Series de Especialidad Clínica Manejo Quirúrgico de Leiomiomas
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Español Obstetrics & Gynecology 1 Series de Especialidad Clínica Manejo Quirúrgico de Leiomiomas para Fertilidad o Conservación del Útero Tommaso Falcone, MD, y William H. Parker, MD _______________________________________________________________________________________________________ Los leiomiomas son los tumores pélvicos más comunes en las mujeres. Estos tumores no siempre son sintomáticos, pero pueden causar sangrado uterino anormal, anemia, presión y dolor en la pelvis, micción frecuente y resultados reproductivos adversos: síntomas que pueden disminuir la calidad de vida de las mujeres. La miomectomía es la modalidad primaria de tratamiento para las pacientes con leiomiomas sintomáticos que están en edad reproductiva y desean procrear en el futuro. La miomectomía puede mejorar significativamente los síntomas y la calidad de vida y, en algunas situaciones clínicas, mejora los efectos reproductivos. Existen datos sólidos sobre resultados quirúrgicos que respaldan el uso de un método mínimamente invasivo como la laparoscopia y la histeroscopía, por encima de la laparotomía. Las consecuencias perioperatorias y el retorno a la actividad normal son significativamente mejores con un método mínimamente invasivo y los resultados reproductivos no se ven afectados adversamente. Es necesario contar con estudios de imagen preoperatorios detallados para que los procedimientos mínimamente invasivos sean exitosos. Existen varias técnicas basadas en la evidencia que se pueden utilizar para reducir la pérdida de sangre durante la cirugía. No se ha definido claramente el papel de la tecnología robótica en la mejora de los resultados quirúrgicos. (Obstet Gynecol 2013;121:856–68) DOI: http://10.1097/AOG.0b013e3182888478 _____________________________________________________________________________________________________________________ Del Departamento de Obstetricia y Ginecología y el Instituto de Salud de la Mujer, Clínica Cleveland, Cleveland, Ohio; y el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Escuela de Medicina de la Universidad de California–Los Ángeles, Santa Mónica, California. Existe educación médica continua disponible relacionada con este artículo en http://links.lww.com/AOG/A364. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Tommaso Falcone, MD, Professor and Chair, Obstetrics, Gynecology, and Women’s Health Institute, Cleveland Clinic, 9500 Euclid Avenue, Desk A81, Cleveland, OH 44195; e-mail: falcont@ccf.org. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Declaración Financiera El Dr. Parker ha recibido subvenciones/apoyo para investigación de Ethicon Women’s Health & Urology y ha prestado sus servicios como consultor para Ethicon Women’s Health & Urology. El Dr. Falcone no informó de conflicto potencial de interés alguno. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ © 2013 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029-7844/13 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ L os leiomiomas son tumores monoclonales benignos del músculo liso que se caracterizan por mutaciones celulares, disfunción del factor de crecimiento y anormalidades en la matriz extracelular. Tanto el estrógeno como la progesterona juegan un papel clave en la patogénesis de los leiomiomas. Los leiomiomas son los tumores pélvicos más comunes entre las mujeres y se asocian a morbilidad significativa y a una carga económica elevada. La calidad de vida también se ve muy afectada, especialmente entre las mujeres de raza negra,1 en las cuales la incidencia de leiomiomas es más alta, con una presentación más temprana y síntomas y magnitud de la enfermedad más severos. Los datos ultrasonográficos muestran una incidencia acumulada de leiomiomas a la edad de 50 años de más de 80% en mujeres de raza negra y de aproximadamente 70% en mujeres caucásicas.2 Los factores de riesgo para el desarrollo de leiomiomas son menarquia temprana, antecedentes familiares, nuliparidad, algunos elementos de la dieta tales como el consumo de carnes rojas y bebidas alcohólicas, y posiblemente la obesidad.3 Falcone y Parker Manejo Quirúrgico de Leiomiomas para Fertilidad o Conservación del Útero (Obstet Gynecol 2013;121:856–68) © 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 2 Según la Oficina de Censos de los EE.UU. (datos de 2007), se presentaron más de 355,000 admisiones por año relacionadas con leiomiomas.4 Se estima que las hospitalizaciones relacionadas con leiomiomas, tanto quirúrgicas como no quirúrgicas, se incrementará en un 23% para el año 2050.4 La indicación más común de las aproximadamente 540,000 histerectomías realizadas anualmente en los Estados Unidos es el leiomioma. Cuarenta y tres por ciento de las histerectomías tuvo un diagnóstico asociado de leiomioma. En las mujeres en edad reproductiva que desean fertilidad futura, la miomectomía, que se asocia con mejoras significativas en los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud, es el tratamiento de elección. Sin embargo, de acuerdo con la base de datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados de 2007 (www.hcup-us.ahrq.gov), sólo se practicaron aproximadamente 30,000 miomectomías. Se informó de una tasa de miomectomías de 9.2 por 10,000 mujeres-año en mujeres de raza negra y 1.3 por 10.000 mujeres-año en mujeres caucásicas4 y se estima que habrá un aumento del 30% en las miomectomías para el año 2050.4 En esta revisión, se analizan las indicaciones de la miomectomía, diferentes abordajes quirúrgicos (laparotomía, histeroscopía, laparoscopía, y laparoscopía asistida por robot), complicaciones postoperatorias y resultados reproductivos. Se identificaron todos los estudios utilizando PubMed, Ovid y la Biblioteca Cochrane. INDICACIONES PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Las indicaciones para la miomectomía son de alguna manera subjetivas, ya que éstas se basan habitualmente en los efectos sobre la calidad de vida y la capacidad para realizar actividades diarias (Cuadro 1). Es difícil justificar cualquier intervención en una mujer relativamente asintomática. Los principales síntomas asociados a leiomiomas son sangrado uterino anormal y anemia, presión pélvica y dolor, micción frecuente y resultados reproductivos adversos. Dos estudios sugieren que algunos dolores pélvicos crónicos asociados con leiomiomas son el resultado de la coexistencia de adenomiosis, endometriosis o ambas.5,6 Por tanto, la adenomiosis debe ser descartada por los estudios preoperatorios de imagen. El alivio de los síntomas de dolor con la miomectomía no puede lograrse sin el tratamiento de la endometriosis. Cuadro 1. Indicaciones de Miomectomía • • • Síntomas que interfieren con la calidad de vida o Sangrado uterino anormal o Síntomas urinarios o Presión o dolor pélvico Infertilidad y abortos recurrentes o Después de excluir otras causas o Leiomioma que distorsiona la cavidad Anteriores resultados adversos del embarazo En una evaluación prospectiva de alivio de los síntomas después de la intervención quirúrgica, utilizando las formas de Síntomas de Fibroma Uterino y Calidad de Vida, la miomectomía mostró una mejoría significativa en los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud, hasta niveles casi normales.1 También se ha sugerido el rápido crecimiento de un leiomioma como indicación para intervención quirúrgica para descartar sarcoma. Sin embargo, los sarcomas son poco comunes en las mujeres en edad reproductiva y, por lo general, se