CONSTANCIA DE PARTE MÉDICO DE INGRESO / ALTA MÉDICA

CONSTANCIA DE ALTA MÉDICA
/ FIN DE TRATAMIENTO
ART: _______
N° DE SINIESTRO:_____________________________
DATOS DEL TRABAJADOR
Apellido y Nombre: _____________________________________________CUIL / DNI N°__________________________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/_______ Sexo: M  F 
Calle:______________________________________Nro:________Piso:_______Depto:______Localidad:_____________________
Provincia:____________________CP:__________Tel. Fijo: DDN(______)-_______________Tel.Móvil: 0____-15-______-________
DATOS DEL EMPLEADOR
Nombre de la Empresa:___________________________________________________ CUIT:_______________________________
DATOS DEL PRESTADOR
Nombre del Establecimiento Asistencial:_________________________________________________CUIT:____________________
Calle:______________________________________Nro:________Piso:_______Depto:______Localidad:_____________________
Provincia:____________________CP:__________Tel.: DDN(_________)-____________________Fax:________________________
Mail:______________________________________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA
Accidente de trabajo 
Accidente In Itinere 
Enfermedad Profesional 
Intercurrencia 
Fecha del Accidente / Primera manifestación invalidante:
Fecha:____/____/_____ Hora:______
Fecha de inicio de la inasistencia laboral:
Fecha:____/____/_____ Hora:______
Fecha de primera atención médica:
Fecha:____/____/_____ Hora:______
Descripción del motivo de consulta:_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico:________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Indicaciones / Tratamiento::___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
CONSTANCIA DE ALTA MÉDICA
CONSTANCIA DE FIN DE TRATAMIENTO
Tratamiento médico asistencial pendiente: SI 
NO 
Odontología  Dermatología  Psicoterapia  ............................................
Fecha de próxima revisión:
Fecha:____/____/_____ Hora:______
Recalificación profesional:
SI 
NO 
Fecha de retorno al trabajo:
Fecha:____/____/_____ Hora:______
Fin de tratamiento:
Fecha:____/____/_____ Hora:______
Motivo de cese de ILT:
Alta Médica:

Rechazo:

Muerte:

Fin de tratamiento:

