Tratamiento endoscópico del reflujo - ciuroped-huj

Tratamiento endoscópico del reflujo vesicoureteral primario en el Hospital
Universitario Japonés
Endoscopic treatment for primary vesicoureteral reflux at the Japanese University Hospital
Germán Quevedo*, Heriberto Ramírez**, Aracelly Terán***, Luis Chanis****
Resumen
El Reflujo Vesicoureteral Primario (RVUP) es una patología frecuente en la consulta urológica pediátrica,
constituyendo una de las causa más frecuentes de infección urinaria (30 a 50%) y resultando en el 3 a 23% de las
insuficiencias renales en los niños (1-2). El RVUP se trata habitualmente de dos maneras: a) conservadora,
controlando la infección urinaria (ITU) con antibióticos, hasta la resolución del reflujo. b) quirúrgicamente,
opción útil en grados mayores donde la tasa de curación espontánea es baja (3, 4).
En el Hospital Universitario Japonés de la ciudad de Santa Cruz de la Sierra, de 2007 a 2012, se trataron 21
pacientes con RVUP. Se inyectó Deflux (Dextranómero en un gel de Acido Hialurónico), alcanzando cura del
87,5%, presentó un insuceso del 8,5%. El procedimiento es considerado seguro, de fácil aplicación y el
tratamiento fue ambulatorial.
Para el manejo del RVUP, es fundamental realizar un diagnóstico oportuno, acompañado de un buen
tratamiento y seguimiento adecuado. Las opciones de tratamiento están determinadas por la edad de niño, el
grado del reflujo, el tiempo de seguimiento y, de las eventuales complicaciones dependientes de la patología de
base. Desde nuestro punto de vista, el tratamiento endoscópico debería ser la primera opción en casos de RVUP
grados II, III y IV.
Palabras claves: reflujo, Deflux, infección urinaria, reflujo vesicoureteral.
Abstract
The PVUR is one of the most frecuent causes of consultations in urological pathologies of children. Is the cause
of 30 to 50% of urinary tract infections (UTIs) and 3 to 23% of renal insuficiency in kids.
The management options for PVUR are conservative and surgical. From 2007 to 2012 at the Japanese University
Hospital of Santa Cruz de la Sierra city, 21 patients with PVUR were treated by endoscopic inyection of Deflux,
reaching cures of 87,5% and failure of 8,5%. The procedure is safe, easy application and outpatient basis.
It is important for the manegement of the PVUR to have an early diagnosis, treatment and a safe follow up.Te
treatment options will depend of the patient’s age, grade of the reflux,follow up and complications. From our
point of view, the endoscopic treatment should be the primary options in grades II, III and IV of PVUR.
Key words: reflux, Deflux, urinary infection, vesicoureteral reflux.
Material y métodos.
Durante el periodo de Septiembre del 2007 a Agosto del 2012, en el Servicio de Cirugía Pediátrica y Unidad de
Urología Pediátrica del Hospital Universitario Japonés, se realizó tratamiento endoscópico para el Reflujo
Vesicoureteral Primario en diferentes grados, inyectando Deflux (Dextranómero en un gel de Acido
Hialurónico).
De un total de 41 pacientes, con reflujo vesicoureteral; para este estudio, se seleccionaron 21 pacientes con
antecedentes de infecciones urinarias febriles a repetición y RVUP de grado I a V, según la clasificación de la
Academia Americana de Pediatría. Todos fueron diagnosticados a través de cistografía miccional, a los mismos
que se les realizó tratamiento clínico sin mejoría del cuadro.
El procedimiento endoscópico se llevó a cabo con el paciente bajo anestesia general en posición de litotomía (Figura:
1). Se usó cistoscopio Richard Wolf de 9 Fr. camisa recta con canal de trabajo de 5 Fr (Figura: 2 y 3), Se inyectó
Deflux en el espacio submucoso del meato ureteral refluyente, iniciando la punción a más o menos 4 a 6 mm del
meato ureteral. Se utilizó aguja metálica de 3.7 Fr, el volumen medio aplicado fue de de 0,6 a 0,8 ml. (Figuras 6,7 y
8) . El control posoperatorio a través de ecografía (Figura 5) y eventualmente tomográfica que muestra la imagen, a
ambos implantes de Deflux (Figura: 4). En los últimos 5 pacientes de nuestro trabajo, se introduce la instilación
intravesical de 5ml Lidocaina al 2% diluida en 20 cc de suero fisiológico, con el objetivo de paliar eventual dolor
post-Deflux.