presentan en la séptima década de la vida. El estudio del Crecimiento de Fibromas mostró una variación extrema en el crecimiento, así como en la regresión de los miomas en mujeres premenopáusicas.7 La tasa media de crecimiento fue de 9% por año, pero los cambios de volumen variaron desde una reducción del 89% a un aumento de 138%. Por tanto, el crecimiento de un leiomioma en mujeres premenopáusicas, por lo general, no es una indicación para cirugía. El rápido crecimiento de leiomiomas en una mujer postmenopáusica debe aumentar la preocupación por una posible malignidad y la intervención quirúrgica está indicada. La indicación más controversial para el manejo quirúrgico de los leiomiomas es el tratar o evitar resultados reproductivos adversos. Para pacientes con infertilidad o abortos recurrentes, los temas más Falcone y Parker Manejo Quirúrgico de Leiomiomas para Fertilidad o Conservación del Útero (Obstet Gynecol 2013;121:856–68) © 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 3 importantes son descartar otras causas y evaluar si el leiomioma ha distorsionado la cavidad uterina. En pacientes con abortos recurrentes y un mioma que ha distorsionado la cavidad, la miomectomía reduce las pérdidas en el segundo trimestre, con pocos cambios en las pérdidas en el primer trimestre.8 Las mujeres con pérdida gestacional recurrente y una cavidad uterina normal que no se sometieron a extracción del mioma tuvieron altas tasas de natalidad (más del 70%), similar a las de las mujeres con pérdidas inexplicables.8 La presencia de leiomiomas que distorsionan la cavidad también se puede utilizar para orientar el tratamiento en mujeres infértiles. En un análisis sistemático realizado por Pritts y colaboradores,9 los autores observaron que los resultados de fertilidad disminuyeron en mujeres con leiomiomas submucosos que distorsionan la cavidad, pero los resultados mejoraron con la extirpación quirúrgica. Los indicadores de receptividad endometrial se ven afectados a nivel general en el endometrio por los leiomiomas submucosos, pero no por los leiomiomas completamente intramurales.10 Los leiomiomas subserosos no tienen ningún efecto y no deben extirparse únicamente por la indicación de infertilidad o de abortos recurrentes. Los leiomiomas intramurales parecen estar asociados a una disminución de la fertilidad si se distorsiona la cavidad uterina.9 Los datos del efecto de los leiomiomas que no distorsionan la cavidad sobre la fertilidad muestran resultados inconsistentes. Una revisión sistemática de los estudios publicados informó que los leiomiomas intramurales que no distorsionan la cavidad uterina redujeron significativamente las tasas de embarazo, las tasas de implantación y embarazo en curso y las tasas de nacidos vivos.9 Sin embargo, si se analizan sólo estudios prospectivos o estudios con evaluación detallada de la cavidad uterina, sólo las tasas de implantación fueron afectadas y no la tasa de embarazo clínico. No hay estudios bien diseñados ni con datos estadísticos suficientes que hayan evaluado el efecto de la miomectomía en pacientes con leiomiomas que no distorsionan la cavidad, pero los datos actuales no muestran una mejora significativa en los resultados clínicos.9 Un metaanálisis evaluó el efecto de los miomas intramurales sin participación en la cavidad uterina en el resultado de la fertilización in vitro. Aunque los autores informaron de una disminución significativa en las tasas de nacidos vivos y de embarazo clínico,11 no hay datos disponibles para determinar si la eliminación de un mioma que no distorsione la cavidad antes de la fertilización in vitro podría mejorar este resultado. La mayoría de los miomas no aumentan de tamaño durante el embarazo y la mayor parte del crecimiento se produce en el primer trimestre. Los miomas se asocian con un pequeño aumento del riesgo absoluto de resultados obstétricos adversos. Estos incluyen presentación anómala, placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta, parto por cesárea, ruptura prematura de membranas, hemorragia postparto y parto pretérmino.12,13 Aunque estadísticamente significativos, la mayoría de estos resultados tienen una oportunidad relativa de menos de 2, lo que demuestra que el riesgo absoluto es bajo. Por tanto, la intervención quirúrgica para evitar un resultado obstétrico adverso que aún no se ha producido en un embarazo anterior debe valorarse contra los riesgos asociados a la miomectomía antes de la concepción. La principal limitación de estos estudios es que la mayoría de los miomas eran de menos de 5 cm de diámetro. Los estudios que han evaluado miomas más grandes no dan un límite máximo de tamaño, lo cual hace que las recomendaciones sobre el valor de la miomectomía para mujeres con leiomiomas muy grandes sean prematuras. EVALUACIÓN PREOPERATORIA La evaluación preoperatoria debe incluir una historia detallada de los síntomas, como sangrado menstrual abundante, dolor, presión pélvica y síntomas urinarios. Se debe obtener información sobre otros síntomas que sugieran un trastorno hemorrágico subyacente, tal como una historia de sangrado de las encías.14,15 Es importante documentar la manera en que los síntomas dificultan la calidad de vida de la paciente. La evaluación de la magnitud de su sangrado debe consistir en datos objetivos y subjetivos, tales como antecedentes de fatiga o dificultad para respirar. Se recomienda un hemograma completo y posibles estudios de hierro. Los estudios hematológicos para descartar un trastorno hemorrágico deben realizarse sólo si hay signos o síntomas sugestivos.14,15 No se ha adoptado clínicamente ninguno de los métodos de investigación, tales como el gráfico de evaluación pictórica de pérdida de sangre. Lo que en última instancia determina la intervención es la autoevaluación de la paciente en cuanto a la forma en que sus síntomas alteran su calidad de vida. Falcone y Parker Manejo Quirúrgico de Leiomiomas para Fertilidad o Conservación del Útero (Obstet Gynecol 2013;121:856–68) © 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 4 El sistema de clasificación de leiomiomas de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia ha sido adoptada recientemente por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (Fig. 1).14,15 La relación entre el leiomioma y las superficies endometrial y serosa es el principal punto de referencia para esta clasificación. El consentimiento preoperatorio informado debe incluir un análisis de las alternativas de la miomectomía, incluyendo el manejo expectante y los métodos no quirúrgicos tales como embolización de leiomioma uterino o el ultrasonido enfocado guiado por resonancia magnética. Con las mujeres que no están interesadas en fertilidad futura se debe analizar la histerectomía, ya que un estudio sobre calidad de vida ha mostrado excelentes resultados; de alguna manera mejores que los de la miomectomía.1 Las complicaciones potenciales de la miomectomía que deben discutirse con la paciente incluyen la histerectomía, sangrado excesivo que requiera transfusión, infección y posibles adherencias intrauterinas o peritoneales que pueden reducir la fertilidad. El análisis para el consentimiento informado debe incluir abordar la posible necesidad de parto por cesárea y la posible ruptura uterina al final del embarazo o durante el trabajo de parto. Pólipo Adenomiosis Leiomioma Coagulopatía Disfunción Ovulatoria Submucoso Endometrial Otro Iatrogénico Malignidad e Hiperplasia Aún no clasificado Intracavitario pedunculado S M - Submucoso <50% Intramural ≥50% Intramural O - Otro En contacto con endometrio; 100% Intramural Subseroso ≥50% Intramural Subseroso <50% Intramural Subseroso pedunculado Otro (especificar, ej. cervical, parasítico) Figura 1. Sistema de clasificación pictórica de leiomiomas utilizada en los pólipos, adenomiosis, leiomioma, malignidad, hiperplasia-coagulopatía, disfunción ovulatoria, endometrial, daño iatrogénico; aún no clasificado (PALM-COEIN) para causas de sangrado uterino anormal, aprobado por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia. Modificado de Munro MG. Abnormal uterine bleeding. New York (NY): Cambridge University Press; 2010. p.38. Copyright © Malcolm G. Munro. Reimpreso con el permiso de Cambridge University Press. Falcone. Surgical Management of Leiomyomas. Obstet Gynecol 2013. Recomendamos por lo menos un período de espera de 12 semanas antes de intentar el embarazo. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) después de la miomectomía sugieren que la curación uterina toma por lo menos 12 semanas y aun más si hay formación de un hematoma en el miometrio.16 Este estudio incluyó sólo a pacientes a las que se les extirparon miomas intramurales individuales. Parece lógico que si se retiran múltiples miomas con una mayor propensión a la formación de hematomas miometriales será Falcone y Parker Manejo Quirúrgico de Leiomiomas para Fertilidad o Conservación del Útero (Obstet Gynecol 2013;121:856–68) © 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 5 necesario más tiempo antes de intentar el embarazo. No hay datos disponibles respecto a cuándo recomendar un parto por cesárea; sin embargo, si hay un defecto significativo del miometrio parece prudente hacerlo. Estudios Preoperatorios de Imagen Los leiomiomas subserosos e intramurales clínicamente significativos por lo general se pueden diagnosticar mediante un examen pélvico con base en los hallazgos de un útero agrandado, de forma irregular, firme y no doloroso. La evaluación ultrasonográfica es útil cuando el diagnóstico es incierto, y es razonablemente confiable para la evaluación de úteros pequeños con cuatro leiomiomas o menos. Sin embargo, la ultrasonografía tiene una variabilidad significativa dependiente del operador y un campo de visión limitado y no capta la mayoría de los puntos de referencia anatómicos. Durante la miomectomía abdominal, hasta los leiomiomas pequeños pueden ser identificados por palpación y una evaluación ultrasonográfica puede ser suficiente. Sin embargo, para las mujeres que consideran optar por la miomectomía laparoscópica o robótica, con sensación táctil limitada durante la cirugía, las Imágenes por Resonancia Magnética (IRM) ayudan a determinar la idoneidad de los procedimientos mínimamente invasivos y pueden ayudar al cirujano a asegurarse de encontrar todos los leiomiomas durante la cirugía. La identificación de leiomiomas submucosos con resonancia magnética, ultrasonografía con infusión salina o histeroscopía es particularmente importante cuando se evalúan mujeres por sangrado menstrual abundante o infertilidad.15 Al comparar con muestras de histerectomía, un estudio de ultrasonografía transvaginal, ultrasonografía de infusión de solución salina, histeroscopía e imagen de resonancia magnética, se encontró que la resonancia magnética tenía una sensibilidad superior en la detección de leiomiomas.17 Los leiomiomas submucosos se identificaron mejor con la IRM (sensibilidad 100%, especificidad 91%) en comparación con la ultrasonografía transvaginal (sensibilidad 83%, especificidad 90%), la ultrasonografía de infusión de solución salina (sensibilidad 90%, especificidad 89%) y la histeroscopía (sensibilidad 82%, especificidad 87%). La resonancia magnética tiene una excelente reproducibilidad (κ=0.97), aunque se encontraron diferencias sustanciales con diferentes observadores en la ultrasonografía transvaginal (κ=0.74).18 El diagnóstico preoperatorio de leiomiosarcoma es posible utilizando imágenes de resonancia magnética (IRM) temporizadas, mejoradas con gadolinio, en combinación con el hallazgo de niveles elevados de deshidrogenasa sérica total e isoenzima-3 de la deshidrogenasa láctica.19 Los sarcomas tienen una mayor vascularidad y se muestran realzados con gadolinio en imágenes T1 tomadas durante la fase arterial entre 40 y 60 segundos después de la infusión intravenosa de gadolinio. Los costos de las imágenes por resonancia magnética se pueden reducir significativamente mediante la limitación de las secuencias de espín solicitadas al radiólogo.20 La resonancia magnética es la técnica de imagen de elección si se consideran la miomectomía laparoscópica y robótica, la embolización de la arteria uterina o la ultrasonografía enfocada. No se pudieron encontrar estudios que comparen la ultrasonografía tridimensional con la IRM en nuestra investigación bibliográfica. Tratamiento de Anemia Preoperatoria En las mujeres con anemia preoperatoria significativa, se han utilizado infusiones intravenosas de hierro, epoetina y agonistas de la hormona liberadora de la gonadotropina (GnRH) para aumentar los niveles de hemoglobina. En un estudio aleatorio de mujeres con sangrado menstrual abundante y niveles de hemoglobina inferiores a 9.0 g/dL, las pacientes que estaban programadas para cirugía recibieron ya fuera hierro intravenoso (basado en el déficit de hierro total calculado, tres veces a la semana durante 3 semanas) o hierro oral (80 mg/d de succinato de hierro proteico por vía oral diariamente). El incremento medio de hemoglobina fue mayor en el grupo de hierro por vía intravenosa que en el grupo oral (3.0 comparado con 0.8 g/dL) y no hubo eventos adversos severos en ninguno de los grupos.21 Un estudio aleatorio mostró que el uso de epoetina, una forma recombinante de eritropoyetina, 250 unidades internacionales/kg (aproximadamente 15,000 unidades) por semana, durante 3 semanas antes de la cirugía electiva, aumentó las concentraciones de hemoglobina en 1.6 g/dL y redujo significativamente las tasas de transfusión cuando se comparó con las pacientes de control.22 Sin embargo, la epoetina es más cara que las infusiones de hierro. Los agonistas de la hormona liberadora de la gonadotropina se pueden utilizar antes de la cirugía para detener el sangrado anormal, con el consiguiente aumento de la concentración de hemoglobina. Un estudio evaluó mujeres con leiomiomas y concentraciones medias de hemoglobina de 10.2 g que fueron asignadas al azar a agonistas de Falcone y Parker Manejo Quirúrgico de Leiomiomas para Fertilidad o Conservación del Útero (Obstet Gynecol 2013;121:856–68) © 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 6 GnRH y hierro oral o placebo y hierro oral. Después de 12 semanas, el 74% de las mujeres tratadas con el agonista de GnRH y hierro tenían concentraciones de hemoglobina superiores a 12 g en comparación con el 46% de las mujeres tratadas solamente con hierro.23 En general utilizamos hierro por vía oral para el tratamiento de la anemia. Si la anemia no se corrige con el hierro oral, ofrecemos hierro por vía intravenosa y la posible inducción de amenorrea con un agonista de GnRH o un anticonceptivo oral. MIOMECTOMÍA REALIZADA POR LAPAROTOMÍA Aunque no existen estudios de alta calidad sobre el uso de la profilaxis antibiótica en mujeres sometidas a miomectomía abierta, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos sugiere que no se requieren antibióticos profilácticos ya que el procedimiento no implica una incisión vaginal ni intestinal.24 Se recomienda tromboprofilaxis con medias tromboembólicas y aplicación de dispositivos de compresión neumática en la pantorrilla