2 Atencion urgente OK 27/10/05 09:19 Página 1 Atención urgente Fracturas del quinto metatarsiano A. Díaz-Pérez Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro. Logroño. La Rioja. España. Las fracturas del quinto metatarsiano no son infrecuentes y su aparición suele relacionarse con un estado menopáusico originado por carencia de estrógenos, casos de osteoporosis y situaciones con una biomecánica anormal del pie. El quinto metatarsiano es un hueso de cuerpo prismático triangular y, al igual que el primer metatarsiano, su base proximal presenta una tuberosidad. Su cuerpo está formado por tejido compacto, y las extremidades son de tejido esponjoso rodeado de tejido compacto (fig. 1). La inserción que mantiene los músculos interóseos, el músculo peroneo anterior y el músculo peroneo lateral corto produce el movimiento de separación y de rotación del pie hacia fuera. Estos músculos peroneos se insertan en la llamada apófisis estiloides o tubérculo del quinto metatarsiano. II I III Figura 1. Esquema del quinto metatarsiano en el que se señalan las distintas áreas o zonas de producción de fractura. Clasificación y mecanismo de producción Aunque esta fractura es sencilla de diagnosticar por radiografía convencional, es conveniente tener presente los distintos tipos para orientar su tratamiento y su pronóstico. Clásicamente, las fracturas del quinto metatarsiano se han clasificado en: a) fractura por avulsión tuberositaria; b) fractura de Jones, y c) fractura diafisaria por estrés. El conocimiento de estas zonas hace variar el tratamiento de las distintas fracturas. Fractura de Jones En 1902, sir Robert Jones refirió una serie de 6 pacientes que presentaban una fractura aguda en el quinto metatarsiano, y el primer caso documentado era el que le ocurrió a él mismo mientras bailaba. El mecanismo de producción es una brusca flexión plantar y una inversión del antepié, que llega a originar un arrancamiento en la base del quinto metatarsiano (tracción del tendón del peroneo lateral corto, donde toma su inserción). No debe confundirse con el os vesalium, hueso supernumerario que presenta un contorno y perfil liso. Figura 2. Radiografía dorsoplantar del pie izquierdo en la que se advierte una fractura tuberositaria en la zona I. Caída casual, paciente de 54 años de edad. terno del mediopié. En la palpación se observa dolor electivo en la base o en la diáfisis del quinto metatarsiano, y la movilización pasiva del antepié en aducción e inversión es dolorosa. Posteriormente aparece un edema y una equimosis localizada. Diagnóstico por la imagen Fractura por avulsión tuberositaria Esta fractura no se debe al arrancamiento, sino a una acción de cizallamiento en la base de la tuberosidad. Su mecanismo de producción es una inversión forzada del pie posterior. Se puede confundir con la fractura de Jones. Fractura diafisaria o del cuerpo Es producida por un mecanismo de estrés o de cargas repetidas. Sintomatología clínica En todos los casos existe un antecedente de torcedura del pie en supinación. Hay un dolor referido en el borde lateral y ex- La fractura se diagnostica con facilidad por medio de radiografía convencional. Bastan 2 proyecciones, una dorsoplantar y otra laterooblicua, para reconocer la lesión (figs. 2 y 3). La fractura de Jones presenta, generalmente, un trazo de fractura oblicuo, y las de la tuberosidad, transverso. A veces se puede encontrar un callo de fractura hipertrófico (en las fracturas diafisarias por estrés) y un retardo de consolidación o seudoartrosis. Es precisamente la presencia o ausencia de la línea esclerótica de la fractura lo que condiciona la mejor forma de tratamiento. Conducta terapéutica El tratamiento de las fracturas de Jones no desplazadas consiste en la colocación de un vendaje elástico durante 6 semanas; a la semana se inicia la marcha asistida y con carga proJANO 28 OCTUBRE-3 NOVIEMBRE 2005. N.