12/4/12 PRUEBAS DE LABORATORIO Dra. Macarena Hevia L. Abril 2012 Señor, le vamos a hacer algunos exámenes para ver lo que tiene… 1 12/4/12 Para qué?? Estudiar una sospecha diagnós2ca Confirmar un diagnós2co Screening Evaluar una terapia • Qué le pediremos? Decidir COSTO BENEFICIO 2 12/4/12 PERFIL BIOQUIMICO • Examen automatizado • Ayunas entre 8 a 12 horas • Nos entrega una visión parcial acerca del estado nutricional, metabólico, función renal y hepática del paciente 3 12/4/12 Se incorporaron conjuntos de analitos, de modo que el compromiso patológico de uno o más de ellos se vea reflejado. Metabolismo óseo: calcio, fósforo, fosfatasas alcalinas. Compromiso hepático: GOT, GPT, fosfatasas alcalinas, LDH, bilirrubina, colesterol o albúmina. Compromiso renal: BUN, fósforo, ácido úrico. Albúmina • Principal proteína contenida en el plasma • 55 a 60% de las proteínas totales • Por tanto principal determinante de presión oncótica • Valores normales entre 3,5 a 5,5 mg/dL 4 12/4/12 • Albúmina alta: – Deshidratación • Albúmina baja: • Por hipervolemia: – Cirrosis hepática – Sd nefrótico – ICC • Por pérdidas: – Grandes quemados – Glomerulopatías – Diarrea crónica – Malabsorcion y desnutrición • Embarazo Colesterol 5 12/4/12 Glicemia en ayunas • Medición fotométrica de muestra en ayunas • Se mide la producción de NADPH liberada en la reacción desde glucosa a glucosa-6-fosfato 6 12/4/12 LABORATORIO DE FUNCION RENAL 7 12/4/12 UREA • Principal metabolito de las proteínas • Aprox. 50% de los solutos contenidos en la orina • Concentración sanguínea normal: 10 a 40 mg/ dL • Se altera cuando se ha perdido al menos el 50% de la función renal • Distinto UREA de BUN o “blood urea nitrogen”; nitrógeno corresponde a la mitad de la molécula de urea, por tanto valores normales rodean los 5 a 20 mg/dL. • Medición poco confiable de la función renal: – Se altera según el aporte de proteínas en la dieta – Catabolismo proteico – Volumen de diuresis 8 12/4/12 CREATININA • Producto del metabolismo muscular de la creatina • Tasa de degradación es constante, una vez generada no se puede volver a creatina • Concentración en plasma y orina es más constante en relación a urea, y se altera menos por factores exógenos • Se utiliza como un índice de retención nitrogenada • Concentración sérica dependerá de masa muscular de cada individuo; promedio menor de 1,2 mg/dL en hombres y 0,9 mg/dL en mujeres • Se puede incrementar por catabolismo acelerado muscular ( ej: rabdomiolisis) 9 12/4/12 • Directamente proporcional a masa muscular, la cual depende del sexo, edad y etnia • Filtrada libremente por el glomérulo y secretada en mínimo porcentaje por el túbulo renal, por tanto su nivel plasmático refleja el balance entre su producción y su excreción o tasa de filtración glomerular • Por tanto su elevación nos indica que ha disminuido la tasa de filtración glomerular → marcador de insuficiencia renal • Creatinina se elevará cuando la tasa de filtración glomerular haya caído al menos en 50% • Porcentaje de caída de FG es inversamente proporcional a la creatininemia; si FG disminuye en 50%, creatininemia aumentará al doble, por ejemplo de 0,5 mg/dL a 1 mg/dL • La curva de relación entre FG y concentración sérica de creatinina es hiperbólica 10 12/4/12 FUNCION RENAL • Aclaramiento renal o Clearance: Pruebas destinadas a determinar la capacidad renal de excreción de una sustancia que se elimine por la orina • Prueba de concentración y dilución urinaria: Exploran el comportamiento del riñón en situación de máximo esfuerzo 11 12/4/12 Prueba de Clearance • Cx= Ox x V Px • Ox= concentración de sustancia “x” en la orina • Px= concentración de sustancia “x” en plasma • V= volumen minuto de orina • Relaciona la cantidad de sustancia eliminada y su concentración plasmática • Resultado se expresa en mL/minuto, y corresponde al volumen de plasma que es completamente depurado de la sustancia x durante su paso por el riñón en unida de tiempo • “trabajo de excreción renal” efectuado • Aclaramiento de urea: muy errático – luego de ser filtrada se reabsorbe parcialmente a nivel tubular – Además es secretada en los túbulos – Influida por el volumen de diuresis que depende del grado de hidratación • Aclaramiento de Creatinina: universalmente aceptada • Necesitaremos: concentración de