diagnóstico médico de la sordera

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o
Rev. Logop. Fonoaud., vol. I. n. 4 (201-210). 1982.
DIAGNÓSTICO MÉDICO DE LA SORDERA
Por Enrique Perelló Scherdel
Servicio de O.R.L. Residencia Francisco Franco. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona
A redacción de esta revista nos ha solicitado un
artículo sobre el diagnóstico médico de la sordera que sea útil y práctico para el logopedista.
Para la exploración de la audición en un sujeto, ya
sea adulto o joven, hemos de tener en cuenta básicamente los siguientes apartados:
L
1. Anamnesis.
2.
Examen general.
3.
Examen auditivo.
3 A . Acumetría.
3B. Audiometría subjetiva.
3B1. Tonal liminar.
3B2. Tonal supraliminar.
3B3. Vocal.
3C. Audiometría objetiva.
3C1. Pruebas no condicionadas.
3C2. Reflejos condicionados.
3C3. Reflejos vegetativos.
3D. Audiometría semiobjetiva.
Por supuesto, se pueden llevar a cabo muchas otras
pruebas que no citaremos, ya que no pretendemos
hacer un tratado de audiología (ni sería adecuado
para este trabajo), sino que intentamos realizar un
trabajo de divulgación con las pruebas básicas y más
corrientes utilizadas en la práctica diaria.
cuenta que ante un sujeto hipoacúsico no tenemos
la necesidad de realizar todas y cada una de las pruebas, sino las que creamos que nos darán más datos
de cara al diagnóstico. El interrogatorio de los antecedentes familiares puede darnos datos de enfermedades de carácter familiar (como las hipoacusias hereditarias de percepción y las otosclerosis, por citar
algunos ejemplos).
La historia personal será la que más atención deberá
ocuparnos. El embarazo, el parto, la ingesta de ototóxicos, el inicio de la enfermedad, los factores coadyuvantes y la sintomatología serán de vital importancia.
2. EXAMEN GENERAL
La inspección de la talla, constitución, cara, nos
dará una información general del sujeto (recordamos
por citar algunos ejemplos, la facies adenoidea, mongólica, el enanismo. las parálisis, etc.).
Con más detalle exploraremos las posibles malformaciones (microóticas, anotias, orejas en asa...)
Dentro de las exploraciones complementarias la más
útil será la radiológica de ambos oídos (sobre todo
las tomografías de oído medio e interno) aunque hay
que decir que en la práctica pocas malformaciones
encontraremos.
3. EXAMEN AUDITIVO
1. ANAMNESIS
3 A . Acumetría
Siempre hemos insistido en la importancia de este
primer punto, puesto que nos puede dar una información básica para orientar nuestro diagnóstico y las
pruebas que deberemos realizar. Hay que tener en
Se distinguen dos tipos: la cuantitativa que trata
de darnos la intensidad de la pérdida auditiva que
ha quedado desfasada por la audiometría y la cualitativa que aún se usa en la actualidad por ser de gran
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utilidad, ya que nos da una idea bastante fidedigna
de la localización de la lesión. Hay que recordar dos
pruebas básicas: la de Weber y la de Rinne. (Ambas
se realizan con el diapasón.)
Prueba de Weber (1934)
En un sujeto normoyente el Weber no se lateraliza
(figura 1).
En una hipoacusia de percepción el Weber se lateraliza
hacia el lado sano (figura 2).
(Se entiende por hipoacusia de percepción la lesión
en cóclea, nervio auditivo y vías auditivas hasta los núcleos
del tronco cerebral.)
En una hipoacusia de transmisión el Weber se lateraliza
hacia el lado afecto (figura 3).
Prueba de Rinne (1885)
Consiste en comparar la audición entre la vía aérea
(VA) y la vía ósea (VO).
En un sujeto normal (figura 4) el Rinne es positivo
(VA > VO) puesto que a una misma intensidad lo
que se oye por vía aérea será igual que lo que se oye
FIG. 1.
202
FIG. 3.
FIG. 3.
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por vía ósea pero aumentado por el mecanismo de transmisión (oído medio y externo).
En un sujeto con hipoacusia de percepción (figura 5)
el Rinne será positivo (+) (VA > VO) puesto que
lo que se oye por vía aérea será igual que lo que se
oye por vía ósea pero aumentado por el mecanismo
de transmisión (ambas vías estarán disminuidas respecto a la normalidad: es lo que se llama Rinne positivo patológico).
