39kb - Asociart ART

CONSTANCIA DE SOLICITUD DE REINGRESO
N° SINIESTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR
Nombre de la empresa
CUIT
Contrato Nº
CIIU
Domicilio
Localidad
Provincia
CP
Tel
Fax
Email
DATOS DEL TRABAJADOR
Apellido y nombre
Fecha de nacimiento
CUIL / DNI Nº
/
/
Sexo
M
F
Nacionalidad
Domicilio
Localidad
Provincia
CP
Día:
FECHA SOLICITUD DE REINGRESO
Accidente de trabajo
Mes:
Estado civil
Año:
Accidente Itinere
Hora:
Enfermedad profesional
Intercurrencia
Fecha del accidente / Primera manifestación invalidante:
Día:
Mes:
Año:
Hora:
Fecha inicio de la inasistencia laboral:
Día:
Mes:
Año:
Hora:
Fecha de alta médica:
Día:
Mes:
Año:
Hora:
Reagravación del caso anterior:
Fecha de Reagravación:
/
/
Atención Reagravación:
/
/
Descripción del motivo de consulta:
Indicaciones / Diagnóstico / Tratamiento:
Fecha de la Asistencia Médica:
Día:
ACEPTACIÓN DEL REINGRESO AL TRATAMIENTO
Mes:
Año:
SI
NO
En caso que no amerite el reingreso indicar el motivo que justifique la ratificación de alta:
Lugar y fecha de la Asistencia Médica
Firma y aclaración del Trabajador
Firma, sello y Matrícula del Médico
Sr. Trabajador en caso de discrepancia con esta decisión, Ud. puede concurrir a la Comisión Médica más cercana a su domicilio (o correspondiente a su jurisdicción), concurriendo
personalmente a fin de someterse a evaluación médica”.
Los datos de contacto de las Comisiones Médicas están al dorso de este formulario.
ASOCIART ART // CENTRO DE SERVICIO AL CLIENTE: 0800-888-0095 // CECAP EMERGENCIAS: 0800-888-0093 // www.asociart.com.ar
COMISIONES MEDICAS
COMISION MEDICA
COMPETENCIA
DIRECCIÓN
TELÉFONOS
HORARIOS
001
S. M. de Tucumán
Provincia de TUCUMÁN
Balcarce 536
0381-4222987
de 7 a 14 hs.
002
Resistencia
Provincia de CHACO
Ayacucho 710
0362-4411484
de 7 a 14 hs.
003
Posadas
Provincia de MISIONES
Entre Ríos 1838, PB y 1° Piso
0376-4421219
de 7 a 14 hs.
004
Mendoza
Provincia de MENDOZA
Pedro Molina 565
0261-4232903
de 7 a 14 hs.
005
Córdoba
Departamentos de la Provincia de CORDOBA: Sobremonte, Río Seco, Tulumba, Ischilín, Cruz del
Eje, Totoral, Río Primero, Minas, Pocho, San Alberto, Punilla, Colón, San Javier, Santa María,
Capital, Río Segundo y San Justo, al norte del trazado de la Ruta Nacional Nº 158, excluida la
Ciudad de San Francisco.
Rivadavia 767
0351-4241208
de 8 a 15 hs.
006
Villa María
Departamentos de la Provincia de CORDOBA: Calamuchita, Tercero Arriba, General San Martín,
Unión, Marcos Juárez y San Justo, al sur del trazado de la Ruta Nacional Nº 158, incluida la
Ciudad de San Francisco.
San Juan 1374
0353-4536278
de 7 a 14 hs.
007
Rosario
Provincia de SANTA FE y el partido de San Nicolás de los Arroyos, Provincia de BUENOS AIRES.
Sarmiento 656
0341-4264169
de 8 a 15 hs.
de 8 a 15 hs.
008
Paraná
Provincia de ENTRE RÍOS
Corrientes 679
0343-4221512
009
Neuquén
Provincia del NEUQUEN y el Departamento de General Roca, Provincia de RIO NEGRO
Fotheringham 478
0299-4423274
de 7:30 a 14:30 hs.
010
Capital Federal
CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES y en los siguientes partidos bonaerenses:
Almirante Brown, Avellaneda, Berazategui, Esteban Echeverría, Ezeiza, General Rodríguez,
General San Martín, José C. Paz, La Matanza, Lanús, Lomas de Zamora, Luján, Malvinas
Argentinas, Marcos Paz, Mercedes, Pilar, Presidente Juan Domingo Perón, Quilmes, San
Fernando, San Isidro, Tigre, Tres de Febrero y Vicente López.
Moreno 401, Planta Baja
0800-666-6778
de 9 a 16 hs.
011
La Plata
Partidos de la Provincia de BUENOS AIRES: Berisso, Coronel Brandsen, Cañuelas, Chascomús,
Ensenada, Florencio Varela, General Belgrano, General Las Heras, General Paz, La Plata, Las
Flores, Lobos, Magdalena, Monte, Navarro, Pila, Punta Indio, Roque Pérez y San Vicente.
Calle 48 N° 726, Piso 1
0221-4276877
de 7 a 14 hs.
012
Mar del Plata
Partidos de la Provincia de BUENOS AIRES: A. González Chaves, Ayacucho, Azul, Balcarce,
Benito Juárez, Castelli, De la Costa, Dolores, Gral. Alvarado, Gral. Guido, Gral. Lavalle, Gral. Juan
Madariaga, Gral. Pueyrredón, Lobería, Maipú, Mar Chiquita, Necochea, Pinamar, Rauch, San
Cayetano, Tandil, Tapalqué, Tordillo y Villa Gesell.