creatinina en plasma, orina y volumen urinario • Lo normal: 100 a 120 mL/min • Creatinina se elimina por filtración 12 12/4/12 • Fórmula de Crockofft: en función de la edad, sexo y peso del paciente • En mujeres, resultado debe multiplicarse por 0,85 • Clearance de inulina: investigación clínica • Clearance de radiofármacos Pruebas de concentración y dilución • Riñón es capaz de diluir la orina hasta una densidad de 1.001 (40 mOsm/kg) y de concentrarla hasta 1.035 (1200 mOsm/Kg) • Mucho más preciso que densidad urinaria • Prueba de Concentración: explora la capacidad renal para concentrar la orina en condiciones de máxima restricción de agua – Se puede simular con administración de vasopresina inyectable 13 12/4/12 • Se espera que el paciente sea capaz de concentrar la orina sobre 900 mOsm/Kg • Si la orina del paciente en ayunas espontáneamente es >800 mOsm/Kg, la prueba no es necesaria • Alteraciones de la prueba: – ausencia de ADH (diabetes insípida central) – pérdida de sensibilidad de los receptores de ADH a nivel renal (diabetes insípida nefrogénica) – aumento excesivo de carga osmótica tubular (IRC o diuresis osmótica) • Prueba de dilución: Explora la capacidad renal para diluir la orina en condiciones de sobrecarga acuosa • Se da a tomar 1200 cc de agua en ayunas • Se considera normal si el individuo es capaz de concentrar la orina hasta 1.003 o 80 mOsm/Kg • Utilidad clínica es limitada 14 12/4/12 • Para alcanzar dilución máxima necesitamos: suministro adecuado de líquidos al segmento dilutor de la nefrona, reabsorción apropiada de solutos a este nivel e impermeabilidad al agua – Por tanto se altera en casos de reducción de volumen y/o disminución de la filtración glomerular, en cirrosis, ICC, usuarios de diuréticos, SIADH. 15 12/4/12 AGUA Y SODIO • El objetivo del metabolismo del agua es mantener constante la osmolaridad del extracelular y su distribución en los distintos compartimentos corporales • Osmolaridad: número de partículas de soluto por volumen de solvente • Tonicidad: es la fracción de la osmolaridad producida por solutos efectivos, esto es, solutos que no atraviesan la membrana plasmática de forma pasiva (p. ej., sodio, glucosa, manitol) 16 12/4/12 • Tonicidad= 2 x Na + glucosa/ 18 17 12/4/12 18 12/4/12 • Para entender los trastornos del sodio… – La concentración de sodio es una medida de la OSMOLARIDAD del LEC y refleja cambios en el CONTENIDO DE AGUA – La cantidad TOTAL de sodio representa el agua total del LEC, reflejando cambios de VOLUMEN – Por tanto las disnatremias son TRASTORNOS DEL AGUA y no una mayor o menor cantidad total de sodio 19 12/4/12 Regulación de sodio y agua • Osmolaridad plasmática normal= 280 a 295 mOsm/Kg • Cambios del 1 a 2% ya desencadenarán mecanismos compensatorios – Hiperosmolaridad: Concentrar orina y activar mecanismo de la sed – Hipoosmolaridad: Excreción renal de agua 20 12/4/12 21 12/4/12 HIPONATREMIA • Natremia <135 mEq/L • Más común en adultos, incidencia promedio del 1 a 2,5% • Aumenta en pacientes hospitalizados • Refleja un exceso de agua libre, ya sea por ganancia excesiva o por dificultad para excretarla 22 12/4/12 Hiponatremia hipoosmolar e isoosmolar • Por definición, hiponatremia debería asociarse a hipoosmolaridad • Sin embargo hay excepciones • Hiperosmolar: por aumento de la osmolaridad por solutos osmóticamente activos distinitos al sodio – Hiperglicemia; por cada 100 mg/dL de glicemia, disminuye 1,6 mEq/L la natremia • Isoomolar: por hiperproteinemia e hiperlipidemia – Aumenta volumen plasmático en relación a mayor carga de proteínas 23 12/4/12 Hiponatremia hipoosmolar • 1.- Por exceso de aporte: ingesta de agua debe ser mayor a 10- 15 litros de agua por día para que riñón no sea capaz de compensar – Polidipsia psicógena • 2.- Alteración de la capacidad de dilución de la orina: – Por disminución de la VFG Aumento del VEC – Por diuréticos pérdida de sodio > pérdida de agua (Tiazidas) • 3.