Fig. 1 Posición de litotomía
Fig. 2 Cistoscopio Richard Wolf de 9 Fr.
Fig. 3 Cistoscopia camisa recta, ampolla de Deflux
Fig. 4 Imagen tomográfica del implante de Deflux
(Cortesía: Dr. David Diamond)
Fig. 5 Control ecográfico post-Deflux
Fig.6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 6,7,8 Secuencia de la aplicación deDeflux
Todos los pacientes se manejaron de manera ambulatoria, recibieron alta hospitalar con antibiótico
profilaxis y, seguimiento por consulta externa. El control clínico postquirúrgico constó de: ecografía de
control a los 7 días y a los 30 días. Se mantiene con antibiótico profiláctico hasta realizar la cistografía de
control, programada a los 60 días post-Deflux.
Resultados
De un total de 41 pacientes, que acudieron a la consulta externa de Urología Pediátrica del Hospital
Universitario Japonés con diagnóstico de reflujo vesicoureteral, los mismos que presentaban diferentes
grados de reflujo. Se realizó tratamiento endoscópico con Deflux en 21 pacientes (51.2%); de los cuales
14 pacientes (34.2%) pertenecían al sexo femenino y 7 (17%) al masculino. Edad comprendida entre 1
año a 9 años, con promedio de 4.5 años (Cuadro #1)
Cuadro # 1.- Distribución del RVUP según el sexo y edad.
RVU
Edad
1 a 2 años
2 a 5 años
> 5 años
Femenino
2
7
5
Masculino
3
4
---
Los pacientes tratados por vía endoscópica tenían RVUP de diferentes grados. De acuerdo al uréter
afectado: el 46% (11 uréteres) correspondían al lado derecho, de los cuales, el 21% presentaban RVU
grado III, 8.5% tienen RVU grado II y V y, 4% grado I y IV. De la misma manera, el 37.5% (9 uréteres)
pertenecieron a la unidad renal izquierda, de los cual el 29% fueron RVU grado III, 8.5%, grado IV. El
16,5% fueron bilaterales (4), siendo el 8.5% RVU grado III y el 4% grados IV y V. (Cuadro # 2)
Cuadro # 2.- Distribución según el grado de RVU y el uréter afectado.
Grado
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V
Ureter
derecho
1
2
5
1
2
Ureter
Izquierdo
0
0
7
2
0
Bilateral
0
0
2
1
1
Cuadro #3.- Distribución del RVUP según los casos presentados y el tratamiento endoscópico
realizado con Deflux.
Pacientes
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Caso 8
Caso 9
Caso 10
Caso 11
Caso 12
Caso 13
Caso 14
Caso 15
Caso 16
Caso 17
Caso 18
Caso 19
Caso 20
Caso 21
Femenino
RVU G.IV Bilateral
RVU G.V Derecho
-----RVU G.III Bilateral
RVU G.I Derecho + G.III Izquierdo
RVU GIII. Izquierdo **
RVU G.III Izquierdo
-----RVU GIII. Izquierdo
-----RVU G.IV Izquierdo
-----RVU G.III Derecho + G.IV Izquierdo**
-----RVU G.IV Derecho
-----RVU G.III Derecho
RVU G.III Izquierdo
RVU G.II Derecho + G.III Izquierdo
RVU G.III Derecho
------
Masculino
----------RVU G.V Derecho
--------------------RVU G.V Bilateral *
-----RVU GIII. Derecho
-----RVU G.III Bilateral
-----RVU G.III Izquierdo
-----RVU G.II Derecho
--------------------RVU G.III Derecho
*Se reinyecta en una segunda ocasión, curado.
**Recidiva al tratamiento endoscópico con abandono del paciente.
- (34.2%) sexo femenino y 7 (17%) masculino
De los uréteres inyectados, en el 91.5% se alcanzó la cura, en el 87.5% con una sola aplicación y, solo un
paciente (4%) requirió de una segunda intervención, llegando a curarse. En un 8.5% (3 pacientes)
presentaron recidivas con abandono del tratamiento en dos casos.