Las Heras 2543
0223-4951900
de 8 a 15 hs.
013
Bahía Blanca
Partidos de la Provincia de BUENOS AIRES: Adolfo Alsina, Bahía Blanca, Carmen de Patagones,
Coronel Dorrego, Coronel Pringles, Coronel de Marina Leonardo Rosales, Coronel Suárez,
Daireaux, General Lamadrid, Guaminí, Laprida, Monte Hermoso, Olavarría, Pellegrini, Puán,
Saavedra, Saliquelló, Tornquist, Trenque Lauquen, Tres Arroyos, Tres Lomas y Villarino.
Chiclana Nº 470
0291-4501668
de 8 a 15 hs.
014
Junín
Partidos de la Provincia de BUENOS AIRES: Alberti, Bolívar, Bragado, Carlos Casares, Carlos
Tejedor, Carmen de Areco, Colón, Chacabuco, Chivilcoy, Florentino Ameghino, General Alvear,
General Arenales, General Pinto, General Viamonte, General Villegas, Hipólito Yrigoyen, Junín,
Leandro N. Alem, Lincoln, Nueve de Julio, Pehuajó, Pergamino, Rivadavia, Rojas, Saladillo, Salto,
Suipacha y Veinticinco de Mayo.
San Martín 441/5
0236-4444240
de 7 a 14 hs.
015
Paso del Rey
Partidos de la provincia de BUENOS AIRES: Moreo, San Minguel, Ituzaingó, Hurlingam, Morón
y Merlo.
AV. Bartolomé Mitre 190
0800-666-6778
de 7 a 14 hs.
017
Santa Rosa
Provincia de LA PAMPA
Lisandro de la Torre 130
02954-454350
de 11 a 16 hs.
018
Viedma
Provincia de RÍO NEGRO
Buenos Aires 17
02920-423131
de 10 a 17 hs.
019
Com. Rivadavia
Localidades de la Provincia de CHUBUT: Futaleifú, Languiñeo, Tehuelches, Río Senguer, Paso de
Indios, Mártires, Sarmiento, Escalante y Florentino Ameghino.
Rivadavia 833
0297-4440800
de 11 a 17 hs.
020
Río Gallegos
Provincia de SANTA CRUZ
Perito Moreno 427
02966-440096
de 8 a 13 hs.
021
Ushuaia
Provincia de TIERRA DEL FUEGO, ANTARTIDA E ISLAS DEL ATLANTICO SUR
Juana Fadul 120 1° "C"
02901-436885
de 12:30 a 17:30 hs.
022
San Sal. de Jujuy
Provincia de JUJUY
Güemes 672
0388-4228648
de 10 a 17 hs.
023
Salta
Provincia de SALTA
Juan Martín Leguizamón 341
0387-4228511
de 7:30 a 12:30 hs.
024
Catamarca
Provincia de CATAMARCA
Padre Ramón de la Quintana 69
0383-4745711
de 7 a 12 hs.
025
La Rioja
Provincia de LA RIOJA
9 de Julio 364
0380-4424660
de 7 a 14 hs.
026
San Juan
Provincia de SAN JUAN
B. Mitre 224/226 Oeste
0264-4273143
de 7 a 14 hs.
027
San Luis
Provincia de SAN LUIS
Bolívar 944
0266-4439576
de 7 a 14 hs.
028
Formosa
Provincia de FORMOSA
Comandante Fontana 1099
0370-4423880
de 7:30 a 12:30 hs.
029
Sgo. del Estero
Provincia de SANTIAGO DEL ESTERO
Av. Roca Sur 246
0385-4215228
de 13:30 a 18:30 hs.
030
Corrientes
Provincia de CORRIENTES
Buenos Aires 1456
0379-4430403
de 7 a 14 hs.
031
Zárate
Partidos de la Provincia de BUENOS AIRES: Arrecifes, Baradero, Campana, Capitán Sarmiento,
Escobar, Exaltación de la Cruz, Ramallo, San Andrés de Giles, San Antonio de Areco, San Nicolás,
San Pedro y Zárate
Rómulo Noya 1049, "PB"
03487-448686
de 8 a 15 hs.
032
San Rafael
Departamentos de la Provincia de MENDOZA: Malargüe, General Alvear, San Carlos y San Rafael.
Av. Bartolomé Mitre 277
0260-4424083
de 8 a 12 hs.
033
Río Cuarto
Departamentos de la Provincia de CORDOBA: Río Cuarto, Juárez Celman, Presidente Roque
Sáenz Peña y General Roca.
Sobremonte 356
0358-4700678
de 8 a 16 hs.
034
Concordia
Departamentos de Federación, Concordia, San Salvador, Colón, Uruguay, Gualeguaychú, Islas
Delibicuy, Provincia de ENTRE RIOS.
Vélez Sarsfield 402
0345-4212219
de 9 a 17 hs.
035
General Roca
Departamentos de la Provincia de RIO NEGRO: Departamentos de General Roca, El Cuyo,
Pilcaniyeu, Ñorquinco y Bariloche.
Chacabuco 1402
0298-4429591
de 8 a 17 hs.
036
Trelew
Departamentos de la Provincia de CHUBUT: Cushamen, Gastre, Telsen, Gaiman, Biedma y
Rawson.
Bartolomé Mitre 417
0280-4429159
de 8 a 17 hs.