Ángela Calderón Moreno Artículo Especial ________________________________________ La Calidad Asistencial en la Documentacion Sanitaria (I). INTRODUCCIÓN. CALIDAD ASISTENCIAL. ASPECTOS GENERALES. Son muchos los aspectos sobre los que se aplica la Calidad Asistencial en el servicio de documentación sanitaria. En el presente trabajo se va a tratar de exponer la utilidad de la información contenida el la historia clínica, como evaluación de la actividad realizada en el hospital y en un servicio de documentación clínica . El técnico documentalista debe saber extraer la información contenida en la historia clínica (no debe suponer nada que no esté de forma explícita en ella) y después aplicar las técnicas de codificación pertinentes. Es importante también que exista una comunicación continua entre el servicio de documentación y el resto de los servicios y profesionales del hospital, para establecer acuerdos de normalización de documentos, orden de la historia clínica y otros aspectos relacionados. El servicio de documentación hospitalario debe disponer de una normativa por escrito, de revisión anual, en la que se describan detalladamente todos los procedimientos que se realizan y los criterios que se siguen, de tal forma que sirva de guía para el personal que en él trabaja y de control para optimizar los procesos y, además, permita dar a conocer al exterior las tareas que se llevan a cabo. El técnico documentalista debe saber que su trabajo sirve para apoyar y dar a conocer el nivel de calidad que en el hospital y en el servicio de documentación se realiza. Por ello debe integrarse y participar en los planes de calidad del servicio de documentación y del hospital, _______________________________ Auxiliar de Enfermería, Técnico en Documentación. Hospital Marítimo. Torremolinos conociendo el funcionamiento de: • • • • Sistema de información y sus características Sistema de codificación de enfermedades CIE-9-MC Codificación de diagnósticos y procedimientos. Conocer el sistema de clasificación de enfermedades por grupos homogéneos de GRD (Grupo Relacionado por el Diagnóstico). Estos aspectos se hallan regulados la Resolución de 24 de julio de 2003, que incluye los estándares del programa de acreditación de unidades de gestión clínica y que explica además la forma de obtener la acreditación. La Ley General de Sanidad, en su artículo 69 dice que la evaluación de la calidad de la asistencia prestada debe ser un proceso continuado que informe de todas las actividades del personal de salud y de los servicios sanitarios sistema nacional de salud. La administración sanitaria establecerá sistemas de evaluación de calidad asistencial oídas las sociedades científicas sanitarias. Los médicos y profesionales titulados del centro deben participar en los órganos de evaluación de la calidad asistencial. Todos los hospitales deberán posibilitar o facilitar a las unidades de control de calidad externo el cumplimiento de sus cometidos. Asimismo, establecerán los mecanismos adecuados para ofrecer un alto nivel de calidad asistencial. El concepto de calidad asistencial ha sido ampliamente descrito. Sanzaro decía: “La calidad de la asistencia (médica) se define como el seguimiento de estándares contemporáneos para el correcto diagnóstico y el efectivo tratamiento de los pacientes individuales, junto con la educación, asesoramiento y cuidado clínico que permiten a los pacientes obtener todos los beneficios psicosociales y clínicos alcanzables con la Enferm Docente 2005; 82:28-32 28 Ángela Calderón Moreno moderna asistencia médica”1. Hay muchas más definiciones, que varían en función de quien las formule: pacientes, profesionales sanitarios, administradores o gestores y políticos2 Cada uno de ellos pone más énfasis en unos aspectos que en otros en función del rol que desempeña cada uno en la sociedad. Así, el profesional de la salud sustentará la calidad asistencial sobre la atención al paciente y los aspectos técnicos de la praxis; los gestores hablarán más de la infraestructura sanitaria; los pacientes se fijan más en el cuidado y trato que reciben del personal sanitario, y los políticos plantearán la calidad asistencial en términos electoralistas. Por ello se puede decir que el término calidad en los servicios de salud no tiene todavía una definición única. Cada definición refleja el horizonte particular del proponente. Para el usuario se expresa en términos de responsabilidad, competencia, respeto y sintonía; para el responsable asistencial significa realizar su trabajo