durante la cirugía, lo cual debe permanecer colocado hasta que la paciente pueda deambular. Las técnicas quirúrgicas disponibles para la miomectomía permiten la extracción segura, incluso de miomas grandes, a través de una incisión transversal baja. La disección de la línea alba hasta el ombligo, o más allá de él, permite una considerable separación de los músculos rectos. El útero se puede asir con un tenáculo o un tornillo de mioma y extraerlo a través de la incisión. Se pueden utilizar compresas húmedas para proteger los intestinos y la vejiga y, generalmente, no es necesario el uso de retractores. Disminución de Pérdida Intraoperatoria de Sangre Una Revisión Cochrane sobre las intervenciones para reducir la hemorragia durante la miomectomía para leiomiomas concluyó que, en comparación con el placebo o ausencia de tratamiento, el misoprostol, vasopresina, bupivacaína más epinefrina, ácido tranexámico por vía intravenosa, matriz de gelatina y trombina, y torniquete pericervical resultaron eficaces para reducir el sangrado durante la miomectomía.25 Recomendamos el uso de torniquetes, vasopresina (uso no contemplado en la etiqueta) o ambos, para limitar la pérdida de sangre. Un estudio prospectivo aleatorio de miomectomía abdominal encontró ambos métodos igualmente efectivos.26 La vasopresina se diluye en solución salina normal, aunque no hay consenso acerca de la proporción de la dilución. Por lo general utilizamos una dilución de 20 unidades en 200 ml de solución salina normal y usamos aproximadamente 5 a 6 unidades. La vida media de la vasopresina es de 20 minutos. Se han informado muy pocos casos de bradicardia y colapso cardiovascular con el uso de la vasopresina y debe tenerse cuidado de evitar la inyección intravascular. Un torniquete aplicado a nivel de las arterias uterinas disminuye la pérdida intraoperatoria de sangre. El uso de un torniquete requiere la disección del peritoneo vesical. A continuación, se hace una abertura en la hoja posterior del ligamento ancho, lateral a las arterias uterinas. El almacenamiento preoperatorio de productos sanguíneos, ya sea homólogos o alogénicos, lleva a una disminución progresiva de la calidad de la sangre y a un aumento de mediadores de la inflamación. Se han asociado una mayor tasa de infección, estancia hospitalaria más prolongada y tasas de mortalidad más altas a las transfusiones alogénicas. A menudo se puede evitar la necesidad de una donación de sangre autóloga o de una transfusión de sangre heteróloga preoperatoria, utilizando un recuperador de células (cellsaver),27 el cual succiona la sangre del campo operatorio, la mezcla con solución salina heparinizada y la almacena en un depósito. Si la paciente requiere reinfusión de sangre, la sangre se lava con solución salina, se filtra, y se infunde por vía intravenosa. El uso del recuperador de células evita los riesgos de infección por el virus de inmunodeficiencia humana y hepatitis y elimina las reacciones a la sangre no coincidente y a las transfusiones. Estas técnicas a menudo obvian la necesidad de una histerectomía. Las incisiones uterinas pueden hacerse ya sea vertical o transversalmente porque los miomas distorsionan la arquitectura vascular normal y dificultan evitar los vasos tortuosos28 (Fig. 2). Una planificación y ubicación cuidadosa de las incisiones uterinas durante la cirugía puede ayudar a evitar que se extienda inadvertidamente la incisión hacia los cuernos o los vasos uterinos ascendentes. La extensión de las incisiones uterinas a través del miometrio y toda la pseudocápsula, a mayor profundidad de lo que comúnmente se reconoce, hasta que se aprecie claramente el mioma, identificará un plano quirúrgico avascular.29 La técnica de vaciado por corrosión vascular y examen por microscopía electrónica demuestra que los miomas están completamente rodeados por una capa vascular densa y que no existe un "pedículo Falcone y Parker Manejo Quirúrgico de Leiomiomas para Fertilidad o Conservación del Útero (Obstet Gynecol 2013;121:856–68) © 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 7 vascular" en la base del mioma.30 La colocación de tracción sobre el leiomioma con un tenáculo o una pinza de campo, mientras se empuja la pseudocápsula para retirarla del leiomioma, ayudará a la disección debajo de la capa vascular y limitará la pérdida de sangre. Una vez que el leiomioma se retira, el uso mínimo de electrocirugía para la hemostasia puede beneficiar la cicatrización de las heridas. Suturar rápidamente el defecto ayudará a reducir la pérdida de sangre. Evitamos horadar el miometrio normal para alcanzar los leiomiomas distantes, ya que a menudo es difícil cerrar el espacio muerto y lograr la hemostasia. Hacemos incisiones directamente sobre los leiomiomas dominantes, retiramos los leiomiomas de fácil acceso y cerramos rápidamente el defecto para asegurar la hemostasia. La sangre es intensamente adhesiogénica y las ventajas de una mejor hemostasia deben valer más que unas cuantas incisiones adicionales. El uso de barreras de adhesión puede ayudar a limitar la formación de adherencias.31 Se debe tener cuidado de eliminar los leiomiomas pequeños y todos los leiomiomas se pueden identificar por palpación digital. Si no se ha realizado resonancia magnética, la palpación cuidadosa cerca de la cavidad endometrial debe ayudar al cirujano a evitar dejar pasar leiomiomas inadvertidos. Si se abre la cavidad endometrial, penetrar la cavidad con suturas puede dañar el endometrio o provocar adherencias intracavitarias. Al final del procedimiento, se pueden aplicar barreras antiadherencias si las condiciones son ideales, como se analiza en la sección de laparoscopia. Figura 2. Las incisiones uterinas se pueden hacer ya sea vertical o transversalmente, porque los miomas distorsionan la arquitectura vascular normal y hacen que sea difícil evitar los vasos tortuosos. Ilustración de John Yanson. Falcone. Surgical Management of Leiomyomas. Obstet Gynecol 2013. En la proximidad del uréter y de los vasos uterinos se pueden alojar leiomiomas de ligamento ancho y el curso de estas estructuras puede verse alterado de manera significativa. Sin embargo, a medida que los leiomiomas crecen, empujan el uréter y los vasos uterinos, pero no los circundan. Debe llevarse a cabo la identificación de estas estructuras, en la medida de lo posible. Con la disección a través de toda la pseudocápsula y una cuidadosa atención a la posición del uréter y los vasos durante la extracción, el riesgo de Falcone y Parker Manejo Quirúrgico de Leiomiomas para Fertilidad o Conservación del Útero (Obstet Gynecol 2013;121:856–68) © 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 8 lesiones debe ser muy bajo. La leiomiomatosis intravenosa puede comprometer vasos alrededor del uréter, por lo que una cuidadosa disección del uréter suele ser necesaria en esta área, debiendo identificarlo para evitar daños inadvertidos. La extracción vaginal de los leiomiomas se reserva generalmente para un leiomioma prolapsado. Los leiomiomas dentro del cuello del útero, que lo dilatan, se pueden eliminar por vía vaginal. Los leiomiomas se pueden originar dentro del canal cervical o estar pediculados desde más arriba, dentro de la cavidad del útero. Retirar estos leiomiomas puede estar asociado a una pérdida significativa de sangre, por lo que la disponibilidad de métodos de reanimación intraoperatorios adecuados es importante. Complicaciones de la Miomectomía Abdominal Aunque la infección después de una miomectomía es una posible complicación, puede presentarse enfermedad febril en 12 a 