ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRAGICA INTRAPARENQUIMATOSA: CORRELACIÓN CLÍNICA TOMOGRAFÍA Autores: Dr. Manuel Guzmán Noa, Dra. Leticia del Rosario Cruz, Dra. Mildred Díaz Masip, Dra. Tania Salazar González, Dr. Dionis Barreiro Veitía. Unidad Cuidados Intermedios de Medicina. ISMM Dr. Luis Díaz Soto. Dirección: Carretera monumental Km. 2 ½ Habana del Este. Ciudad de la Habana, Cuba. Correo electrónico: rosa.medina@infomed.sld.cu RESUMEN Introducción: La hemorragia cerebral es una de las más temidas complicaciones del árbol arterial que irriga al cerebr0, provocada por múltiples enfermedades, sus secuelas son muchas veces permanentes y discapacitantes e incluso fatales. Objetivo: Correlacionar la ubicación anatómica de la hemorragia cerebral con las perturbaciones de la conciencia. Método: En 66 pacientes con diagnostico topográfico axial computado helicoidal de hemorragia cerebral se clasifico el tipo de lesión teniendo en cuenta su ubicación anatómica, así como se realizo una evaluación neurológica mediante el uso de la escala de Glasgow para el coma al mismo tiempo. Utilizando el test de diferencia de medias se determinaron las relaciones significativas entre ambas variables. Resultados: Predomino el Sexo masculino en la muestra estudio. El grupo de edades en que mayor número de pacientes se vio afectado fue el de 56 a 75 años. La localización en el putamen, sustancia blanca y tálamo fueron las zonas que con mayor frecuencia se localizaba la hemorragia cerebral. La media de la puntuación en la escala de Glasgow de los pacientes con HIC en la zona del putamen demostró diferencias significativas con el resto de las demás localizaciones. La media de la puntuación en la escala de Glasgow con lesiones de más de 60ml de sangre en la zona afectada demostró diferencias significativas con el resto de las medias de las demás localizaciones. Conclusiones: El deterioro de la conciencia puede ser relacionado con la magnitud del daño estructural cerebral corroborado en la Tomografía Axial Computarizada. INTRODUCCION La frecuencia de la Hemorragia Intracraneal (HIC) es del orden del 15% de los accidentes vasculares cerebrales. Su presentación clínica varía dependiendo de su localización y tamaño, y ambos factores, especialmente el último, condicionan el pronóstico funcional, especialmente, vital de la HIC. La mayoría de los casos de HIC (45-65%) ocurren como resultado de los efectos de la hipertensión arterial. La hipertensión arterial crónica da lugar a la formación de lesiones en las pequeñas arterias de la sustancia cerebral (arterias perforantes), las cuales pueden romperse, presumiblemente coincidiendo con elevaciones agudas de la presión arterial. Estas lesiones vasculares son los microaneurismas de Charcot y Bouchard y áreas de degeneración hialina de la pared arterial. Tales cambios vasculares tienden a ocurrir en arterias de las zonas profundas de los hemisferios cerebrales, cerebelo y tronco cerebral; de ahí la localización preferencial de la HIC en estas áreas. Las malformaciones vasculares son una causa frecuente de HIC en adultos normotensos. Los tipos de malformaciones vasculares que se asocian con HIC incluyen las arteriovenosas (MAV), el angioma cavernoso y el venoso. La frecuencia de HIC debido a estas malformaciones se estiman alrededor de un 5% en series de magnitud de la hemorragia, su localización, afectación de zonas vecinas, así como la imposición de una terapéutica adecuada se imponen en estos casos. (1-3) OBJETIVO: Correlacionar la ubicación anatómica de la hemorragia cerebral con las perturbaciones de la conciencia según la escala de Glasgow. MATERIAL Y METODOS Se realizo un estudio de tipo prospectivo y analítico con relación de interferencias, durante el ano 2003. Se realizo una técnica de muestreo intencional y selectivo quedando la muestra conformada por 66 pacientes de ambos sexos a los cuales se le realizo el diagnostico topográfico de HIC antes de las primeras 24 horas. El método que se utilizo para el diagnostico de hemorragia intracerebral fue la realización de un interrogatorio al paciente o al familiar y un examen físico completo, una vez estimada la posibilidad de que el paciente fuera portador de una HIC se realizo una TAC dentro de las primeras 24 horas, de cráneo con equipo SOMATON de tipo helicoidal. La presencia de sangre intracerebral se definió por los estándares habituales en unidades UH ofrecidos por el fabricante del equipo. Una vez obtenido el diagnostico de HIC se procedió a tipificar la lesión con las siguientes variables: densidad, volumen, localización, compresión de estructuras vecinas y desplazamiento de línea media. Al paciente se le evaluó mediante escala de Glasgow. Los datos del examen físico correspondientes a la escala de Glasgow solo fueron obtenidos una vez y en el momento de realización de la TAC con el fin de establecer una correlación en tiempo lo mas adecuada posible. Se realizo también un estudio de gases en sangre así como de electrolitos para descartar, dosificación de glicemia, urea y creatinina para descartar posible causa coadyuvante del coma del paciente. Se empleo el método de análisis de correspondencia y regresión lineal para la búsqueda de correlación