utilizando el conocimiento y los recursos más actuales de la ciencia médica y profesiones sanitarias, y para el responsable de la gestión se trata de disponer del mejor personal e instalaciones con objeto de poder ofrecer el mejor servicio 3 de la forma más eficiente . La gestión centrada en la calidad se basa en la participación de todos los miembros de la organización y está dirigida a satisfacer al cliente. Dos de las características que debe ofrecer un producto o servicio de calidad son: • • Satisfacer necesidades, usos y propósitos perfectamente definidos, además de responder a las expectativas de los clientes. Cumplir todas las normas y especificaciones que le sean aplicables, en particular aquellos requisitos establecidos por la propia sociedad (leyes, reglamentos, normativas, etc.) Artículo Especial CALIDAD ASISTENCIAL: UN POCO DE HISTORIA. Se empieza a utilizar este término, en Estados Unidos, a principios de la década de los años treinta, aunque sin una clara definición ni delimitación de la parcela del conocimiento a la que pertenecía. Previamente, en 1912 se había creado el American College Of Surgeons (ACS), que, ante la falta de criterios para establecer una categorización de los hospitales que se utilizaban para prestar asistencia médica, establece en 1920 un programa de Estandarización de los Hospitales. Este programa cuantificaba, entre otras cosas: Estructura del hospital Composición del personal sanitario Cualificación del mismo Existencia de historia clínica Existencia de un archivo etc. En función de estos parámetros se exigían unas condiciones mínimas que había que cumplir cualquier centro asistencial donde prestase sus servicios algún asociado al ACS. Si estas condiciones mínimas no existían, entonces ese centro asistencial no sería utilizado por los asociados al ACS. Al principio sólo 89 centros de un total de 671 lograron la acreditación. Tres décadas más tarde se incremento el número de hospitales acreditados a 3000 aproximadamente. Esto daba mucho trabajo para una sola institución, y así en 1951 se asocian el American College Of Surgeons, el American College Of Physicians, la American Hospital Associaton, la American Medical Association y la Canadisn Medical Associaton para fundar la Joint Commission Of Acreditation Of Hospitals que empieza a definir algunos parámetros que forman parte de la calidad 4 asistencial . Ha llegado a ser tan grande el poder de la Joint Commission que desde 1965 los responsables de la Administración de Salud de Estados Unidos consideran como imprescindible, para establecer convenios con los centros asistenciales y financiar determinado programas de asistencia sanitaria destinada a ancianos, pobres o disminuidos, que estos centros sanitarios superen las pruebas de acreditación de la Joint commission. Pero la calidad asistencial se pone definitivamente en marcha en 1966, cuando Enferm Docente 2005; 82:28-32 29 Ángela Calderón Moreno Avedis Donabedian 5 habla de métodos de control para analizar la estructura, el proceso y el resultado, es decir, compara la atención médico-asistencial con un proceso de producción industrial. LA CALIDAD EN LA UNIDAD DOCUMENTACIÓN CLÍNICA. Análisis De La Estructura: Conjunto de recursos humanos y físicos de un centro; por lo tanto, estos recursos pueden se evaluados por estudios del tipo: Este tipo de estudios fueron los primeros en desarrollarse, por lo que son los que más se utilizan y los más fáciles de aplicar. DE La unidad de documentación clínica de un centro sanitario debe proveer de información a los profesionales que trabajan en el mismo, tanto en su actividad relacionada con la práctica clínica como en otras actividades de investigación o docencia. Los clientes, son por tanto, los profesionales que trabajan en el centro hospitalario y esperan recibir toda la información que solicitan de forma rápida y correcta. Para ofrecer un buen servicio que cumpla las características antes citadas, todos los procedimientos que se lleven a cabo en la unidad de documentación clínica deben realizarse en función de criterios de calidad. Por ello, y en lo que respecta al archivo de historias clínicas, los métodos y técnicas de archivo deben aplicarse correctamente y han de existir controles que, a partir muestreos periódicos, permitan determinar la situación real del fondo documental, identificando pérdidas y errores de localización, archivado, duplicación y otros, con precisión y rigor. La calidad hay que medirla o cuantificarla de alguna manera para ver si los