38% de las mujeres, probablemente como resultado de la formación de hematomas en el miometrio o la liberación de citocinas. Normalmente, esto se presenta como una fiebre en el primer día postoperatorio. No se recomienda tratamiento con antibióticos a menos que se identifique una clara fuente de infección. Las complicaciones asociadas a la miomectomía realizada por laparotomía incluyen hemorragia postoperatoria, íleo, obstrucción intestinal, cistotomía y absceso pélvico. La formación de adherencias es bastante común después de la miomectomía, especialmente de incisiones posteriores. MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA Los leiomiomas submucosos, que a veces se asocian con un aumento del sangrado menstrual o con infertilidad, a menudo pueden ser retirados histeroscópicamente. El sistema de clasificación de leiomiomas de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia categoriza a los leiomiomas según su ubicación. Los leiomiomas intracavitarios se clasifican como tipo 0. Los tipo 1 tienen menos de 50% del diámetro del leiomioma dentro del miometrio, mientras que los de tipo 2 tienen 50% o más del diámetro del leiomioma dentro del miometrio (Fig. 1).14 Los leiomiomas tipo 3 están en contacto con el endometrio sin ningún componente intracavitario. Los tipo 4 son leiomiomas intramurales y los tipos 5 a 7 son leiomiomas subserosos. La evaluación preoperatoria del grado de penetración del leiomioma en la cavidad y de la cantidad de miometrio normal entre la zona de la resección y la serosa es fundamental para un resultado quirúrgico exitoso. Técnica Quirúrgica para Miomectomía Histeroscópica La resección histeroscópica de un leiomioma submucoso se puede lograr con diferentes dispositivos (Cuadro 2). Ninguno es intrínsecamente mejor. La experiencia en el manejo de cada uno de ellos determina el mejor resultado quirúrgico. La resección usando un asa electroquirúrgica sigue siendo la modalidad más utilizada, en lugar de un método mecánico. La resección histeroscópica se lleva a cabo bajo control visual, usando un telescopio y flujo continuo de fluido de distensión a través de la cavidad uterina. El elemento de trabajo electroquirúgico utiliza electrodos ya sea monopolares o bipolares. Los electrodos monopolares requieren el uso de una solución de distensión no conductora (sorbitol al 5%, sorbitol al 3% con manitol al 0.5%, o glicina al 1.5%), mientras que los electrodos bipolares se pueden utilizar con solución salina normal. La resección mecánica utiliza grandes volúmenes de solución salina normal. La visualización es especialmente difícil durante la activación del dispositivo mecánico y requiere experiencia.32 Cuadro 2. Dispositivos Disponibles para Miomectomía Histeroscópica • • • • Monopolares o Resección con asa o vaporización o Uso con medio de distención libre de electrolitos Bipolares o Resección con asa o vaporización o Uso con medio de distención de solución salina normal Métodos mecánicos o Tijeras o morcelador histeroscópica Uso con medio de distención de solución salina normal Falcone y Parker Manejo Quirúrgico de Leiomiomas para Fertilidad o Conservación del Útero (Obstet Gynecol 2013;121:856–68) © 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 9 Se dilata el cérvix antes de la inserción del histeroscopio. Previo al procedimiento, se puede introducir misoprostol por vía vaginal para permitir una dilatación más fácil (uso no incluido en la etiqueta). El asa de corte se hace pasar más allá del leiomioma y la corriente de corte se activa sólo cuando el asa se está moviendo hacia el cirujano y viéndola directamente. Los leiomiomas deben resecarse hasta el nivel del miometrio circundante y, si se desea la fertilidad, se debe tener cuidado de evitar daño térmico excesivo al endometrio y miometrio. Las contracciones uterinas a menudo expulsan la porción restante del leiomioma hacia la cavidad uterina, lo que permite la resección secuencial y completa. Los fragmentos de leiomiomas se retiran con una pinza dentada o grasper o capturando los fragmentos con el asa y extrayendo el telescopio. Aunque los leiomiomas submucosos tipo 0 y tipo 1 (Fig. 1) de hasta aproximadamente 5 cm son susceptibles de resección histeroscópica, los leiomiomas mayores de 3 cm requieren más habilidad quirúrgica. A medida que aumenta el tamaño, se debe considerar la posibilidad de un procedimiento de dos pasos. El uso de agonistas de la GnRH también puede ser considerado para reducir el tamaño del leiomioma antes de la resección. Un leiomioma tipo 2 de acuerdo a la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, requiere una cuidadosa evaluación preoperatoria con ultrasonografía de infusión de solución salina o una resonancia magnética para determinar la medida del espesor del miometrio normal entre el leiomioma y la serosa, debido a que el riesgo de perforación uterina se incrementa con la penetración más profunda en el miometrio.33 En algunos casos puede ser necesario repetir la resección después de unas cuantas semanas, a medida que la porción restante del leiomioma se expulsa hacia la cavidad uterina por las contracciones. Sólo los cirujanos muy experimentados deberían intentar resecar este tipo de mioma submucoso. Los principios generales de la técnica histeroscópica se resumen en el Cuadro 3. Cuadro 3. Método General para la Resección Histeroscópica • • • • • • • • Preparación del cuello uterino antes del procedimiento o Considerar misoprostol Examinación bajo anestesia Evitar la posición Trendelenburg Dilatar cuidadosamente o La mayoría de las perforaciones ocurren durante este paso Introducir el electrodo bajo visión directa Activar la energía solamente cuando el electrodo sea traído de regreso hacia la funda Si se pierde visibilidad, detener el procedimiento Manejo de fluidos o Se recomienda un sistema automatizado de manejo de fluidos o Utilizar la presión más baja para optimizar la visualización (70-80 mmHg) o Apegarse a los lineamientos de máxima absorción de fluidos Pueden presentarse adherencias significativas después de la miomectomía histeroscópica, especialmente después de retirar leiomiomas yuxtapuestos. No hay métodos probados de prevención de las adherencias. Sin embargo, algunos han abogado por el uso de un globo pediátrico de Foley o por repetir la histeroscopía en el consultorio. Tampoco hay datos sobre la cicatrización de heridas endometriales después de la miomectomía histeroscópica, como para hacer recomendaciones sobre cuánto tiempo se debe esperar antes de intentar el embarazo. Se ha informado que el endometrio tarda aproximadamente 2 meses en sanar después de la resección histeroscópica del tabique.34 Por tanto, recomendamos por lo menos de 2 a 3 meses después de la resección histeroscópica de un mioma antes de intentar el embarazo. Falcone y Parker Manejo Quirúrgico de Leiomiomas para Fertilidad o Conservación del Útero (Obstet Gynecol 2013;121:856–68) © 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 10 Complicaciones La dilatación cervical o la inserción del histeroscopio pueden causar perforación uterina, al igual que puede causarla la resección profunda del miometrio. El primer signo de perforación durante el procedimiento puede ser un rápido aumento en el déficit de fluidos. Si la perforación se produce durante la activación del electrodo se debe realizar una laparoscopía para hacer una inspección cuidadosa en busca de lesiones del intestino o de la vejiga. Si no hay lesiones evidentes, el procedimiento debe concluirse, se debe observar a la paciente y puede ser dada de alta si se encuentra