En un sujeto con hipoacusia de transmisión (figura 6) el Rinne será negativo (-) (VO > VA) puesto
que la vía ósea será prácticamente igual que en un
sujeto normal pero en cambio la vía aérea habrá disminuido por la lesión.
Por último debemos citar el Rinne negativo falso.
En un sujeto con hipoacusia de percepción (figura 7)
puede darse la contingencia de que refiera oír mejor
por vía ósea que por la aérea (VO > VA, o sea Rin-
FIG. 4.
FIG. 5.
FIG. 7.
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ne -) pero que esta medición ósea no sea por el oído
explorado sino por el oído contrario. Ello nos dará
una impresión falsa de lesión del mecanismo de transmisión, cuando en realidad no es así. La prueba de
Weber nos aclarará esta situación puesto que, si es
de percepción, el Weber irá al lado contrario y si es de
transmisión irá al lado explorado.
Como vemos, ambas pruebas se complementan y se
deben realizar siempre conjuntamente. Hemos insistido en este apartado puesto que lo consideramos
muy informativo de cara a un diagnóstico y, como
veremos posteriormente, en la audiometría, en el fenómeno Rinne negativo se fundamenta la necesidad del
enmascaramiento.
FIG. 9. — Ejemplo de una hipoacusia de percepción bilateral.
3B. Audiometría subjetiva (1927)
La audiometría es la medición de la audición tanto
cualitativa como cuantitativa y se realiza mediante el
audiómetro.
3B1.
TONAI.
Se realiza con tonos puros que en la práctica oscilan
entre 125 ciclos/seg y 12 000 ciclos/seg en cuanto a la
frecuencia y de -10 a 120 dB (decibelios) en cuanto a la intensidad.
Se empieza explorando la vía aérea del oído mejor,
luego la otra aérea, siguiendo la vía ósea del oído mejor y por
fin la otra vía ósea.
10.
* Puede ser que esta vía ósea sea verdadera (captada por este oído) o
falsa (captada por el otro). Hay que recordar aquí el fenómeno del
Rime negativo falso.
FIG. 11.
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Se señala con una O y línea continua para la vía
aérea derecha (en rojo); con una X y línea continua
para la vía aérea izquierda (en azul); con un < y línea
discontinua para la vía ósea derecha (en rojo); con
un > y línea discontinua para el oído izquierdo (en
azul) (aquí representado en negro).
Enmascaramiento (también ensordecimiento o masking)
Es de vital importancia para realizar un buen
diagnóstico, puesto que sin él en la mayoría de casos
una audiometría no se puede considerar completa.
Unilateral
Consiste en dar un sonido complejo (suma de frecuencias, o ruido blando, banda de frecuencias...) en
el oído sano por vía aérea para repetir la prueba
(tanto ósea como aérea) en el oído afecto, para que el
sonido no pueda ser captado por el sano. Proponemos
un ejemplo en la figura 10.
Enmascararemos el oído sano (el derecho en este
caso) y repetimos la vía ósea izquierda. Si el resultado sigue igual será una hipoacusia de transmisión
(figura 11).
Si desciende será de percepción (figura 12). La
nueva vía ósea la representaremos en verde y con —
/\
cerrado en la izquierda.
Bilateral
Hay varios métodos pero explicaremos el que nosotros realizamos con más frecuencia: SAL TEST
(figura 13).
Sullivan =
Sullivan =
FIG. 12.
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ya que sólo da 120 dB (lo mismo ocurriría si invertimos el orden). Realizaremos la maniobra siguiente:
Enmascararemos por vía ósea a 100 dB en la frente
y repetiremos las vías aéreas.
Primera posibilidad (figura 14): que descienda en
las dos vías aéreas. Significa que ambos oídos padecen
de hipoacusia de transmisión puesto que el enmascaramiento llega intensamente a ambas cócleas y dificulta aún más la audición.
Segunda posibilidad (figura 15): que la vía aérea
derecha descienda (—> hipoacusia de transmisión, misma explicacion que anteriormente) y que la vía aérea
izquierda no descienda: esto implica una hipoacusia
percepción, puesto que el enmascaramiento no llega
con intensidad a la cóclea y no aumenta la dificultad
respecto a antes.
Tercera posibilidad (figura 16): igual que la anterior pero con los resultados invertidos.
Una cuarta posibilidad no es posible, puesto que
si los dos fuesen de percepción ya nos daría de entrada una audiometría como la que expresa la figura 17.