º 1.582 . www.doyma.es/jano 53 2 Atencion urgente OK 27/10/05 09:19 Atención urgente Página 2 Fracturas del quinto metatarsiano A. Díaz-Pérez Figura 3. Radiografía lateral de la misma paciente. Figura 5. Radiografía de la misma paciente, a los 6 meses, en la que se observan signos de consolidación por fibrosis. A tener en cuenta • Las causas más frecuentes de las fracturas del quinto metatarsiano son el estado menopáusico originado por carencia de estrógenos, osteoporosis y una biomecánica anormal del pie. • Según el mecanismo de producción se clasifican en: fractura por avulsión tuberositaria (el 93% de los casos), fractura de Jones y fractura diafisaria por estrés. • Clínicamente hay un dolor referido en el borde lateral-externo del mediopié, y en todos los casos existe un antecedente de torcedura del pie en supinación. Figura 4. Signos de consolidación de la fractura a los 3 meses de evolución. Tratamiento ortopédico conservador. gresiva. De forma alternativa se puede optar por un botín de yeso y carga asistida a las 48 h durante 4-6 semanas. Cuando la fracturas de Jones es desplazada, es preferible optar por un botín de escayola bien moldeado y cambiarlo a las 2 semanas por otro con zapato de marcha hasta completar las 6 semanas. En las fracturas por avulsión tuberositaria (fig. 4) se coloca un botín de escayola moldeado (o bien férula y vendaje compresivo, si existe tumefacción o edema). La marcha debe realizarse sin carga durante 2 semanas y, si la deambulación es asistida, hasta las 6-8 semanas. De modo alternativo, se ha descrito el tratamiento de los pacientes con fractura del quinto metatarsiano por el método ortopédico-funcional. Durante los 2 o 3 primeros días se coloca un botín o un yeso corto de pierna y se administran antiinflamatorios no esteroideos. Tras la reducción del edema local, este escayolado se sustituye por una inmovilización funcional con una cuidadosa adaptación de la abrazadera, junto con intensa movilización y marcha en carga. La abrazadera se retira a las 6 semanas para efectuar un estudio clínico y radiológico. Estas fracturas raramente conducen a incapacidad persistente, aunque a veces pueden consolidar por fibrosis (fig. 5). Sólo en raras ocasiones hay que proceder a la reducción abierta y a la fijación interna. Los retardos de consolidación deben tratarse con tornillos canulados con una compresión de 4-5 mm y perpendiculares a la línea de fractura. Si se evidencia la línea de esclerosis de no-unión o seudoartrosis, se insertará un tornillo con injerto óseo cortical. J 54 JANO 28 OCTUBRE-3 NOVIEMBRE 2005. N.º 1.582 . www.doyma.es/jano • Se diagnostica con facilidad por medio de radiología convencional con 2 proyecciones: dorso plantar y laterooblicua. • Se tratan con inmovilización entre 4-6 semanas. Errores habituales • No insistir en el mecanismo de producción de la fractura, ya que éste orienta su tratamiento y su pronóstico. • Confundir la fractura de Jones con el os vesalium, hueso supernumerario que presenta un contorno y perfil liso. • No tener en cuenta la presencia o la ausencia de la línea esclerótica de la fractura en la radiografía, ya que condiciona la mejor forma de tratamiento Bibliografía recomendada Friedlander AH, Jones LJ. The biology medical management and podiatric implications of menopause. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92:437-43. Husain ZS, De Fronzo DJ. A comparison of bicortical and intramedullary screw fixation of Jones’ fractures. J Foot Ankle Surg. 2002;41:46-53. Lawrence SI, Batte MJ. Jones fractures, diaphyseal stress fractures and avulsion fractures. Orthopaedics. 1995;3:181-4. Rosenberg GA, Sferra JJ. Treatment strategies for acute fractures and non-unions of the proximal fifth metatarsal. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8:331-8. 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