estable. La absorción intravascular de los medios de distensión es una complicación potencialmente peligrosa que puede dar como resultado edema pulmonar, hiponatremia, insuficiencia cardíaca, edema cerebral, e incluso la muerte.35 Es recomendable el monitoreo cuidadoso del déficit de fluidos con un sistema automatizado de medición de líquidos.32 Existen varios disponibles comercialmente.32 Un déficit de líquido de 750 ml de solución no electrolítica durante la cirugía debe señalar la terminación prevista del procedimiento. Muchos autores sugieren que se ponga fin a la intervención cuando el déficit de líquido supere los 1,000 mL de solución no electrolítica.35 El uso de solución salina normal combinado con energía bipolar reduce el riesgo de hiponatremia, pero un déficit de líquidos de más de 1,500 mL puede conducir a una sobrecarga cardiaca en pacientes en riesgo y a una embolia gaseosa;36 sin embargo, algunos autores recomiendan hasta 2,500 mL de solución electrolítica.36 El uso de vasopresina diluida (0.01 unidades/mL) inyectada en dos sitios en el cérvix se asoció a una disminución de la absorción de líquido en estudios controlados aleatorios (ECA).37 Los niveles de electrolitos deben evaluarse y corregirse si es necesario y considerar la administración de diuréticos. Los factores de riesgo para una sobrecarga de líquidos incluyen la creación de un pasaje falso durante la dilatación, la resección de miomas con extensión intramural profunda y tiempo operatorio prolongado. La embolia gaseosa durante una resección histeroscópica de un leiomioma se produce secundaria a la absorción de aire ambiente o del gas generado durante el procedimiento. En teoría, la posición de Trendelenburg favorece la absorción de gas, debido a la diferencia de presión del campo operatorio y la aurícula derecha.32 Una disminución del volumen corriente final [end-tidal] de CO2 puede ser el primer signo de una embolia gaseosa.32 Las medidas preventivas incluyen evitar la dilatación excesiva del cérvix, evitar la posición de Trendelenburg, purgar el tubo de aire y reducir al mínimo el intercambio de instrumentos. El gas que se genera durante el procedimiento es común, especialmente con el uso de solución salina normal como medio de distensión, pero su significación no está clara.36 La miomectomía histeroscópica puede conducir a la formación de adherencias intrauterinas. Después de la resección histeroscópica de un leiomioma submucoso se observó que 1.5% de las mujeres tenía adherencias intrauterinas en la histeroscopía de reevaluación. Sin embargo, la tasa de adherencias fue de 78% en las mujeres que se sometieron a una resección de leiomiomas yuxtapuestos, a pesar de la colocación de un dispositivo intrauterino en el momento de la cirugía.38 MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Varios estudios controlados aleatorios (ECA) han comparado la miomectomía laparoscópica con la miomectomía abdominal y encontraron que un método mínimamente invasivo se asocia a menos dolor postoperatorio, menor duración de la estancia hospitalaria y una recuperación más rápida. Un metaanálisis de seis ECA confirmó estas observaciones.39 La miomectomía laparoscópica también se asocia a una reducción en la pérdida de sangre y una menor caída de la hemoglobina, pero típicamente con tiempo operatorio más largo. Varios ECA prospectivos han comparado la miomectomía laparoscópica con la "minilaparotomía".40-43 Una minilaparotomía se definió como una incisión transversal de 4 a 7 cm. La mayoría ha demostrado el beneficio general de un método laparoscópico, aunque la dificultad quirúrgica fue mayor. El método de minilaparotomía fue comparable con el método laparoscópico en un ECA prospectivo, excepto en casos de leiomiomas posteriores, intraligamentarios o ambos.43 Dos ECA observaron específicamente los resultados reproductivos de la miomectomía laparoscópica en comparación con la laparotomía o con la minilaparotomía.44,45 Ambos estudios mostraron embarazos acumulativos y tasas de nacidos vivos equivalentes, con cierta ventaja del método laparoscópico sobre la minilaparotomía en pacientes que se sometieron a cirugía por leiomiomas sintomáticos sin infertilidad.45 Es difícil sacar conclusiones de los estudios sobre laparoscopia y minilaparotomía respecto a qué pacientes serían candidatas para cada procedimiento, debido a que hubo diferencias en el diseño de los Falcone y Parker Manejo Quirúrgico de Leiomiomas para Fertilidad o Conservación del Útero (Obstet Gynecol 2013;121:856–68) © 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 11 estudios. Los criterios de inclusión por el tamaño y número de los leiomiomas, así como la longitud de una incisión de minilaparotomía fueron diferentes para cada estudio. Por otra parte, el índice de masa corporal (IMC, calculado como peso (kg) / [estatura (m)]2) de las pacientes era limitado. Por ejemplo, en el estudio de Palomba, todas las pacientes tenían un IMC de menos de 29.43 Un IMC superior puede representar una dificultad respecto al tamaño de la incisión de la minilaparotomía pero no de una laparoscopía. Las recomendaciones respecto a cuáles pacientes son candidatas para una cirugía laparoscópica dependen de muchos factores, especialmente de la experiencia quirúrgica. Un amplio estudio multicéntrico en 2,050 mujeres con una mediana de miomas de 2.2 y un tamaño medio de 6 cm reveló una tasa de complicaciones del 11%. Estas incluyeron hemorragia que requirió transfusión y fracaso del procedimiento. La ocurrencia de estas complicaciones fue más probable cuando se eliminaron más de tres miomas, si la ubicación era intramural o intraligamentaria, o si el tamaño del mioma más grande era mayor a 5 cm.46 Técnica Quirúrgica para Miomectomía Laparoscópica Nuestra técnica para la miomectomía laparoscópica se ha descrito previamente.47 En resumen, la paciente se coloca en una posición de litotomía y, después de un examen bajo anestesia se coloca un manipulador uterino, que debe permitir la inyección de colorante índigo carmín diluido. Al igual que con la miomectomía abdominal, no se recomienda la profilaxis antibiótica, ya que no se requiere ingresar a través de la vagina. Incluso si se tiene prevista una histeroscopía para evaluar la cavidad uterina durante la cirugía, no se requieren antibióticos profilácticos. Por lo general, se utiliza un trocar de 5 mm en el ombligo. Si la entrada umbilical está contraindicada, como en los casos de una incisión previa en la línea media, se utiliza inicialmente un puerto en el cuadrante superior izquierdo. Se insertan tres trócares adicionales de 5 mm, dos en cada cuadrante inferior y otro a nivel del ombligo en el lado del cirujano principal (Fig. 3). Uno de los puertos en el cuadrante inferior o en el puerto umbilical se intercambia por un puerto de 12 mm si se logra la enucleación. Este puerto también se utiliza para la entrada y la salida de la aguja y después se usa para el aparato morcelador. Se inyectan 20 unidades de vasopresina diluida en 200 mL en la serosa y la pseudocápsula, teniendo el cuidado de evitar inyectar un vaso sanguíneo. Se puede utilizar un dispositivo monopolar como un garfio o un bisturí armónico, pero preferimos este último, ya que un ECA sugirió mejores parámetros perioperatorios tales como tiempo quirúrgico, pérdida de sangre y dolor postoperatorio.48 Falcone y Parker Manejo Quirúrgico de Leiomiomas para Fertilidad o Conservación del Útero (Obstet Gynecol 2013;121:856–68) © 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 12 Figura 3. Sitios de la pared abdominal utilizados