Como puede verse las nuevas vías aéreas se representan en línea continua y un • .
Para el cálculo de la pérdida auditiva, existen unas
tablas que nos dan los porcentajes de pérdida basándose en la pérdida de las frecuencias, 500, 1.000 y
2.000, que son las básicas en la audición social.
Una vez calculado el porcentaje de pérdida de cada
oído se calcula el global. Es básico hablar de pérdida
en porcentajes para entendernos de cara a un pronóstico y a unos resultados quirúrgicos o reeducativos.
FIG. 17.
3B2.
AUDIOME TRÍA
TONAL
Sólo describiremos dos pruebas:
Sc entiende por recruitment el hecho paradójico
de que un oído hipoacúsico percibe pequeñas variaciones de intensidad menores, a medias y altas intensidades, que un oído normal y que los sonidos fuertes
los percibe con mayor intensidad.
La prueba más comúnmente utilizada por nosotros
es el SISI (Short Increment Sensitivy Index).
Partimos de la base que un oído normal no puede
oír aumentos menores a un decibelio.
Un oído con recruitment los percibirá.
Este fenómeno es patognomónico de las hipoacusias de percepción coclear no presentándolo las demás,
tanto de transmisión como de percepción retrococlear.
Se entiende por fatiga auditiva el descenso del umbral auditivo producido por estímulos intensos. Aumenta con la duración del estímulo y se recupera lentamente.
Si estimulamos un oído durante un cierto tiempo
con un sonido intenso, éste tendrá una pérdida en el
umbral en una exploración posterior. Si el descenso
pasa de unos ciertos límites significará que aquel oído
es frágil ante los estímulos sonoros y más fácilmente
lesionable, con lo que deberemos evitar el traumatismo sonoro (tiene gran relación con el recruitment).
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3B3. AUDIOMETRÍA VOCAL
Consiste en explorar el grado de comprensión del
lenguaje por parte de un sujeto, puesto que con la
audiometría tonal sólo exploramos los sonidos puros.
Podría ser que un sujeto oyera las cosas pero no las
comprendiera.
Para ello, leemos una lista de palabras bisílabas que
el sujeto debe repetir. Si el sujeto las repite correctamente es que las ha oído y comprendido perfectamente (100 % de comprensión). Pero puede ser que
en otros casos no sea así (que sólo conteste correctamente un determinado porcentaje). La prueba se realiza con el audiómetro y podremos graduar la intensidad de nuestra voz.
- En los niños la audiometría vocal la podemos
realizar cambiándola ligeramente respecto a la del
adulto. En lugar de que repita las palabras le pedimos
que nos señale los dibujos que corresponden a las
palabras que leemos.
- Tres items de J. Perelló.
1. Hacemos repetir unos números salteados disminuyendo la intensidad de la voz.
2. Repetimos la primera, pero con la boca tapada
con la mano o un papel para evitar la labiolectura.
Si es hipoacúsico tendrá dificultades para repetir
los números.
3. Decimos los números sólo articulándolos pero sin
emitir sonido. El hipoacúsico contestará bien gracias a la labiolectura y el normoyente no.
Prueba de INTELIGIBILIDAD
VB
Prueba de INTELIGIBILIDAD
VB
%
100
VM
VM
VF
100
90
VF
80
70
90
60
80
50
70
40
60
90
50
30
20
40
10
30
0
20
0
10
20
30
40
50
60
ío
80
90
10
0
0
10
70
30
40
50
60
ío
80
FIG. 20. — Hipoacusia de percepción.
1
90
FIG. 18. — Sujeto normal.
Prueba de INTELIGIBILIDAD
VB
%
VM
Prueba de INTELIGIBILIDAD
VF
VB
Yo
100
90
VM
VF
100
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
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30
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30
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20
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10
20
30
40
50
60
70
80
DO
100
FIG. 21. — Hipoacusia de percepción con recruitment.
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3C. Aodiometría objetiva
Se diferencia de la subjetiva en que no necesitamos
la colaboración del sujeto explorado. Éste puede llegar
a estar anestesiado si es necesario.
3C1. PRUEBAS NO CONDICIONADAS
Por las conexiones de las vías auditivas con otros
núcleos del tronco cerebral se producen una serie de
reflejos que pueden servirnos de orientación para
conocer el grado de audición de un sujeto (sobre todo
en niños y recién nacidos).
