Sodio es el catión extracelular por excelencia y está en el intersticio un 75% Valores normales 135-145 El sodio es el que da el mayor peso a la osmolaridad La osmolaridad sérica es 2 veces el sodio + glucosa /18 + urea/5.6 Osmolaridad 280-320 (isoosmolar) La hiponatremia es siempre hipo osmolar o hipotónica La hiponatremia verdadera es un estado hipoosmolar es el trastorno electrolítico más frecuente del ser humano. Hace clínica por debajo de <120 Existe una hiponatrmia isotónica o hipertónica y se llama pseudohiponatremia. Son hiperglicemias cuando tiene una glucosa > 600, hiperproteinemia >10 o uso de manitol a dosis altas. HIPONATRMIA HIPOTONICA: verdadera hiponatremia Puede ser aguda (<48h) o crónica (>48h) Una hiponatremia produce fundamentalmente daño cerebral por edema. Una hiponaetrmia leve (130-134) nunca hay clínica y por lo tanto debemos buscar otras causas. Entre 120-129 puede dar clínica si es aguda. Los cornicos no suelen dar síntomas Por debajo de 120 siempre hace clínica La clínica tiene que ver con la hiperexciotabilidad neuromusular que puede ir desde un espasmo, contractura hasta una convulsión. O trastorno del sensorio que puede ir desde la confusión, somnolencia hasta el coma. Si el LEC está disminuido: deshidratación. Va a tener hipovolemia: hiponatrmia hipovolémica. Si tiene <25 mEq/L es de causa extrarrenal como una diarrea. Si tiene más de 40 mEq/L sería de causa renal por uso de diuréticos. La hiponatremia en un paciente deshidratado con signo de pliegue, lengua seca, hipotensión, llenado capilar lento; puede ser por perdida extrarrenal que generalmente es gastrointestinal como diarrea o sudoración (muy raro). Y cuando es mayor de 40 la pérdida de sodio es el uso de diuréticos y déficit de glucocorticoides ya que el cortisol incrementa el flujo e influye sobre la reabsorción del sodio en el túbulo contorneado distal. Esto puede pasar en la Enfermedad de Addison. En la hipervolemia (liquido extracelular incrementado), hay edema, ascitis, derrame pleural o anasarca. Aquí también vemos el sodio urinario. Si tengo una hipervolemia con Na<20 en orina, el riñon está normal y las causas clásicas son ICC, cirrosis, nefrótico (3er espacio incrementado). Y si es mayor de 20 es una falla renal. Hay causas euvolémicas son donde no hay ni deshidratación ni edema. Aquí vemos la osmolaridad urinaria. Si la osmolaridad urinaria está muy diluida o sea <100 eso es típico del que bebe líquido en exceso como la polidipsia psicógena o también rara vez en aquel que se alimenta a base de líquidos. Orina concentrada >100 de osmolaridad debemos pensar primero en hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal o sihad. Entonces descartamos los 2 primeros con TSH, hipotensión, hiperpigmentación y nos quedamos con sihad cuyas causas están en relación con patología pulmonar, uso de VM, paciente postrado con problemas neurológicos, daño en base de cráneo, drogas, paraneoplasicos. Entonces esta secreción inadecuada de HAD típicamente tiene osmolaridad urinaria alta, osmolaridad sérica muy baja (<210), un Na urinario >40 o sea son perdedores de Na por orina. TRATAMIENTO Va a depender de si es o no sintomático Sintomatico: Primero calcular el déficit de sodio: (Peso x 0.6) x (sodio desesado/sodio real). Una vez calculado, por ejemplo justo nos falta 513. No subir más e 10 mEq/L en sangre por cada 24h ni 1 mEq/hora. Como complicaciones se puede producir síndrome de desmielinización osmótica o mielonisis central pontina dañándose el tejido por este incremento súbito que va a producir un estado hiperosmolar en algunas zonas produciendo síntomas de focalización diferentes como disartria, mutismo, paraparesia, cuadriparesia, o hasta convulsiones. Siempre dar reposición con solución hipertónica (513 mEq/L ya que el NaCl 0.9% tiene 154 mE1/L). Asintomático: recibirá tratamiento crónico (Hipervolemicos y euvolemicos como típico SIHAD). Se les da restricción hídrica y dieta normosódica. Si el px no responde después de 4 semanas de tto, uno tiene que pensar que es refractario y se usa la demeclociclina (tetraciclina de 2da generación) que tiene un efecto adverso que bloquea la secreción de vasopresina Hipovolémicos: rehidratarse con NaCl y reposición de Na oral (8-10gr en dieta) Hipervolemico: Es el más difícil de manejar ya que la restricción hídrica es lo ideal y dieta hiposódica. HIPERNATREMIA. No existe hipotónica ni isotónica. Todas van a ser hipertónicas. Todas van a tener más de 320 Osmolaridad y el paciente siempre va a estar deshidratado. Es el menos frecuente de los trastornos electrolíticos pero es el que deja más secuelas porque puede producir daño a nivel cortical. La hipernatremia puede ser por ganancia de Na como en uso constante de suero hipertónico e hiperfunción suprarrenal pero lo que es de lejos el grupo grande es la pérdida de líquidos renal (poliurea >3L) o extrarrenal (oliguria por péridas digestivas o no digestivas o no ingesta) Si tiene poliurea con osmolaridad >300 es una diuresis osmótica entonces hay algo que el paciente esté deshidratándose como en la glucosuria. Si la osmolaridad es baja <100, eso significa diabetes insípida con poliurea, polidipsia pero sin glucosa alta con orina totalmente diluida a causa de falta de activdad o le falta producir vasopresina. Cuando es resistencia del receptor B2 es nefrogénico y cuando es falta de producción de hormona, eso es central o hopotalamica. Entonces para saber cual de los dos es causa de diabetes insípida, lo que se hace es un reto con vasopresina o desmopresina porque es un análogo sintetico de la vasopresina que es un potente vasoconstrictor periférico para el paciente refractario. En este caso la desmopresiona se coloca subcutáneo en dosis minima y vamos a observar que si se incrementa la osmolaridad urinaria, funcionó y quiere decir que le faltaba hormona vasopresina o sea tenia falla en la producción de origen hipotalámico pudiendo ser por tumores o cirugías en base de cráneo. El tratamiento será la desmopresina inhalado diario. Si le pusimos desmopresina y la osmolaridad sigue igual, el problema es resistencia del receptor B2 y eso es nefrogénico más frecuentemente asociado a litio. Aquí damos hidroclorotiazida para aumentar la sensibilidad de los receptores. Si el paciente tiene una hipernatremia muy alta >170 lo único que hay que hacer es diluir agua libre o NaCL al 0.45% o dextrosa sin electrolitos para diluir.