Por derivación:
 Tipo de derivación:....................................
Afección inculpable SI  NO ....................................
Secuelas incapacitantes:
SI 
NO 
Prestaciones de mantenimiento:
SI 
NO 
ALTA MÉDICA: Sr. Trabajador en caso de discrepancia con el alta médica otorgada,
usted puede presentarse dentro de los 5 (cinco) días hábiles ante la Comisión Médica
más cercana a su domicilio o correspondiente a su jurisdicción, concurriendo
personalmente a fin de someterse a evaluación médica.
Los datos de contacto de las Comisiones Médicas y de las ART están al dorso de este
formulario.
Lugar y Fecha de la Asistencia Médica
Fin de tratamiento:
Fecha:____/____/_____ Hora:______
Secuelas incapacitantes:
SI 
NO 
Recalificación profesional:
SI 
NO 
Prestaciones de mantenimiento:
SI 
NO 
FIN DE TRATAMIENTO: Sr. Trabajador en caso de discrepancia con esta decisión, usted
puede concurrir a la Comisión Médica más cercana a su domicilio o correspondiente a
su jurisdicción.
Los datos de contacto de las Comisiones Médicas y de las ART están al dorso de este
formulario.
Firma y Aclaración del Trabajador
Firma y Sello Médico c/ N° de Matrícula
ART
Asociart
Berkley
Caja Pop. de Tucumán
Caminos Protegidos
Federación Patronal
Galeno
Horizonte
IAPSER
Interacción
La Caja
La Holando
La Segunda
Latitud Sur
Liderar
Omint
Prevención
Profru
Provincia
QBE
Reconquista
Swiss Medical
Victoria
LÍNEA GRATUITA DE ATENCIÓN AL PÚBLICO
HORARIOS DE ATENCIÓN DE LUNES A VIERNES
0800-888-0095
0800-333-3031
0800-888-0550
0800-122-0145
0800-222-3535
0800-333-0808
0800-222-0338
0800-888-8278
0800-266-0055 CABA y GBA / 0800-266-0057 Interior
0800-7777-278
0800-999-4652
0800-777-0036
0800-444-0016
0800-345-0340
0800-555-0278
0800-555-5278
0800-333-4177
0800-333-1278
0800-222-3434
0800-999-3191
0800-222-7854
0800-222-0564
08 a 19 hs
10 a 18 hs
08 a 14 hs
10 a 17 hs
08:30 a 17 hs
09 a 19 hs
08 a 15:30 hs
07 a 14 hs
09:30 a 18 hs
08 a 20 hs / Sábados de 08 a 12 hs
09 a 18 hs
Lu a Ju de 09 a 17:30 hs / Vi de 08:30 a 15:30 hs
08:30 a 12:30 hs y 14:30 a 18:30 hs
09 a 17 hs
09 a 18 hs
08 a 18:30 hs
10 a 17:30 hs
09 a 18 hs
09 a 18 hs
10 a 17 hs
08 a 20 hs
10:30 a 18 hs
LISTADO DE COMISIONES MEDICAS
COMISION MEDICA
001 S. M. de Tucumán Provincia de TUCUMAN
002 Resistencia
Provincia de CHACO
003 Posadas
Provincia de MISIONES
004 Mendoza
005 Córdoba
006 Villa María
007 Rosario
008 Paraná
009 Neuquén
010 Capital Federal
011 La Plata
012 Mar del Plata
013 Bahía Blanca
014 Junín
015 Paso del Rey
017 Santa Rosa
018 Viedma
019 Com. Rivadavia
COMPETENCIA
DIRECCION
Av. Nicolás Avellaneda 479
Ayacucho 710
Ayacucho 2295
TELEFONOS
0381-4222987
0362-4411484
0376-4421219
HORARIOS
de 7 a 14 hs.
de 7 a 14 hs.
de 7 a 14 hs.
Provincia de MENDOZA
Departamentos de la Provincia de CORDOBA: Sobremonte, Río Seco, Tulumba, Ischilín,
Cruz del Eje, Totoral, Río Primero, Minas, Pocho, San Alberto, Punilla, Colón, San Javier,
Santa María, Capital, Río Segundo y San Justo, al norte del trazado de la Ruta Nacional Nº
158, excluida la Ciudad de San Francisco.
Departamentos de la Provincia de CORDOBA: Calamuchita, Tercero Arriba, General San
Martín, Unión, Marcos Juárez y San Justo, al sur del trazado de la Ruta Nacional Nº 158,
incluida la Ciudad de San Francisco.
Provincia de SANTA FE y el partido de San Nicolás de los Arroyos, Provincia de BUENOS
AIRES.
Provincia de ENTRE RIOS
Provincia del NEUQUEN y el Departamento de General Roca, Provincia de RIO NEGRO
CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES y en los siguientes partidos bonaerenses:
Almirante Brown, Avellaneda, Berazategui, Esteban Echeverría, Ezeiza, General Rodríguez,
General San Martín, José C. Paz, La Matanza, Lanús, Lomas de Zamora, Luján, Malvinas
Argentinas, Marcos Paz, Mercedes, Pilar, Presidente Juan Domingo Perón, Quilmes, San
Fernando, San Isidro, Tigre, Tres de Febrero y Vicente López.
Partidos de la Provincia de BUENOS AIRES: Berisso, Coronel Brandsen, Cañuelas,
Chascomús, Ensenada, Florencio Varela, General Belgrano, General Las Heras, General
Paz, La Plata, Las Flores, Lobos, Magdalena, Monte, Navarro, Pila, Punta Indio, Roque
Pérez y San Vicente.
Partidos de la Provincia de BUENOS AIRES: A. González Chaves, Ayacucho, Azul,