Si un sonido sobrepasa el umbral de audición de
70 dB, se producen entre otros, estos reflejos:
- Cocleopalpebral: ante el estímulo sonoro hay
una contracción de los párpados.
- Cocleomuscular: ante el estímulo sonoro hay
una contracción de toda la musculatura corporal (en
los recién nacidos se manifiesta sobre todo en forma
de abrazo).
- Cocleocefálico: hay una desviación dc la cabeza
hacia el lado de donde procede el estímulo.
- Codeoestapediano: hay una contracción del
músculo del estribo. Este fenómeno se recoge en la
técnica exploratoria de la impedanciometría que describimos a continuación.
FIG. 22.
FIG. 23.
FIG. 22. — Gráfica en el sujeto normal.
FIG. 23. — Gráfica en un sujeto con mala permeabilidad de
de Eustaquio.
208
Tiene dos apartados básicos
Timpanometría: Se fundamenta en la ecoprafía. Se
envía un sonido y se recoge el eco producido en el
oído medio. Si se refleja gran cantidad de sonido es
que hay una resistencia al paso por el oído medio.
Si se refleja poco es que hay una facilidad de paso
a través del oído medio.
Además se cambian las presiones en la cavidad
aérea entre la oliva alojada en el conducto auditivo
externo y el tímpano. En un sujeto normal, si aumencs
FIG. 24.
FIG. 25.
FIGS. 24 y 25 — Gráficas en otitis seromucosas o procesos
adhesivos crónicos (la plana también se ve cuando un drenaje transtimpánico funciona correctamente y en perforaciones timpánicas).
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tamos y disminuimos la presión ponemos en tensión
el tímpano y por consiguiente toda la cadena con lo
que aumenta la dificultad de paso del sonido a través
del oído medio y el eco es mayor, lo cual queda registrado en el aparato (impedanciómetro).
La timpanometría nos da una información muy
exacta de lo que está ocurriendo en el oído medio
aunque no lo veamos (puesto que está ocluido por
el tímpano), y será un complemento fundamental para
la audiometría tonal liminar.
Medición del reflejo cocleoestapedial: Basándonos
en la timpanometría, si damos un estímulo sonoro
por encima del umbral de 70 dB, se produce, como
ya decíamos anteriormente, u n a contracción d e l
músculo del estribo; ello cambia la tensión de la
cadena y varía la facilidad de paso del sonido a través del oído medio, lo que se registrará en el impedanciómetro. Esta prueba se puede realizar homolateralmente y contralateralmente. En un sujeto normoyente entre 70 dB y 90 dB, se ha de producir el
reflejo. Si éste se produce a 100, 110, 120 dB nos
indicará que hay una hipoacusia cuyo grado no podemos precisar por el fenómeno del recruitment. Si se
produce reflejo es que las vías auditivas han funcionado correctamente, por lo menos hasta el tronco
cerebral.
Estas pruebas impedanciométricas también se utilizan para valorar la permeabilidad de la trompa de
Eustaquio y para las lesiones del nervio facial.
Dentro de las pruebas objetivas no condicionadas,
citemos una serie en continua controversia y cuyo
fundamento es similar entre sí:
- electrococleografía: la más fidedigna, pero sólo nos
da información del paso del sonido por el nervio
auditivo;
- potenciales del tronco cerebral: nos da la información del paso del sonido a través de las vías
auditivas en el tronco cerebral;
- ERA (audiometría por respuesta evocada): nos
intenta dar la información de la llegada del sonido
a la corteza cerebral.
En esquema, consiste en dar una serie de estímulos
sonoros especializados (clics) y recoger mediante unos
electrodos y ordenador los cambios eléctricos que se
producen al paso de la corriente nerviosa en cada uno
de los puntos citados y debidos al estímulo sonoro.
Estas técnicas están en fase dc continuo adelanto
e investigación pero a nuestro criterio aún no son
fiables y no son utilizables en la práctica diaria (al
menos por el momento) hasta que no estén más perfeccionadas. La realidad es que muchos diagnósticos
realizados con ellas no se confirman con la audiometría convencional ni con la clínica y hemos visto
muchos casos de errores, lo que nos pone en guardia
ante ellas.
Somos los primeros en esperar que en un futuro
no muy lejano puedan servirnos, pero en la actualidad
aún hay muchas deficiencias en
ejecución e interpretación.
3C2. REFLEJOS
CONDICIONADOS
El que más se utiliza es el de orientación condicionada de Susuki.
