los
AL
LE
•
N
D
Tratamiento Conservador
casos.
U
La perdida de la reducción se relaciona con:
ST
IT
–Fracturas inestables
–Desplazamiento significativo
IN
•
TO
Collert, Clin Orthop 1978; 135: 183 -86
–Severa conminución dorsal
Fracturas del Radio Distal
E
Introducción
N
D
Complicaciones en Fxs del Radio Distal (31%)
AL
LE
• Neuropatías Persistentes
• Malaconsolidación/seudoartrosis
TO
• Artrosis Radio-carpiana/Radio-cubital.
IT
U
• Perdida de la Reducción.
ST
• Movilidad Limitada de la Muñeca
IN
• Cambios degenerativos artic. Tempranos.
Cooney et al, J Bone Jt Surg 1980; 62A, 613-18
Fracturas del Radio Distal
N
D
E
Introducción
AL
LE
Reducción no anatómica
Cambios degenerativos articulares tempranos,
TO
inestabilidad ARCD,
IT
U
inestabilidad medio-carpiana,
ST
o síndrome de impacción cubital;
IN
Dolor y perdida de movilidad Y fuerza
Fracturas del Radio Distal
Incongruencia ARCD - restricción
TO
dolorosa del movimiento.
AL
LE
•
N
D
E
Perdida de la Altura Radial
Protrución del cubito.
•
Subluxación de la cabeza del cubito.
IN
ST
IT
U
•
• Artrosis ARCD.
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Fracturas del Radio Distal
Fracturas del Radio Distal
N
D
E
Introducción
AL
LE
Malalineamiento/Malaconsolidación
Fernandez 1993
TO
• Limitación del Movimiento
IT
U
• Cambios en la distribución de las fuerzas Short et al.1987
ST
• Inestabilidad Medio-carpiana Taleisnik & Watson 1984
IN
• Riesgo incrementado de OA. Knirk y Jupiter 1986
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Fracturas del Radio Distal
Fracturas del Radio Distal
TO
AL
LE
N
D
E
Los Resultados Funcionales
se Correlacionan con la
Anatomía
IN
ST
IT
U
McQueen & Caspers, 1988
Jenkins & Mintowt-Czyz, 1988
Stewart, Innes & Burke, 1985
N
D
Introducción
E
Fracturas del Radio Distal
AL
LE
Fernandez 1996
(40 Pacientes)
TO
« Cuando la superficie articular del radio
U
es restaurada sin mas de 2mm de incongruencia,
ST
IT
Se obtienen a mediano plazo los mismos resultados
IN
cualquiera sea el método de estabilización utilizado »
AL
LE
N
D
E
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
Que debo evaluar en estas lesiones ?
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
Motocicleta: 5 pacientes
Automovil: 4 pacientes
Caballo: 5 pacientes
Bicicleta: 4 pacientes
Industrial: 3 pacientes
Patines: 2 pacientes
Paracaídas: 2 pacientes
Avión: 1 paciente
Explosión: 1paciente
AL
LE
Allende y col. BSSH 2003
Caída de altura: 26 pacientes (49%)
N
D
Mecanismo de Fractura
E
1- Mecanismo de fractura
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
2- Lesiones asociadas
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
3 - Tejidos Blandos
Tscherne, Gustilo, AO.
Fracturas del Radio Distal
ST
AL
LE
TO
IT
U
• Rx AP
• Rx. Lateral
• Rx oblicua (3/4)
• TAC
N
D
E
4 - Evaluación Preoperatoria
IN
La decisión final respecto al método de estabilización a utilizar variará
según la respuesta de la fractura a la aplicación de tracción.
Fracturas del Radio Distal
ST
TO
IT
U
• Rx AP
• Rx. Lateral
• Rx oblicua (3/4)
• TAC
AL
LE
N
D
E
4 - Evaluación Preoperatoria
IN
La decisión final respecto al método de estabilización a utilizar varió
según la respuesta de la fractura a la aplicación de tracción.
ST
IT
U
AL
LE
TO
Frykman (1967)
Melone (1984)
Clínica Mayo
Rayhack (1990)
Medoff
Fernandez
AO (1986)
IN
•
•
•
•
•
•
•
N
D
E
Clasificación
Clasificación
AO (1986)
N
D
E
Colles o Smith
AL
LE
Extra articulares
U
TO
Intra articulares Hutchinson Barton volar o dorsal
IN
ST
IT
Parciales
Totales
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Concepto Columnar
Fracturas del Radio Distal
5 - Clasificación
Mecanismo del Trauma
N
D
E
Evaluar la “personalidad” de la fractura
(Alta o Baja Energía)
AL
LE
Cerrada (Tscherne) / Expuesta (Gustilo)
Intra-articular / Extra-articular
(volar, dorsal, articular)
TO
Conminución
U
Grado de Desplazamiento (parámetros radiográficos)
IN
ST
IT
Columna involucrada
(Radial, Intermedia, Cubital)
Sexo / Edad
Calidad Ósea
Respuesta a la Ligamentotaxis
Lesiones Asociadas
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
6 - Desplazamiento
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Fracturas del Radio Distal
Fracturas intra o extra-articulares minimamente desplazadas, y
fracturas impactadas estables con mínimo acortamiento
pueden ser tratadas en forma ortopédica.