objetivos que perseguíamos han sido logrados. El control de calidad no es, como algunos piensan, una medida de presión o vigilancia de la praxis médica “... el control de calidad es básicamente una actividad de evaluación” y solo persigue mejorar la asistencia sanitaria.4 Este proceso para garantizar la calidad de la documentación clínica se puede estructurar en: Artículo Especial Índices de frecuentación de consultas Porcentaje personal sanitario/camas Índices de ocupación de quirófanos Número de pacientes/médico etc. Análisis Del Proceso: El proceso comprende todas aquellas actividades relacionadas con la consecución de ese bien de consumo: la confección de la historia clínica, el establecimiento de un diagnóstico de enfermedad, la instauración de un tratamiento y el seguimiento posterior. ¿Cómo se puede medir algo tan personal como la praxis médica? Hoy por hoy, una de las mejores maneras se realiza a través de la Documentación Médica que se genera de esa praxis. Desde la historia clínica hasta cualquier tipo de documento que elabora un profesional de la salud nos servirán para analizar con todo detalle esa práctica asistencial: Tasas de infecciones Autopsias Tratamientos prescritos Calidad de la historia clínica Otros Este tipo de estudios son de gran complejidad, pues se elaboran a partir de documentos confeccionados por el personal sanitario, que en muchas ocasiones no redacta el propio médico, están incompletos o se elaboran bastante tiempo después de realizado el acto médico, con lo que carecen de la frescura de detalles del momento, etc. Análisis Del Resultado: Son los estudios que mejor evalúan la calidad asistencial; sin embargo, son los más difíciles de realizar, pues son los que están más condicionados por los tipos de muestras utilizados en su elaboración. Entre estos estudios encontramos: Tasa de morbilidad Tasa de mortalidad Grado de satisfacción del usuario. Otros. ¿PORQUÉ UN PLAN DE CALIDAD? Un plan de calidad intenta garantizar un uso racional de los recursos de que dispone el sistema, llegando a la obtención de una armonía entre los costes de la propia Enferm Docente 2005; 82:28-32 30 Ángela Calderón Moreno Artículo Especial asistencia sanitaria y los resultados que se obtengan con la implantación del plan. • En primer lugar la información que debe manejar tiene que ser fiable, estandarizada y que se pueda intercambiar. Es lo que se denomina Conjunto Mínimo Básico de Datos, CMBD. • Seleccionar un sistema de codificación para todo el sistema nacional de salud, de carácter internacional y que incluya tanto los diagnósticos como los procedimientos terapéuticos que puedan ser realizados sobre los pacientes. • Un segundo punto es la participación de los profesionales de la salud. La motivación, es decir, ver que lo que se hace sirve para algo, es un punto importante que hay que solucionar a la hora de implementar un programa de estas características. Al ser el profesional de la salud el que genera la mayor parte de la información del sistema, debe adoptar una aptitud positiva hacia la recogida de esa información. • La implantación de una metodología, basada en conceptos y criterios uniformes, con objeto de que los problemas definidos, las soluciones planteadas y los resultados sean comparables, tanto a nivel de centro asistencial como entre diferentes centros y países. • La implantación de sistemas de clasificación de pacientes; que surgen de la necesidad de evaluar la atención prestada al paciente, tanto desde el punto de vista clínico como de coste. Otra cuestión que hay que solucionar para desarrollar un programa de calidad asistencial es la obtención de un convenio o compromiso entre todas las partes que intervienen en el plan, pues esa responsabilidad no puede recaer sólo sobre el profesional de la salud. “En el caso del sistema de salud hablaríamos de subsistemas como servicios clínicos, servicios asistenciales generales, servicios administrativos, servicios hoteleros y servicios de mantenimiento con todos sus componentes. Se denomina Garantía de Calidad Total” a la integración de los procesos de garantía de calidad de unidad del sistema e implica necesariamente una actitud positiva de cada uno de los elementos 6 humanos que la componen” Los planes de calidad se realizan para un periodo de tiempo determinado pero sin embargo debe existir una continuidad para fomentar los proyectos. Todo plan de calidad debe contener un análisis de la situación, un sistema de información, una indicación de las líneas de trabajo, cronogramas