Según la distribución por grados y resolución del RVU. Los RVUs grado III, IV y V tuvieron un éxito en
su primera aplicación de Deflux del 87,5%, y del 100% para los RVUs grado I y II. Las recidivas se
presentaron en 12.5% de los RVUs grado III, IV y V.
Por norma no se indica tratamiento endoscópico en los reflujos grados I, en un paciente
excepcionalmente, se realizó la aplicación en este grado, por presentar compromiso del uréter contralateral y en donde existía la duda razonable del devenir de estos reflujos al no hacer ninguna intervención.
Otra contraindicación son los reflujos grados V por su bajo porcentaje de resolución.
Durante el postoperatorio mediato, tres pacientes presentaron dilatación grado I y II (clasificación
ecográfica de la AAP) de la vía urinaria, la misma que fue transitoria, la misma que cedió a tratamiento
sintomático en el curso de pocos días. No se presentó ningún caso de obstrucción absoluta que hubiera
precisado de intervención quirúrgica. Todos los pacientes fueron dados de alta el mismo día de su
ingreso, manteniendo profilaxis con cefalexina y seguimiento por consulta externa.
Durante su control por consulta externa, todos los pacientes se mantuvieron asintomáticos los primeros
tres meses post-Deflux, después de este periodo, dos pacientes presentaron infección urinaria no febril, a
los mismos que se reinició tratamiento con buena respuesta a la antibioticoterapia, posteriormente
fueron sometidos a investigación para descartar disfunción miccional.
Discusión
El Reflujo Vesicoureteral Primario (RVUP) es el flujo retrógrado de la orina desde la vejiga hacia el
tracto urinario superior. Ocurre en el 1 % del recién nacidos y, en un 30 a 45 % en niños que presentan
infección del tracto urinario febril (ITU). Puede llevar a la insuficiencia renal crónica, motivo por el
cual se han desarrollado diferentes tratamientos clínicos y/o quirúrgicos.
El tratamiento clínico consiste en el uso prolongado de antibióticos para evitar la ITU, esperando la
resolución espontánea de la entidad. Se ha reportado resolución en un 15 a 40% de los casos en
función del grado de reflujo vesicoureteral. Presenta como desventaja: el incumplimiento de la profilaxis
y el desarrollo de resistencia bacteriana a los antibióticos. Aún con el cumplimiento de la profilaxis
antibiótica se ha reportado la incidencia de lesión renal entre el 4,7 al 23%.
El tratamiento quirúrgico se realiza mediante distintas técnicas, las cuales buscan restablecer el túnel
submucoso del uréter distal al implantarse a la vejiga, de esta manera, conformar el mecanismo valvular
que evita el reflujo. Las técnicas usadas no están exentas de complicaciones, como son: obstrucciones
que requirieren una reintervención en un 0,3-9,1% y obviamente recidiva del reflujo.
El tratamiento endoscópico del RVUP consiste en la inyección de un tipo de sustancia en la porción
submucosa de la pared inferior del uréter refluyente, con la finalidad de producir un “montículo” en el meato
ureteral, de manera tal, que el lumen esté disminuido, previniendo la regurgitación de la orina hacia el
uréter, pero permitiendo su flujo anterógrado. Desde que en 1981, la inyección submucosa de pasta de
politetrafluoruro de etileno (Teflon®) por debajo del orificio ureteral, se demostró útil en la eliminación del
RVUP (5), este procedimiento ha ganado popularidad, utilizándose cada vez con más frecuencia (6, 7).
Sin embargo, algunas complicaciones del Teflón, como la formación de granulomas y, la migración a
otros órganos, han propiciado la introducción de nuevos productos para el implante endoscópico (8,
9). El Polidimetilsiloxano, un elastómero sólido derivado de la silicona (Macroplastique®), el colágeno
bovino purificado (Zyplast®), y también el Dextranomero-copolímero del Acido Hialurónico (Deflux®),
aparecen como las 3 substancias no autólogas más utilizadas, sobre la Hidroxiapatita cálcica (Coaptite®), las
cuales ofrecen ventajas de biocompatibilidad y ausencia de mutagenicidad (10-11); con cifras globales de
éxito alrededor del 80%. A pesar del grado de efectividad del tratamiento endoscópico, la polémica sobre el
tipo de tratamiento, es aun motivo de discusión. (12, 13).