para los puertos en la miomectomía laparoscópica. Todos los puertos son de 5 mm, excepto uno, que se convirtió a 12 mm para permitir la inserción de un dispositivo morcelador laparoscópico o para la morcelación manual. Este puerto está típicamente en el ombligo, como se muestra aquí, o en uno de los puertos del cuadrante inferior. Ilustración de John Yanson. Falcone. Surgical Management od Leiomyomas. Obstet Gynecol 2013. A continuación se hace una incisión transversal sobre el mioma y se continúa hasta que éste se vea claramente. Debe hacerse la incisión de manera que se eviten los cuernos del útero y el área lateral de la arteria uterina. La enucleación sigue a una técnica de tracción y contra tracción suave, sin jalar excesivamente para no entrar inadvertidamente en la cavidad endometrial. Una inyección de colorante índigo carmín diluido a través del manipulador uterino puede ayudar a identificar la ubicación de la cavidad. Después de la enucleación, el lecho del mioma se cierra en capas como se hace con una técnica abierta. La incisión transversal facilita el cierre debido a que el cirujano puede cerrar el defecto de pie en el lado de los puertos ubicados adecuadamente. Se puede utilizar sutura de absorción retardada, como polidioxanona, poliglactina o una sutura barbada absorbible. Este último tipo de sutura parece hacer más fácil el suturar, ya que la tensión del miometrio se mantiene fácilmente. Varios estudios de caso- control han demostrado que el uso de sutura Falcone y Parker Manejo Quirúrgico de Leiomiomas para Fertilidad o Conservación del Útero (Obstet Gynecol 2013;121:856–68) © 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 13 barbada disminuye el tiempo medio de sutura y de sangrado intraoperatorio.49-51 Es necesario realizar esta parte del procedimiento tan rápido como sea posible, debido que habrá un flujo constante de sangre en los bordes del miometrio. La hemostasia debe lograrse utilizando un cierre rápido experto en lugar del uso excesivo de energía eléctrica. Se puede utilizar una capa final de sutura más fina para cerrar la serosa. A continuación se procede a la morcelación del mioma, con cuidado de eliminar todas sus partes, ya que se ha demostrado que las mismas se implantan en el peritoneo. La morcelación se puede lograr usando un dispositivo desechable que se inserta a través de la incisión de 12 mm (véase Fig. 3). En los casos de miomas muy grandes, se morcela a través de una incisión de minilaparotomía para reducir el tiempo quirúrgico y los gastos. Después de la miomectomía laparoscópica se presentan adherencias intraabdominales, aunque la nueva aparición de adherencias puede ser menos frecuente que con la laparotomía. Típicamente las adherencias son más propensas a ocurrir con incisiones uterinas posteriores.52 Se puede utilizar una barrera antiadherencias tal como metilcelulosa oxidada (Interceed) si las condiciones son ideales, sin salida continua de sangre o presencia excesiva de fluido de irrigación. El Interceed no está aprobado para su uso en laparoscopía, pero una revisión Cochrane ha demostrado que es eficaz en la prevención de adherencias en la laparotomía.53 Existen otras barreras antiadherencias disponibles, pero una revisión Cochrane no encontró suficientes datos convincentes para respaldar su uso rutinario.53 Existen varias modificaciones de la miomectomía multipuerto convencional que implican la reducción del número de puertos a uno o dos. En teoría, esto puede disminuir el dolor y brindar un mejor resultado estético. Sin embargo, requieren más habilidad que una técnica convencional multipuerto, sin ventajas claras.54-56 Una modificación de la técnica laparoscópica multipuerto que puede ser útil es una miomectomía asistida por laparoscopía. El abordaje quirúrgico es el mismo que el de una miomectomía laparoscópica total.57 Sin embargo, en el inicio del caso, se hace una incisión transversal suprapúbica de 4 a 5 cm y se inserta un dispositivo adecuado que tiene un retractor de incisión y cubierta de plástico (por ejemplo, GelPort) para mantener un neumoperitoneo. Los trócares se pueden insertar a través del dispositivo para asistencia adicional durante la porción laparoscópica. El procedimiento se desarrolla como una miomectomía laparoscópica, pero partes del mismo se llevan a cabo a través de la incisión suprapúbica en diferentes intervalos. Después la cirugía alterna entre las dos modalidades. Esta técnica es especialmente útil en las condiciones en que el cirujano es menos hábil en la sutura del miometrio o cuando hay muchos leiomiomas más pequeños que se retirarán además de uno grande y se requiere la palpación del útero para identificarlos. También es útil para la miomectomía de un mioma muy grande en el que la morcelación será realizada por minilaparotomía. Un estudio prospectivo ha demostrado que este método tiene ventajas perioperatorias sobre la laparotomía tradicional.58 MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ASISTIDA POR ROBOT Las limitaciones de la laparoscopia convencional incluyen dificultades en la disección de los miomas y en la sutura del defecto del miometrio. El cierre adecuado del defecto es fundamental no sólo en el momento de la cirugía para controlar el sangrado; es importante también a largo plazo para evitar la ruptura del útero en el embarazo. La primera serie de casos de miomectomía laparoscópica asistida por robot se informó en 2004.59 Desde entonces, se han realizado varios estudios retrospectivos de cohorte, pero ningún estudio prospectivo aleatorio.47,60-63 Los estudios compararon sobre todo la miomectomía laparoscópica asistida por robot con la miomectomía laparoscópica sola o sólo con la laparotomía (excepto Barakat y colaboradores47, que incluyeron los tres grupos). La comparación entre la laparoscopia convencional y la miomectomía laparoscópica asistida por robot en general mostró resultados perioperatorios y tasas de complicación similares, pero tiempos de cirugía más largos. El tiempo quirúrgico para la miomectomía laparoscópica asistida por robot fue de aproximadamente 190 minutos. Por lo general, el número medio de miomas fue de dos a tres, la media del tamaño del mioma más grande fue de aproximadamente 7 cm, y el peso promedio fue de 200-300 g. Los estudios que compararon la miomectomía laparoscópica asistida por robot con la laparotomía mostraron consistentemente estancia hospitalaria más corta, menor dolor postoperatorio, menos pérdida quirúrgica de sangre y menor morbilidad febril. Un estudio de análisis de costos comparó la laparotomía, la miomectomía laparoscópica y la miomectomía laparoscópica asistida por robot y encontró que la vía abdominal era menos cara y la miomectomía laparoscópica asistida por robot la más cara. Sin Falcone y Parker Manejo Quirúrgico de Leiomiomas para Fertilidad o Conservación del Útero (Obstet Gynecol 2013;121:856–68) © 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 14 embargo, los costos del método robótico podrían acercarse a los del método laparoscópico si los costos de los elementos desechables fueran menos de $1,400 U.S.64 Existen varias observaciones sobre estos datos. La tecnología robótica puede ofrecer un abordaje mínimamente invasivo y mejores resultados perioperatorios en comparación con la laparotomía, pero a costos más altos. La tecnología robótica no es superior a la laparoscopía convencional. Sin embargo, en dos estudios,47,65 el método robótico permitió a los cirujanos realizar una miomectomía de mayor grado de dificultad que lo que habría sido posible lograr por laparoscopía