FHF 2008 revisión

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Dr. Rodrigo Zapata L.
FALLA HEPÁTICA FULMINANTE
Manejo general e indicaciones de Tx
Dr. Rodrigo Zapata Larraín
Hospital del Salvador.
Universidad de Chile Campus Oriente
y Unidad de Trasplante Hepático.
Clínica Alemana de Santiago.
Manejo…conducciòn…..Falla hepàtica Fulminante
Que bien
conduzco!
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Dr. Rodrigo Zapata L.
Falla hepática fulminante (FHF)
!Síndrome clínico " Disfunción hepática rápidamente
progresiva (Encefalopatía hepática ** y coagulopatía INR > 1,5)
en período 8 * (hasta 24 sems) de iniciados los síntomas (ictericia)
en un paciente sin sospecha de enfermedad hepática previa.
!Encefalopatía hepática**
!Definición demasiado amplia.............subgrupos.
Poper H, Schaffner F.(Eds). Progress in Liver Disease. 1970
IHAg Clasificación
!Insuficiencia Hepática (Tiempo: Ictericia -EH)
(O`Grady J, Schalm SW, Williams R. Lancet 1993):
!IH hiper Ag: < 7 días
!IH Ag: 8-28 días
!IH Sub Ag: > 28 días. (5-12s).
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Dr. Rodrigo Zapata L.
IHAg tipos y pronóstico
Causas de IHAg
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Dr. Rodrigo Zapata L.
Etiología de la IH en diferentes países
UK
USA
Chile
n=
989
308
46
Journal
Crit Care
Ann Int Med
Gastr Latinoam
Author
Williams R, et al
Ostapowicz G, et al
Zapata R, et. al
Year
1998
2002
2003
Period
1991-1997
1998-2001
2000-2004
Acetaminophen
70,7%
39%
4,5%
Drugs
4,7%
13%
23%
Virus A-B
5%
12%
19%
Indeterminate
12,9%
17%
19%
Etiología FHF USA
1998-2007: 843 casos.
(U.S. Acute Liver Failure Study
Group, 25 Centros, Lee W.).
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Características pacientes al ingreso con IH.
17 centros, USA, n=308, 1998-2001
Paracetamol
Otras drogas
Indeterminado
Otras
n
120
40
53
95
edad
36
41
38
43
mujer
79%
72%
60%
72%
Sobrevive s/tx
68%
25%
17%
33%
Sobrevive c/ o s/ tx
73%
70%
64%
61%
tx
6%
53%
51%
36%
39%
- EH 1-2: 52%sobrevida s/tx 3 sems
- EH 3-4: 33%sobrevida s/Tx 3 sems
13%
17%
(37%
suicida)
31%
Hep B: 7%
Hep A: 4%
Isquémica 6%
Autoinmune 4%
Wilson 3%
Ostapowicz G, et al. Ann Int Med 2002.
HIN, PTU
Russo M. Liver Transpl 2004:10;1018
FNT, Valpr
Budd Chiari 2%
Embarazo 2,5%
IHAg generalidades
!USA: 2.300-2800 casos anuales
!6-8% Tx adultos
!6-8% causas de muerte hepática
!0,1% de muertes en USA
!Si: 0.2-0.3% de hepatitis aguda virus A " FHF
!Chile: 2003: 10.536 casos, sub-notificación" 20-30 casos/año?
!Si: 1% hepatitis aguda virus B " FHF
!Chile: 2003: 229 casos" 2-3 casos/año?.
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IHAg Factores
pronósticos
Criterios de predicción de mortalidad y necesidad
de Tx ( King's College Hospital)
•n=588 FHF antes era Tx
• Criterios (+) separan fatalidades (77% y
96%) en FHF por paracetamol y no
paracetamol.
Si son (+)
Predictivos de mala evolución
O`Grady JG, et al . Gastroenterology 1989; 97: 439
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ALF
227
Paractamol Overdose
168
Meet KCC
80
OLT Candidate
39
OLT
25
Dead
14
Not KCC
88
Not OLT
41
Survivor
1
Survivor
70
Dead
40
IHAg Pronóstico
Nivel de encefalopatía hepática en IHAg y su mortalidad
Dead
18
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Contraindicaciones del trasplante
• Edad > 65 años
• Enfermedad cardiopulmonar avanzada
• Falla orgánica múltiple
• Inestabilidad hemodinámica
• sepsis no controlada
• Daño cerebral irreversible: coma profundo/PIC
• SIDA
• Neoplasia extrahepática
Terapias específicas
! Buscar causa " beneficio terapéutico
!Paracetamol" NAC (8-12 hrs)
!Herpes viridae" aciclovir/ganciclovir
!AFLP" inducir parto
!BuddChiari" TAC/Trobolisis/TIPS
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Manejo FHF
!Derivación oportuna Centro Tx" UCI/ Intermedio
!EH" deterioro puede ser rápido
Aproximación inicial
•
•
•
•
•
Diagnóstico precoz
Evaluar daño hepático previo
Descartar fármacos/tóxicos
Protección de vía aérea y aporte de glucosa
Medidas apoyo hasta que hígado regenere o
se transplante
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Transplante hepático
• Tx: Única terapia que cambia pronóstico de FHF
• En centros experimentados: sobrevida > 70 %/1ª
• Decisión dificil:
– cuales pacientes transplantar
• inmunosupresion de por vida, riesgos tx
• N-acetil cisteina en aquellos con FHF paracetamol
y también en no-paracetamol: noticia nueva…..