entre el área de hemorragia y el nivel de la escala de Glasgow. RESULTADOS Y DISCUSION: El predominio de las ECV en edades avanzadas de la vida se explica porque diversas variables fisiológicas importantes declinan de manera sustancial y comprometen la capacidad del individuo para responder a las agresiones patológicas; los cambios vasculares comunes en las arterias cerebrales alteran la disponibilidad de nutrientes y oxígeno lo que hace muy vulnerable el tejido neural y favorece la ocurrencia de este daño estructural y funcional. La hipertensión arterial es el trastorno cardiovascular más frecuente en nuestro medio y en otros países desarrollados, como Estados Unidos, donde el 40 % de la población de raza negra y el 60 % de la población geriátrica padecen de esta enfermedad. Los cambios aterogénicos iniciados por la estría adiposa seguidos por la placa fibrosa y, por último, la lesión complicada con calcificación y degeneración extensa se implican en la génesis de los procesos cerebrales estudiados. (4-9) Gráfico No 1: Distribución por Sexos. Mujeres, 26, 39% Hombres, 40, 61% ISMM Dr Luis Díaz Soto Gráfico No 2: Distribución por Grupos Etareos Cantidad 35 30 25 20 15 10 5 0 15-35 36-55 56-75 >75 Edades ISMM Dr Luis Díaz Soto Tabla No 1 Principales localizaciones de la Hemorragia Intracerebral en el estudio. Instituto de Medicina Militar, Doctor Luis Díaz Soto. Localización Numero % Putamen 24 36.36 Sustancia Blanca 17 25.75 Tálamo 14 21.21 Cerebelo 6 9.09 Protuberancia 3 4.54 Otras 2 3.05 No existieron diferencias significativas en los hallazgos de la literatura. (2-6) Tabla No 2 Correlación de la localización de la lesión hemorrágica y el nivel de conciencia medido por la escala de Glasgow. Instituto de Medicina Militar Doctor Luis Díaz Soto. Puntuación en la Desviación Limite Limite Prueba t Localización Escala de Estándar Superior Inferior Valor p Glasgow (Media) Putamen 6.7 Pts 2.12 8 3 Sustancia Blanca 10.5 Pts 3.56 14 8 Tálamo 8.7 Pts 6.78 9 5 0.0023 Cerebelo 13.6 Pts 9.01 12 6 Protuberancia 7.7 Pts 5.67 8 3 Test de diferencia de media. Localización de putamen vs. demás = 0.0023 (significativos) Esto corrobora lo planteado por múltiples estudios al respecto aunque señalan a los núcleos basales de manera general, de forma más frecuente. (7-8) Tabla No 3 Correlación entre la magnitud del sangrado en mililitros y el nivel de conciencia, medido en la escala de Glasgow. Instituto Superior de Medicina Militar Doctor Luis Díaz Soto. Puntuación en la Magnitud del Desviación Limite Limite Prueba t Escala de Sangrado (ml) Estándar Superior Inferior Valor p Glasgow (Media) -30 10.5 2.12 14 9 31-60 6.7 1.8 8 4 0.0013 +60 3.5 0.9 4 3 Test de diferencia de media. Más de 60ml vs. demás = 0.0013 (significativos) Tabla No 4 Propuesta de normograma de lesión única hemorrágica cerebral. ml Glasgow 120 3 110 4 100 5 90 6 80 7 70 8 60 9 50 10 40 11 30 12 20 13 10 14 0 15 corteza caudado putamen tálamo Sustancia blanca mesencéfalo bulbo = Ejemplo de Pacientes. Forma de interpretación: En la escala de mililitros, se busca la cantidad descrita en los resultados de la TAC y se hacen coincidir con la zona anatómica afecta. Dicha localización corresponde a un valor en la escala de Glasgow. Como podemos valorar en las tablas 3 y 4 escala sencilla y fácil de realizar por todo personal medico aunque no sea especialista, permite su aplicación a enfermos con ECV y así seguimiento de estos pacientes con mayor rigor científico y aportar elementos cuantitativos y cualitativos en su evolución. (10-15) CONCLUSIONES: 1. Predominó el sexo masculino en la muestra estudio. 2. El grupo de edades en que mayor número de pacientes se vieron afectados fue el de 56 a 75 años. 3. La localización en el putamen, sustancia blanca y tálamo fueron las zonas que con mayor frecuencia se localizaba la hemorragia cerebral. 4. La medida de la puntuación en la escala Glasgow de los pacientes con HIC en la zona del putamen demostró diferencias significativas respecto a las demás localizaciones. 5. La medida de la puntuación en la escala Glasgow de las lesiones con mas de 60ml de sangre en la zona afectada demostró diferencias significativas con el resto de las medias de de las demás localizaciones. BIBLIOGRAFÍA: 1. Pulsienelli WA. Enfermedades cerebrovasculares. En: Bennett JC, Plum F, editores. Tratado de Medicina Interna de Cecil. 20ª edición. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1996. p.2376-403. 2. Bermejo Doreja F. Accidentes vasculares cerebrales. En: Farreras Valentí P, Rozman C, editores. Farreras- Rozman Medicina Interna. (Vol II.13. ed.) España: Harcourt- Brace; 1995. p.1431-44. 3. Álvarez Sabín J. Embolia cerebral. En: Castillo Sánchez J, Álvarez Sabín J, Martí Vilalta JL, Martínez Vila F, Matías Guiu J, editores. Manual de enfermedades vasculares cerebrales. Barcelona: JR Proas; 1995. p.93-101. 4. León Colombo J, Vivancos Mora J, Ser Quijano T, Fernández García C, Segura Martín T. ¿Cómo es el ictus del paciente que ingresamos? Factores de decisión en la hospitalización. Rev Neurol 1998;277:662-6 5. Grobbee DE, Koudstaal PJ, Bots ML. Incidence and risk factors of ischemic and hemorrhagic stroke in Europe. 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