convencional. Por otro lado, el índice de masa corporal no afecta los resultados quirúrgicos66 y los resultados de embarazo parecen ser similares a los de la laparoscopía convencional.67 Sin embargo, sólo será posible contar con directrices claras para el uso de la robótica después de que se cuente con ECA disponibles. Técnica Quirúrgica para Miomectomía Laparoscópica Asistida por Robot La paciente se coloca en posición de litotomía, con un manipulador uterino. Para la mayoría de los casos robóticos no es necesaria la posición de Trendelenburg pronunciada. El trocar primario se coloca en el ombligo si el tamaño del mioma lo permite. Debe haber entre 8 y 10 cm entre el endoscopio y la parte superior del útero. Si esto no es posible, el trocar principal se sitúa supraumbilicalmente. Se ubican dos trócares robóticos de 8 mm bajo visión directa a nivel del ombligo, laterales al músculo recto (Fig. 4). Colocamos un puerto adicional de 12 mm, ya sea suprapúbico o en el cuadrante inferior derecho para el intercambio de agujas. Esto permite la visualización directa de las agujas que entran y salen de la cavidad. Un puerto adicional situado por encima del ombligo en uno de los cuadrantes laterales superiores no permitirá la visualización directa de las agujas que entran y salen porque el laparoscopio robótico no puede girar lo suficiente. También utilizamos un puerto adicional reusable de 5 mm en el cuadrante superior. Anclamos la torre robot a un lado para permitir fácil acceso al periné para la manipulación uterina. Utilizamos una pinza de agarre bipolar y el bisturí armónico para el procedimiento. Luego estos dos se retiran y se sustituyen por portaagujas. Después se realiza el procedimiento utilizando los mismos pasos descritos para la laparoscopía convencional. Las técnicas para reducir la pérdida de sangre intraoperatoria en la miomectomía laparoscópica o la miomectomía laparoscópica asistida por robot son similares a las descritas para la laparotomía. Un análisis de tres ECA mostró que los agonistas de la GnRH preoperatorios redujeron la pérdida de sangre en comparación con el placebo (60 mL, 95% intervalo de confianza 39-82).68 No hubo diferencias en las complicaciones, conversión a laparotomía o las tasas de transfusión de sangre. El significado clínico debe sopesarse contra el costo y los efectos secundarios del uso de este tipo de medicamentos. Una sola dosis preoperatoria de misoprostol intravaginal (uso no contemplado en la etiqueta) aplicado 1 hora antes del procedimiento mostró en un ECA controlado con placebo, que disminuye la pérdida de sangre. La diferencia media fue de 91 mL.69 Las técnicas intraoperatorias que se han asociado a una disminución de la pérdida de sangre son la vasopresina y la matriz de gelatina y trombina. Los mismos principios de uso descritos anteriormente en la sección de laparotomía se siguen con la miomectomía laparoscópica o la miomectomía laparoscópica asistida por robot.25 Debido a que es difícil aplicar torniquetes por vía laparoscópica, hay cirujanos que han propuesto ocluir las arterias uterinas de forma temporal o permanente. Algunos estudios han demostrado una diferencia clínicamente significativa en la pérdida de sangre (diferencia media de 229 mL) y una menor incidencia de transfusiones sanguíneas.70 Los resultados de embarazo y fertilidad no parecen verse afectados.71-73 Así mismo ya se ha mencionado el uso de una sutura barbada para disminuir pérdida de sangre. Complicaciones del Método Laparoscópico La miomectomía laparoscópica convencional y la laparoscópica asistida por robot tienen complicaciones similares a una miomectomía realizada por laparotomía, incluyendo la pérdida de sangre, la necesidad de transfusiones, las infecciones y la formación de adherencias. Se han informado leiomiomas parasitarios iatrogénicos después de la morcelación laparoscópica con extracción incompleta de fragmentos de tejido.74 Las complicaciones propias de un abordaje laparoscópico son las relacionadas con la inserción del trocar. La ruptura uterina durante el embarazo es una preocupación y se pensaba que ocurría con mayor frecuencia después de un abordaje laparoscópico. Sin embargo, en un amplio estudio multicéntrico de más de 2,000 miomectomías laparoscópicas dentro de un periodo mayor de 6 años, se informó sólo de una ruptura Falcone y Parker Manejo Quirúrgico de Leiomiomas para Fertilidad o Conservación del Útero (Obstet Gynecol 2013;121:856–68) © 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 15 uterina.46 Un análisis de los informes de casos de ruptura uterina después de miomectomía laparoscópica sugirió el cierre inadecuado del defecto uterino y el uso excesivo del electrocauterio.75 Los datos preliminares de los resultados de embarazos en estudios robóticos tampoco muestran ningún aumento de la ruptura uterina durante el embarazo.76 Un metaanálisis de seis ECA no observó ninguna diferencia en la recurrencia de los miomas después de la miomectomía laparoscópica en comparación con la abierta.39 Figura 4. Sitio de la pared abdominal para los puertos utilizados en la miomectomía laparoscópica asistida por robot. El puerto umbilical o supraumbilical es de 12 mm para acomodar el sistema de robot laparoscópico. Los puertos agregados para el robot son de 8 mm. Hay dos puertos adicionales: un puerto de 12 mm que se coloca en uno de los cuadrantes inferiores y un puerto de 5 mm que se coloca en uno de los cuadrantes superiores. Ilustración de John Yanson. Falcone. Surgical Management od Leiomyomas, Obstet Gynecol 2013. Falcone y Parker Manejo Quirúrgico de Leiomiomas para Fertilidad o Conservación del Útero (Obstet Gynecol 2013;121:856–68) © 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 16 CONCLUSIONES Los leiomiomas se asocian a una disminución significativa en la calidad de vida. La cirugía se realiza para controlar los síntomas. La miomectomía es el abordaje más común en el manejo de los leiomiomas sintomáticos en mujeres que desean fertilidad futura o desean conservar el útero. La cirugía para mejorar los resultados reproductivos debe ser individualizada. El acceso quirúrgico con abordajes mínimamente invasivos, tales como la histeroscopía o la laparoscopía con o sin asistencia por robot, se asocia con mejores resultados perioperatorios en comparación con la laparotomía. Los resultados reproductivos no se ven perjudicados. En los procedimientos mínimamente invasivos, se requieren estudios preoperatorios detallados de imagen para tener éxito. Existen varias técnicas basadas en la evidencia que se pueden utilizar para reducir la pérdida de sangre durante la cirugía. Aunque la asistencia robótica es mucho más costosa, puede ser útil para convertir un caso abierto en uno mínimamente invasivo, pero se necesitan estudios clínicos aleatorios para evaluar adecuadamente el papel de la robótica como una modalidad de tratamiento para los leiomiomas. REFERENCIAS 1. Spies JB, Bradley LD, Guido R, Maxwell GL, Levine BA, Coyne K. Outcomes from leiomyoma therapies: comparison with normal controls. Obstet Gynecol 2010;116:641–52. 2. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women. Am J Obstet Gynecol 2003;188:100–7. 3. Parker W. Uterine fibroids. In: Jonathan S, Berek MD, editors. Gynecology. Philadelphia (PA): Lippincott Williams &Wilkins; 2012. p. 438–69. 4. Wechter ME, Stewart E, Myers E, Kho R, Wu J. Leiomyomarelated hospitalization and surgery: prevalence and predicted growth based on population trends. Am J Obstet Gynecol 2011;205:492.e1–5. 5. 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