Para el tratamiento endoscópico la sustancia ideal debe reunir los requisitos: ser efectiva, segura, estable
con el paso del tiempo; es decir que la pérdida de volumen sea mínima, que no migre ni se disloque
fuera de la zona del implante. Así como fácil de utilizar con los catéteres y agujas endoscópicas
habituales, a la vez que sea lo suficientemente viscosa para evitar su extravasado desde el lugar de
aplicación. A su vez, este material ha de ser biocompatible, no carcinogénico, ni antigénico, no tóxica, de
fácil aplicación, y que produzca mínima reacción antinflamatoria.
En 1995 Steinberg y Lackgren introducen un nuevo bioimplante, que consistente en el Deflux,
compuesto de microesferas de Dextranómero en un gel de Acido Hialurónico, ambos componentes hechos
de polisacáridos, basados en moléculas de azúcar. Las microesferas además tienen una dimensión de
entre 80 y 250 micrones, lo que las convierte en no migrables; ambos componentes del Deflux son
biocompatibles, por lo que no producen efectos de rechazo, cumpliendo con todos las cualidades para ser
usado en el tratamiento endoscópico del RVU (14,15). El Deflux es una sustancia que no se reduce con
el tiempo debido al crecimiento de los fibroblastos en su interior y, a la producción de colágeno endógeno
entre las microesferas.. Es el único elemento aprobado por la FDA de los EEUU desde el 2001. (16)
El tratamiento endoscópico claramente tiene ventajas sobre el tratamiento quirúrgico, ya que es de fácil
ejecución, con resultados alentadores y reproducibles. No requiere de hospitalización y registra
una tasa de complicaciones muy baja. La aparición de reflujo contralateral puede ocurrir al igual que en
la cirugía abierta, como nos sucedió en un caso, está descrito en 4,5% a 13%, por lo que podría ser
recomendable la inyección bilateral en aquellos uréteres en riesgo. (17)
0
Grade 1
2
Grade 2
Study
4
Grade 3
6
Grade 4
8
Grade 5
10
12
20
40
60
80
Success Probability (%)
Cuadro 4
Grade
No.
1
2
3
4
5
16
18
22
17
9
Samp
Studies
117
444
477
172
25
Resolution
(%)
78.51
78.54
72.31
62.65
50.91
100
30
40
50
60
70
80
90
Success Probability (%)
Cuadro 5
Cuadro 4: Indice de resolución del 86,95% con uno o mas
procedimientos. Cuadro 5y 6: Porcentaje de resolución por
grados.
( cortesía: D.Diamond, Children’s Boston Hospital, USA)
Cuadro 6
Por los resultados exitosos en muchos centros se están utilizando el tratamiento endoscópico para el
RVUP como tratamiento de primera línea, incluso reemplazando al tratamiento médico, que es largo,
tedioso y mal cumplido para muchos pacientes y sus padres, demostrándose una adherencia a la
profilaxis incluso menor al 20%. Además se evita la realización de frecuentes exámenes, y de exposición
a múltiples radiaciones. Por otra parte los costos, si bien es cierto no son menores, al comparar con
tratamientos prolongados o cirugías que requieren mayor estadía hospitalaria, también se ven
disminuidos, aunque sea necesaria una segunda inyección.
Es evidente el menor trauma que ocasiona el tratamiento endoscópico en nuestros pequeños pacientes, por
lo que asociado a un buen resultado en la era de lo mínimamente invasivo, éste debiera convertirse en la
primera elección del tratamiento del reflujo vesicoureteral pediátrico. (18)
Este tratamiento es seguro, de fácil aplicación, no requiere internación del paciente, presenta un post
operatorio mejor tolerado y, prácticamente asintomático, por lo cual se recomienda su uso como una
alternativa para el tratamiento seguro y eficaz del RVUP.
Bibliografía.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
FREY, P.; LUTZ, N.; JENNY, P. y cols.: “Endoscopic subureteral injection for the treatment of
vesicoureteral reflux in infants and children”. J. Urol., 154: 804, 1995.