"Intravenous N-Acetylcysteine Improves Spontaneous Survival In
Early Stage Non-Acetaminophen Acute Liver Failure" .
Lee WM, et al . USA. Abstract 79
• Métodos: Estudio prospectivo, 25 centros
–(U.S. Acute Liver Failure Study Group). 1998-2006.
•N= de 848 FHF"173 pacientes con FHF no paracetamol.
• Randomizados a:
– NAC iv (81) o placebo iv (92) por 72 hrs.
• Etiologias: Viral (21%),DILI (26%),
• Grupos comparables
• Estratificados categoría coma:
– PRECOZ ( I-II),
– TARDIO (III-IV).
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"Intravenous N-Acetylcysteine Improves Spontaneous Survival In Early Stage NonAcetaminophen Acute Liver Failure"
"Intravenous N-Acetylcysteine Improves Spontaneous Survival In Early Stage NonAcetaminophen Acute Liver Failure"
• La droga fue bien tolerada, y casi sin efectos
adversos : nauseas/vómitos (9 NAC / 3 placebo);
bochornos (3 NAC/ 2 placebo).
•En suma: NAC parece ser de utilidad en FHF no
paracetamol, en particular cuando se administra
precozmente, con menor grado de encefalopatía.
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Dr. Rodrigo Zapata L.
Prevención y manejo complicaciones
! Coagulación:
!En coma" evaluar TP/V" Fx hígado.
!PFC" no mejora sobrevida" sobrecarga volumen
!Corregir coagulopatía " sangrado o procedimiento
Kalicinsky P, et al. Transpl Proceedings 1999
Prevención y manejo complicaciones
! Infección:
!Fiebre y leucocitosis ausentes en 30% infectados
!80% IH" infección: neumonía (50%, día 5) Gr+ >50%
!Pancultivos microbiológicos. Uso ATB empíricos (gr + y -)
!Profilaxis v/s no " ATB: tasa infecciones (a 20%)
!pero sin cambiar sobrevida.
Rolando N. Sem Liver Dis 1996
Rolando N, et al. Hepatology 1993
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SNC: E. Hepática y Edema cerebral
!En E. hepática a II-IV: intube y ventile. Uso Lactulosa SNG/Enemas
!Evite BZD`s …propofol para sedar
!Prtedictores EH severa (III-IV: Amonio Art > 100 / MELD > 32.
!En EH grado IV. 65-80% tiene Edema cerebral asociado
!Descarte EEG: actividad convulsiva subclínica (30%+) o fenitoína
!Durante coma" Edema cerebral y aumento PIC: rápido
!Monitoreo PIC" Unidades Tx...no mejora sobrevida, pero útil.
!Mantenga: PIC < 15 mm Hg y PPC > 55 mmHg (PPC<40/2 hrs: no Tx)
!Epidural > subdural o intraparenquimatoso (complicaciones)
SNC: Edema cerebral
! Monitoreo Sat O2 bulbo yugular " útil manejo PIC.
!< 60% indica isquemia cerebral;
!>85%: hiperemia cerebral o demandas cerebrales.
!Cabeza 20º (retorno yugular), Bolos manitol (0.5-1 mg/kg iv).
!Hiperventilación" vasoconstricción cerebral y flujo sanguíneo
cerebral--> efecto transitorio.
!Coma barbitúrico"
para actividad metabólica cerebral" último
recurso..…Depresión miocárdica o hipotensión.
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Dr. Rodrigo Zapata L.
SNC: Edema cerebral
!Hipotermia" PIC , FSC" PPC
!N= 7 pacientes FHF + factores mal pronóstico (4 candidatos OLT) e HT
endocraneana que no respondió a manitol ni UF.
!Enfriamiento sábanas (32-33o C). 8-14 hrs (" OLT). Recalentamiento.
!PIC pre tto: 45 (25-49 mm Hg)" post: 16 (13-17 mmHg) (p<0.05)
!PPC pre tto: 45 (37-56 mmHg)" post: 70 (68-78 mmHg) (p<0.05).