- Aumento de ADH • a) Secundaria a depleción del VEC: por pérdidas renales o GI. Secundario a la hipovolemia efectiva, se estimula la secreción de ADH. • Cuando tenemos alteraciones de la osmolaridad y del volumen, prima el estímulo de la volemia 24 12/4/12 • b) Síndrome de secreción inadecuada de ADH o SSIADH: liberación de ADH independiente de estímulos fisiológicos (volemia y Osm) que favorece la reabsorción de agua y eliminación de sodio normal 25 12/4/12 26 12/4/12 Clínica • SINTOMAS • • • • • • • SIGNOS Apatía Trastorno del sensorio Aletargamiento Depresión reflejos tendíneos Anorexia profundos Nauseas Reflejos patológicos Calambres Respiración de Cheyne Stokes Desorientación Parálisis pseudobulbar Agitación Convulsiones • Clínica dependerá de la rapidez de instalación de la hiponatremia: – Aguda: < 48 hrs – Crónica: > 48 hrs • Hiponatremia crónica generalmente es asintomática, excepto que sea severa • Hiponatremias <125 mEq/L se espera que den síntomas 27 12/4/12 TRATAMIENTO 28 12/4/12 29 12/4/12 HIPERNATREMIA 30 12/4/12 • Se define como natremia > 145 mEq/L • Menos frecuente que hiponatremia • La causa más frecuente es que ocurra una pérdida de agua y sodio pero proporcionalmente mayor de agua • Mucho menos frecuente por aporte de sodio puro • Pérdida de agua: organismo estimulará secreción de ADH para evitar hipernatremia y recuperar volumen. • Pero sólo ADH no es suficiente en casos severos, debe aportarse agua por boca • Por tanto pacientes con hipodipsia o sin acceso a tomar agua son los que desarrollan hipernatremia 31 12/4/12 32 12/4/12 Clínica • Principalmente neurológicos y secundarios a deshidratación celular (neuronal) • Letargia, irritabilidad, debilidad • Convulsiones, coma y muerte SINTOMAS NEUROLOGICOS: • Intranquilidad, irritabilidad, letargia • contracturas musculares • Hiperreflexia • Espasticidad • Convulsiones • Coma • Muerte 33 12/4/12 MUERTE CONVULSIONES ATAXIA IRRITABILIDAD 0 225 OSMOLARIDAD 450 TRATAMIENTO • Hipernatremia con VEC disminuido: – Agua y sodio (NaCl hipotónico) • Hipernatremia con VEC normal: – Agua libre • Hipernatremia con VEC aumentado: – Agua libre – Sacar sodio (diuréticos o diálisis según gravedad) 34 12/4/12 TRASTORNOS DEL POTASIO • Alteraciones muy frecuentes especialmente en pacientes hospitalizados o que toman medicamentos en forma crónica • Desde formas leves y generalemnte asintomásticas, a severas y fatales – Potencial de arritmias cardíacas y PCR 35 12/4/12 • El K es el principal ion intracelular, estando un 98% de éste dentro de la célula • Al contrario del K, el Na es el principal ion extra celular Na= 140 mEq/l Na=8-10 mEq/l K= 4-5 mEq/l K= 100mEq/l REGULACION CORPORAL • Kalemia total= 50 mEq/Kg, – Sujeto de 70 Kg ≈3500 mEq de potasio corporal total • El cociente K intracelular / K extracelular da lugar a un gradiente de voltaje a través de la membrana celular y establece el potencial de reposo de la misma • La distribución asimétrica del Ky el Na se debe al funcionamiento de la Na-K ATPasa que existe en todas las células 36 12/4/12 • Potencial de membrana: funciones neuromusculares y mantenimiento de funciones celulares – Excitabilidad neuromuscular • Ingesta de potasio= excreción diaria de potasio • 80% se excreta vía renal,15% por las deposiciones y 5% por el sudor 37 12/4/12 Balance agudo del K Insulina Catecolaminas Estado ácido base Osmolaridad plasmá2ca 38 12/4/12 • Acidosis metabólica se asocia a hiperkalemia (con anion gap normal) • Alcalosis metabólica a hipokalemia • Acidosis: aumento de hidrogeniones en el extracelular que entran a la célula potasio sale el EC para mantener electroneutralidad • Alcalosis: aumento de bicarbonato sérico estimula la salida de hidrogeniones al EC potasio ingresa al IC 39 12/4/12 HIPOKALEMIA • Kalemia < 3,5 mEq/L • Se produce por 3 mecanismos: – 1.- redistribución al espacio intracelular – 2.- pérdidas extrarrenales (digestivas) – 3.- pérdidas renales 40 12/4/12 41 12/4/12 42 12/4/12 HIPERKALEMIA • Potencialmente fatal • Si es grave, puede producir arritmias ventriculares malignas • Hasta 10% d elos pacientes hospitalizados • En muchos casos secundaria a fármacos 43 12/4/12 Manifestaciones Clínicas Cardiacas • Fibrilación ventricular • Asistolia • Taquicardia ventricular • Bradicardia • Paro cardiorespiratorio Alteraciones ECG • • • • • • Onda T alta y picuda Ensanchamiento QRS Prolongación PR Aplanamiento de onda P QRS converge con onda T En CAD, cambios ECG pueden simular isquemia miocárdica (↑ T, IDST) 44 12/4/12 Manifestaciones Clínicas Muscular • Parálisis flácida • Parestesias • Compromiso de la musculatura respiratoria • Debilidad muscular progresiva ascendente de EE 45 12/4/12 FIN!! 46