Se utiliza entre 1 y 3 años de edad y consiste en un
estímulo sonoro asociado a una imagen. El niño mira
a un espejo y a los lados hay unas figuras que se iluminan y se mueven si damos luz (si no, no se ven).
Condicionamos la imagen al sonido y cuando el niño
ha comprendido la prueba, primero damos el estímulo
sonoro y luego la imagen para ver si se gira hacia
un lado y otro. Iremos disminuyendo la intensidad
y así podremos tener una noción aproximada de la
audición.
3C3. REFLEJOS VEGETATIVOS
Se utilizan poco. Describimos el que puede ser más
interesante a nuestro juicio.
Reflejo cocleocardíaco: ante un estímulo sonoro
intenso se observa una alteración en el ritmo cardiaco.
Registrado en un electrocardiograma podremos ver si
éste aumenta de ritmo. Si es así, podremos deducir
que ha habido audición.
3D. Audiometría semiobjetiva o lúdica
Peep-Show
Consiste en condicionar al niño con un juego mecanizado que solo se pone en marcha cuando damos
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un estímulo auditivo. Requiere un cierto hábito, puesto que a veces el niño puede condicionarse por otros
factores y dar resultados equívocos. Nos da una fiabilidad bastante aceptable con cierto margen de error
(un 20 % aproximadamente) y según el nivel mental
del niño.
Se suele utilizar entre los 3 y 7 años de edad.
Audiometría de garaje
(doctor J. Perelló)
Basada en la audiometría del peep-show, pero con
un instrumental menos costoso (una caja como garaje
y cuatro vehículos de juguete).
Presenta una ventaja sobre el peep-show y es que
se fundamenta en la posibilidad de discriminación
auditiva entre agudas y graves, así como entre tonos
continuos y discontinuos.
BIBLIOGRAFÍA
ARAN, J. M.: Rev. Laryng., 91:733, 1970.
BECKER, N.: Larmschäden des Ohres. Georg Thieme, Sututtgart, 1980.
JERGER, J.: Últimos avances en audiología. Toray-Masson,
Barcelona, 1977.
MARCO, J.: Acta O.R.L. Ibero-Americana. 21:449, 1970.
PERELLÓ, J.: Exploración audiofoniátrica. Editorial Científico Médica. 2.ª edic., Barcelona. 1980.
PIALOUX, P.: Les méthodes nouvelles d'exploration fonctionelle en otologie. Arnette. París, 1980.
PINART, A.: Lecciones de audiometría, Hospital de San Pablo: Barcelona, 1959.
PORTMANN, M. y PORTMANN, Cl.: Audiometría clínica. Ed.
Toray-Masson, Barcelona, 1966.
UZIEL, A.: Les potentiels évoqués du nerf auditif et du
tronc cérébral. Monographics Chauvin-Blache. Chalvet,
Montpellier, 1979.
WOLSTENHOLME: G. E. W.: Sensosineural Hearing Loss.
Churchill. Londres. 1970.
AUDIOMETRÍA CLÍNICA
(3.ª edición revisada, ampliada y puesta al día)
por Michel Porttnann y Claudine Portmann
Versión castellana del Dr. José M.ª Torres de Gassó.
Tanto el otorrinolaringólogo como el especialista en audiología y el técnico en audiometría
pueden encontrar en este libro lo esencial de los conocimientos más modernos de la audiología, a lu luz de los últimos descubrimientos, tales como la elecrrococleografía, y no sólo en su
aspecto teórico, sino sobre rodo en el práctico.
EXTRACTO DEL ÍNDICE
El examen auliométrico: Unidades y gráficos. Condiciones generales. Audiometría tonal corriente y automática.
Los tests especiales de audiometría tonal supraliminar.
Audiometría vocal y objetiva. Interés de la audiometría:
Estudio audiométrico de las sorderas según la localización de las lesiones. Aspecto audiométrico de las sorderas
según su etiología. Atlas de algunas observaciones clínicas. Interés de la audiometría en medicina legal e industrial. Apéndice. Prótesis auditiva. La audiometría en el
niño: Despistaje del niño mal oyente. Examen. Interés
de la audiometría en el niño. Atlas de observaciones.
Un volumen de 360 páginas, con 204 figuras; formato 17 × 24 cm, encuadernado en tela. 1979.
Precio al 1 de enero de 1982: 3.340 ptas.
Editorial Toray-Masson, Balmes. 151 - Teléfono 217 98 54 - BARCELONA-8
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