! Concl: La hipotermia moderada es util en el tratamiento de la hipertensiòn
endocraneana descontrolada en FHF y puede servir como puente al THO.
Jalan R. Lancet 1999; 354: 1164
Prevención y manejo
complicaciones
!n= 42 pacientes FHF , EH grado III-IV
!Fenitoína profiláctica" incidencia de actividad convulsiva subclínica
y parece prevenir edema cerebral
!Monitorizar FHF con EH gr III-IV
Ellis AJ. Hepatology 2000; 32: 536.
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Prevención y manejo complicaciones
! n=42 pacientes FHF randomizados (20/22)
! Fenitoína: 16/20 edema cer. 10 VM.
!Convulsiones: 5 (25%).14 (70%)
! Control: 15/22 edema cer. 12 VM.
!Convulsiones 5 (22%). 15 (68%).
!Conclusiones : Las convulsiones son frecuentes en FHF. El uso
profilàctico de fenitoìna no previene el edema cerebral, convulsiones o
requerimiento de VM, ni tampoco la sobrevida.
Bhatia V. J Hepatol 2004;41: 89-96
SNC: Edema cerebral
!Indometacina" FSC" evita edema cerebral modelo experimental
y humano
!Indometacina: n= 12 FHF + edema cerebral: en VM, Reflejo
pupilar +, 9 de ellos con PIC > 20 mmHg a pesar manitol,
hiperventilación y sedación" Indometacina 25 mg iv bolo.
! PIC de 30 (7 to 53) a 12 (4 to 33) mmHg (P < 0.05).
!La PPC de 48 (0 to 119) a 65 (42 to 129) mmHg (P < 0.05)
Clemmesen JO. Hepatology 1997; 26: 1423.
Tofteng F. J Cerebral Blood Flow & Meth; 2004;24: 798
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Manejo IH
Dispositivos artificiales (ej. MARS) o
bioartificiales asistencia hepática (ej. ELAD/BAL):
Revisión sistemática sobre mortalidad en IH aguda (metaanálisis estudios
controlados y randomizados)
Resultados
Total: 8 estudios
Intervención
Control
RR (95% IC)
72 / 177
83 / 177
0.95 (0.71-1.29)
! Pero hay una mejoría en la encefalopatía hepática (RR 0.67; 0.52-0.86)
!Sin utilidad demostrada como puente al Tx
!
Kjaerdart LL et al. JAMA 2003
Trasplante
!Hepatocitos:
!Reportes" mejoría encefalopatía y hemodinamia y
bilirrubina.
(Bilir BM, et al. Liver Transpl 2000)
!Masa hepatocitos (0.15-80 grs), inmunosupresión y 48 hrs (“for
engraftment and function”)
!Hepático auxiliar
!N=30 FHF Europa" 3 meses: 19 vivos (13 función hepatica normal sin
inmunosupresion)
!Util en jóvenes (<40 a) y con IH reversible (HAV, HBV, paracetamol)
!Sobrevidas a 1 año" semejante a Tx hepático. Inmunosupresiòn.
Chenard-NeuMP. Hepatology 1996
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Xenotrasplante
!Chimpanze (experiencias con sobrevida de varios meses),
perro, cerdo.
!Infecciones virales, duración injerto, manipulación
genética, rechazo hiperagudo (2-6 hrs), etc.
RESULTADOS CLINICA ALEMANA 2000-2004
"
"
Pacientes con FHF Evaluados n=46
Tipos FHF:
" 14 FHF HiperAguda
" 27 FHFAguda
" 5 FHF SubAguda
27%
73%
Hombres
Mujeres
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Causas de FHF (n=46)
2%
19%
5%
14%
12%
27%
7%
14%
HAI
Drogas
HAGE
Viral A
Virus B
Criptogénica
Budd-Chiari
Isquémica
Drogas (n=12): Paracetamol (2), Halotano
(2), Fenitoína (2), flutamida (1), PTU (1),
Ketoconazol (1), Ibuprofeno (1),
claritromicina (1), Progestágeno (1).
n=46 FHF
Edad 37+ 17 años
33 mujeres; 13 hombres
27 FHF activadas (58%)
19 FHF no activadas (42%)
n= 5
otro centro
n= 22 C. Alemana
8/22 Tx (36%)
todos vivos. KC:4.1
3 muertes (16%)
KC: 3.5
16 mejoran (84%)
KC: 2.5
2 Tx (1 muere)
• 9 enf. Menos
grave (100% vive)
14/22 (63%) no Tx
• 4 infección activa
al dg. (2 mueren)
3 no Tx
• 3 Edad avanzada
(1 muere)
62% sobrevida
c/tx
10 mueren (45%)
2 muertes
4 viven (18%)
1 vive
• 3 Comorbilidad
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Dr. Rodrigo Zapata L.
Muchas Gracias