6 - Desplazamiento
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Fracturas del Radio Distal
Las fracturas que no pueden ser reducidas en forma cerrada
son las que en general requieren de tratamiento quirúrgico.
Fracturas del Radio Distal
E
6 -Radiológicos
Desplazamiento
Parámetros
Importantes
AL
LE
N
D
Parámetros Radiológicos Importantes
• Altura Radial
TO
• Inclinación Palmar
IT
U
• Inclinación Radial
IN
ST
• Congruencia ARCD
• Fracturas de la estiloides cubital
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
Fracturas del Radio Distal
Introducción
6 - Desplazamiento
N
D
E
Criterios de Inestabilidad
Angulación > a 20°
•
Acortamiento axial del radio mayor a 10 mm
•
Incongruencia articular > 2 mm
•
Severa conminución dorsal o palmar.
IT
U
TO
AL
LE
•
IN
ST
• Conminución de las cortezas volar y dorsal.
• Fractura de cubito asociada.
• Osteoporosis severa.
Fracturas del Radio Distal
E
Introducción
6 - Desplazamiento
N
D
Criterios de Inestabilidad
AL
LE
• Fractura irreducible
TO
• Perdida de la reducción
IT
U
• Fracturas expuestas
IN
ST
• Fracturas bilaterales
• Fractura en politraumatizado
E
FRACTURAS INESTABLES DEL RADIO DISTAL – Algoritmo de tratamiento
IRREDUCIBLE / INESTABLE
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
REDUCIBLE
E
FRACTURAS INESTABLES DEL RADIO DISTAL – Algoritmo de tratamiento
IRREDUCIBLE / INESTABLE
AL
LE
Intraarticular (B1, C1)
IT
U
Reducción cerrada
TO
Extraarticular (A2)
N
D
REDUCIBLE
INESTABLE
Trat. Ortopédico
IN
ST
ESTABLE
Enclavijado Percutáneo
E
Tratamiento ortopédico:
Reducción cerrada y yeso
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
Pacientes ancianos y no activos????
Fracturas A2 o de Colles estables????
E
FRACTURAS INESTABLES DEL RADIO DISTAL – Algoritmo de tratamiento
REDUCIBLE
N
D
Intraarticular (B1, C1)
AL
LE
Extraarticular (A2)
IRREDUCIBLE / INESTABLE
Reducción cerrada
INESTABLE
(B1, B2, B3, C2, C3)
RAFI – Placas y tornillos.
ST
Enclavijado Percutáneo
IN
Trat. Ortopédico
IT
U
ESTABLE
Intraarticular
TO
Extraarticular (A3)
Tutor Externo.
Combinada.
+/- Injerto óseo.
AL
LE
N
D
E
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
Cuales son las opciones de tratamiento Qx. ?
Fracturas del Radio Distal
Opciones Actuales de Tratamiento
E
Yeso
• Clavos de Rush
N
D
•
Sistema de Ulson
•
Clavijas de Kirschner
•
RAFI
•
Placas
•
Tutores Externos
•
Injerto Óseo
ST
IT
U
TO
AL
LE
•
IN
• Sustitutos Óseos / Hueso de Banco
• Artroscopia
• Combinados
Fracturas del Radio Distal
Fernández 2000 - Manual AO
N
D
E
Fracturas del Radio Distal
AL
LE
« Al seleccionar el método de fijación la posibilidad
de elección debe permanecer amplia y flexible,
TO
y debe estar adaptada a las características de cada
IT
U
fractura en particular, las condiciones de los
IN
ST
tejidos blandos, y la calidad ósea »
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
PLAN
PREOPERATORIO
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Clavijas Percutáneas de Kirschner:
Kapandji A. Ann Chir 1976
N
D
E
Clavijas
AL
LE
•Fácil de ejecutar.
TO
•Bajo Costo.
IT
U
•No necesita instrumental especializado.
IN
ST
•Posible de realizar en ptes de cualquier edad.