CHERTIN, B.; PURI, P.: “Familial vesicoureteral reflux”. J. Urol., 169: 1804, 2003.
ELDER, J.S.: “Guidelines for consideration for surgical repair of vesicoureteral reflux”. Curr. Opin. Urol.,
10: 579, 2000.
MOURIQUAND, P.D.E.: “Surgical treatment of vesicoureteral reflux”. Spitz L., Coran A.G., editors. Rob &
Smith Operative Surgery: Pediatric Surgery. p. 638-42. Butterworth; London, 1995.
MATOUSCHEK, E.: “Die behandlung desvesikorenalen Refluxes durch transureterale Einspritzung von
polytetrafluoroethylenepaste”. Urologe, 20: 263, 1981.
PURI, P.: “Ten-year experience with subureteric Teflon (polytyetrafluoroethylene) injection (STING) in
the treatment of vesicoureteral reflux”. Br. J. Urol., 75: 126, 1995.
MORAN PENCO, J.M.; GOMEZ FRAILE, A.; RODRIGUEZ ALARCON, J. y cols.: “Evolution of the
treatment of vesicoureteral reflux in Spain”. J Urol., 171: 834, 2004.
ARAGONA, F.; D’URSO, L.; SCREMIN, E. y cols.: “Polytetrafluoroethylene giant granuloma and
adenopathy: long-term complications following subureteral polytetrafluoroethylene injection for the
treatment of vesicoureteral reflux in children”. J. Urol., 158: 1539, 1997.
AARONSON, I.A.; RAMES, R.A.; GREENE, W.B. y cols.: “Endoscopic treatment of reflux: migration
of Teflon to the lungs and brain”. Eur. Urol., 23: 394, 1993.
PURI, P.; CHERTIN, B.; MURUGESH, V.; DASS, L.: “Treatment of vesicoureteral reflux by endoscopic
injection of dextranomer/hyaluronic acid copolymer: Preliminary results”. J. Urol., 170: 1541, 2003.
SOLOMON, L.Z.; BIRCH, B.R.; COOPER, A.J. y cols.: “Nonhomologous bioinjectable materials in urology:
‘size matters’?”. BJU Int., 85: 641, 2000.
CHERTIN, B.; COLHOUN, E.; MURUGESH, V. y cols.: “Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux. An
eleven to seventeen years follow up”. J Urol., 167: 1443, 2002.
KEATING, M.: “Role of periureteral injections in children with vesicoureteral reflux”. current Opinion in
Urology, 15: 369, 2005.
HEEL RC, MORTON P, BROGDEN RN ET AL. Dextranomer:A review of its general properties and
therapeuticefficacy. Drugs 1979; 18(2): 89-102.
STENBERG A, LACKGREN G. A new bioimplant for the endoscopic treatment of the vesicoureteral reflux.
Experimental and short term clinical results. J Urol 1995; 154(2): 800-3.
Kirsch AJ, Perez-Brayfield MR, Scherz HC. Minimally invasive treatment of vesicoureteral reflux with
endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic acid copolymer: the Children’s Hospitals of Atlanta experience.
J Urol 2003; 170(1):211-215.
ELMORE JM, KIRSCH AJ, LYLES RH, PEREZ-BRAYFIELDMR, SCHERZ HC. New Contralateral
Vesicoureteral Reflux Following Dextranomer/Hyaluronic Acid Implantation: Incidence and Identification of a
High Risk Group. J Urol 2006; 175(3): 1097-101.
ESCALA M, RETAMAL G, CADENA Y, LÓPEZ P, LETELIER N, ZUBIETA R. Tratamiento endoscópico
del reflujo vesicoureteral primario en sistemas únicos y dobles. Revista Chilena de Urología. Volumen 72 / N˚ 1
Año 2007
* Jefe del Servicio de Cirugía y Unidad de Urología Pediátrica. Hospital Universitario Japonés, Santa Cruz – Bolivia
** Pediatría. Hospital Universitario Japonés, Santa Cruz - Bolivia
*** Cirujana Pediátrica. Hospital Universitario Japonés, Santa Cruz - Bolivia
**** Residente de Pediatría R-I. Hospital Universitario Japonés, Santa Cruz – Bolivia
contacto: Dr. German Quevedo FACS FAAP
gquevedop1@gmail.com