Balcarce, Benito Juárez, Castelli, De la Costa, Dolores, Gral. Alvarado, Gral. Guido, Gral.
Lavalle, Gral. Juan Madariaga, Gral. Pueyrredón, Lobería, Maipú, Mar Chiquita, Necochea,
Pinamar, Rauch, San Cayetano, Tandil, Tapalqué, Tordillo y Villa Gesell.
Partidos de la Provincia de BUENOS AIRES: Adolfo Alsina, Bahía Blanca, Carmen de
Patagones, Coronel Dorrego, Coronel Pringles, Coronel de Marina Leonardo Rosales,
Coronel Suárez, Daireaux, General Lamadrid, Guaminí, Laprida, Monte Hermoso, Olavarría,
Pellegrini, Puán, Saavedra, Saliquelló, Tornquist, Trenque Lauquen, Tres Arroyos, Tres
Lomas y Villarino.
Partidos de la Provincia de BUENOS AIRES: Alberti, Bolívar, Bragado, Carlos Casares,
Carlos Tejedor, Carmen de Areco, Colón, Chacabuco, Chivilcoy, Florentino Ameghino,
General Alvear, General Arenales, General Pinto, General Viamonte, General Villegas,
Hipólito Yrigoyen, Junín, Leandro N. Alem, Lincoln, Nueve de Julio, Pehuajó, Pergamino,
Rivadavia, Rojas, Saladillo, Salto, Suipacha y Veinticinco de Mayo.
Partidos de la provincia de BUENOS AIRES: Moreo, San Minguel, Ituzaingó, Hurlingam,
Morón y Merlo.
Provincia de LA PAMPA
Pedro Molina 565
0261-4232903
de 7 a 14 hs.
Rivadavia 767
0351-4241208
de 8 a 15 hs.
San Juan 1374
0353-4536278
de 7 a 14 hs.
Sarmiento 656
Corrientes 679
Fotheringham 478
0341-4264169
0343-4221512
0299-4423274
de 8 a 15 hs.
de 8 a 15 hs.
de 7:30 a 14:30 hs.
Moreno 401, Planta Baja
0800-666-6778
de 9 a 16hs.
Calle 48, N° 726, piso 6° "A"
0221-4276877
de 7 a 14 hs.
Las Heras 2543
0223-4951900
de 8 a 15 hs.
Chiclana Nº 470
0291-4501668
de 8 a 15 hs.
San Martín 441/5
0236-4444240
de 7 a 14 hs.
AV. Bartolomé Mitre 190
Lisandro de la Torre 130
0800-666-6778
02954-454350
de 7 a 14 hs.
de 11 a 16 hs.
Provincia de RIO NEGRO, excepto el Departamento de General Roca
Localidades de la Provincia de CHUBUT: Futaleifú, Languiñeo, Tehuelches, Río Senguer,
Paso de Indios, Mártires, Sarmiento, Escalante y Florentino Ameghino.
Buenos Aires 17
02920-423131
de 10 a 17 hs.
de 11 a 17 hs.
Rivadavia 833
0297-4440800
020 Río Gallegos
Provincia de SANTA CRUZ
021 Ushuaia
Provincia de TIERRA DEL FUEGO, ANTARTIDA E ISLAS DEL ATLANTICO SUR
022 San Salv. de Jujuy Provincia de JUJUY
Perito Moreno 427
Juana Fadul 120 1° "C"
Güemes 672
02966-440096
de 8 a 13 hs.
02901-436885 de 12:30 a 17:30 hs.
0388-4228648
de 10 a 17 hs.
023 Salta
Provincia de SALTA
0387-4228511
de 7:30 a 12:30 hs.
024 Catamarca
Provincia de CATAMARCA
Juan Martín Leguizamón 341
Padre Ramón de la Quintana
69
0383-4745711
de 7 a 12 hs.
025 La Rioja
026 San Juan
027 San Luis
Provincia de LA RIOJA
Provincia de SAN JUAN
Provincia de SAN LUIS
9 de Julio 364
B. Mitre 224/226 Oeste
Bolívar 944
0380-4424660
0264-4273143
0266-4439576
de 7 a 14 hs.
de 7 a 14 hs.
de 7 a 14 hs.
028 Formosa
029 S. del Estero
030 Corrientes
Provincia de FORMOSA
Provincia de SANTIAGO DEL ESTERO
Provincia de CORRIENTES
Partidos de la Provincia de BUENOS AIRES: Arrecifes, Baradero, Campana, Capitán
Sarmiento, Escobar, Exaltación de la Cruz, Ramallo, San Andrés de Giles, San Antonio de
Areco, San Nicolás, San Pedro y Zárate
Departamentos de la Provincia de MENDOZA: Malargüe, General Alvear, San Carlos y San
Rafael.
Departamentos de la Provincia de CORDOBA: Río Cuarto, Juárez Celman, Presidente
Roque Sáenz Peña y General Roca.
Departamentos de Federación, Concordia, San Salvador, Colón, Uruguay, Gualeguaychú,
Islas Delibicuy, Provincia de ENTRE RIOS.
Departamentos de la Provincia de RIO NEGRO: Departamentos de General Roca, El Cuyo,
Pilcaniyeu, Ñorquinco y Bariloche.
Departamentos de la Provincia de CHUBUT: Cushamen, Gastre, Telsen, Gaiman, Biedma
y Rawson.
Comandante Fontana 1099
Av. Roca Sur 246
Buenos Aires 1456
0370-4423880 de 7:30 a 12:30 hs.
0385-4215228 de 13:30 a 18:30 hs.
0379-4430403
de 7 a 14 hs.
Rómulo Noya 1049, "PB"
03487-448686
de 8 a 15 hs.
Av. Bartolomé Mitre 277
0260-4424083
de 8 a 12 hs.
Sobremonte 356
0358-4700678
de 8 a 16 hs.
Vélez Sarsfield 402
0345-4212219
de 9 a 17hs.
Chacabuco 1402
0298-4429591
de 8 a 17hs.
Bartolomé Mitre 417
0280-4429159
de 8 a 17hs.
031 Zárate
032 San Rafael
033 Río Cuarto
034 Concordia
035 General Roca
036 Trelew