N
D
E
Clavijas Percutáneas de Kirschner:
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
…esta técnica es una excelente indicación
para los pacientes ancianos en quienes a
pesar de alguna pérdida de reducción, los
resultados clínicos no empeoran de
manera significativa…
Bishop. Orthop Clin North Am 1993
8 mm
E
16°
AL
LE
N
D
- 17°
22° – 16°: 6°
11° – (-17°): 28°
IT
U
TO
12mm – 8mm: 4mm
12 mm
21°
IN
ST
0°
12mm – 12mm: 0mm
22° – 21°: 1°
0°
E
N
D
AL
LE
IN
ST
IT
U
TO
45 pacientes
Iguales:
DASH
ROM
Fuerza muscular
Ago 2009 JBJS
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
Masc 68 años
Fracturas del Radio Distal
N
D
INDICACION
E
RAFI – Placas y tornillos
AL
LE
• Fracturas por impacción o por compresión.
• Fragmentos óseos desplazados, no reducibles
ABORDAJE
ST
IT
U
TO
mediante tracción o abordajes limitados
IN
Basado en el desplazamiento de los fragmentos
y la localización de la conminución.
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Abordaje Anterior
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Placa en T Volar
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Placa en T Volar
Fracturas del Radio Distal
E
RAFI – Placas y tornillos
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
REDUCCION INDIRECTA
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
RAFI – Placas y tornillos
Placa Bloqueada
Placa en T.
Fracturas del Radio Distal
RAFI – Placas y tornillos
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Sistema de Placas para Radio Distal (Synthes) 2.4mm LCP
Fracturas del Radio Distal
RAFI – Placas y tornillos
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
« Fijación volar con placas de fracturas conminutas dorsales »
Fracturas del Radio Distal
Discusión
N
D
E
Sistema de Placas Volares de Angulo Fijo
AL
LE
Osteoporosis
TO
Movilidad precoz
IT
U
Mayor estabilidad
IN
ST
Menor necesidad de injerto óseo
Evita complicaciones tendinosas
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
RAFI – Placas y tornillos
Fracturas del Radio Distal
RAFI – Placas y tornillos
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Reducción indirecta - Radioscopia
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
RAFI – Placas y tornillos
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Poner la de la complicacion del
tutor externo con seudoartrosis
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
LCP Volar
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Abordaje Dorsal
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Abordaje Dorsal
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Abordaje Dorsal
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
Abordaje Dorsal
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E.L.P
E
Retinaculo
Cubrir la placa
con retinaculo
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
Abordaje Dorsal
N
D
E
Abordaje Dorsal
AL
LE
•Implante de bajo perfil
TO
•Bordes romos
IN
ST
IT
U
•Diferentes Implantes
E
Abordaje Dorsal
N
D
Cobertura del implante
AL
LE
Protección de tendones
IN
ST
IT
U
TO
retinaculo
polea
E
N
D
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
Estiloides Cubital ?
IN
ST
IT
U
TO
Columna
cubital
AL
LE
N
D
E
Radio-Cubital Distal
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
?
?
TO
AL
LE
N
D
E
Estiloides cubital en fxs del
radio distal.
IT
U
No parece influenciar la función ni
IN
ST
el resultado final.
N
D
E
23-A1
U
TO
AL
LE
Luxación-Fractura
Radio-Cubital
IN
ST
IT
Ruptura Membrana
Interósea
E
N
D
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
1 año postoperatorio
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
Fracturas del Radio Distal
N
D
Ligamentotaxis
E
Tutor Externo
AL
LE
Neutralization
U
TO
• Conminución Articular
ST
IT
• Marcado Acortamiento
IN
• Fxs expuestas o con lesión severa de Tej. Blandos.
• Conminución anterior y posterior asociada.
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Fracturas del Radio Distal
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Tutor Externo
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Tutor Externo
Fracturas del Radio Distal
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Injerto Óseo Autógeno
E
N
D
AL
LE
IN
ST
IT
U
TO
21 años
Arquitecta
Lesión combinada
Granada
AO tipo C2
Fractura intra-artic., Radio y
primer metacarpiano.
Perdida ósea.
N
D
E
ST
IT
U
TO
EN AGUDO
AL
LE
Injerto óseo tricortical.
IN
Estabilización
Mínima invasión
AL
LE
N
D
E
8 años
Post-op
IN
ST
IT
U
TO
Fij. Externo Trans-Artic.
3 semanas
Dinamización
Bandas elásticas
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
8 años post-op.
Resultado Funcional.
Fracturas del Radio Distal
E
Conclusiones
N
D
• Evaluar la personalidad de las fracturas del radio distal .
AL
LE
• Restaurar la anatomía.
TO
• Conocer las diferentes opciones de tratamiento disponibles para
este tipo de lesiones.
ST
IT
U
• La combinación de diferentes métodos de estabilización puede ser
necesaria.
IN
• « Los resultados finales están directamente relacionados con la
calidad y estabilidad de la reducción obtenida, así como con la
severidad de la lesión inicial ».