y técnicas a desarrollar. El plan de calidad por tanto es la estrategia que el hospital va a llevar a cabo en un periodo de tiempo concreto estableciendo sus líneas de trabajo. EL C.M.B.D. La necesidad de disponer de bases de datos hospitalarias normalizadas, capaces de proporcionar una información clínicoasistencial, demográfica y administrativa válida, fiable y comparable de todos los hospitales integrados en el sistema, que facilite la actividad y gestión de los hospitales y sirva de apoyo a la planificación y ordenación sanitaria, obliga a la adecuación de los actuales sistemas de información de los hospitales y, en concreto, al desarrollo de un CMBD del Alta Hospitalaria en los mismos. En 1987 el consejo ínter territorial del S.N.S. (Ministro de sanidad y cada una de las consejerías de las CCAA) aprobó la propuesta de Conjunto Mínimo Básico de Datos, así mismo decidió que como sistema de codificación se emplease la modificación clínica de la 9ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE 9ª EDICIÓN7. Todos los hospitales públicos, gestionados y administrados por el SAS están obligados a garantizar la protección de los datos de carácter personal recogidos en el CMBD. Los Enferm Docente 2005; 82:28-32 31 Ángela Calderón Moreno Artículo Especial hospitales que cuenten con sistemas de registro informático deberán disponer de un plan de seguridad informática, de acuerdo con las disposiciones legales actuales referentes a la protección de datos, actualmente en vías de implantación. El SAS evaluará periódicamente la calidad de los datos recogidos en el CMBD. El director gerente del hospital será responsable del adecuado cumplimiento de lo previsto en dicha Resolución. COMISIÓN DE ANÁLISIS Y SEGUIMIENTO DEL CMBD El SAS nombrará una Comisión de Análisis y Seguimiento del CMBD con el fin de asesorar y facilitar su proceso de implantación, evaluar el mismo y valorar la información producida. Serán también funciones de esta comisión la elaboración y revisión del Manual de Instrucciones para la recogida del CMBD y el diseño de un plan de explotación estadística. interés para el desarrollo del CMBD. Asimismo, establecerá mecanismos de coordinación con las iniciativas que en este sentido vengan desarrollándose en la Comunidad Autónoma. e) Proponer metodología de análisis de CMBD. f) Garantizar la confidencialidad de los datos recogidos en la base de datos central del CMBD y establecer el protocolo de solicitud para el acceso a los datos por terceros. Impulsar la investigación en los sistemas de codificación, clasificación de pacientes y producción y gestión hospitalarias. BIBLIOGRAFÍA Serán funciones de la comisión: a) Determinar, para los registros de pacientes que han de ser incluidos en el CMBD, los sistemas de Codificación a utilizar, sus versiones y la fecha de entrada en vigor de los mismos, así como el desarrollo normativo de todos aquellos aspectos que afecten a la Codificación de los diagnósticos y procedimientos de dichos pacientes. b) La comisión podrá proponer modificaciones normativas que afecten a la regulación del CMBD. c) Velar por la calidad de la información recogida en el CMBD. A este objeto la comisión establecerá unos criterios mínimos para la inclusión de las bases de datos hospitalarias en el sistema, propondrá la realización de auditorías externas y su metodología en los términos en los hospitales participantes y facilitará la elaboración y difusión de cuantas publicaciones estime de interés en la consecución de este objetivo. d) Proponer programas anuales de formación en el ámbito de la codificación y de cuantos aspectos considere de 1. Sanzaro, P.J.: Auto evaluación profesional y calidad de la asistencia médica. Control de Calidad ast. Vol 4 1987; 2: 99-104. 2. Donabedian, A. (1984): La definición de la calidad. Algunos estudios empíricos. En: v (16). 3. RUIZ, V., Plan de Garantía de Calidad total en Atención Sanitaria. Programa Marco I Fase 1986-1990. Madrid: INSALUD. Ministerio de Sanidad y consumo, 1989 4. Esteban, A. Fernández-Segoviano, P. El control de la calidad asistencial, una responsabilidad compartida. Revista clínica Española 1988; vol 182 (3): 166-170. 5. VUORI, H.: Marco conceptual del control de calidad v (27) 6. RESOLUCIÓN 14 de 4 de junio de 1993, de regulación del informe clínico de Alta Hospitalaria y del Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Hospitalaria. 7. Evaluating the Quality of Medical care.Milbank Memorial Fund Quarterly 1966 44 166-203. Enferm Docente 2005; 82:28-32 32