Datos del banco emisor y de la tarjeta
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BOLETA PARA AUTORIZACION DE CARGO A TARJETA DE CREDITO O DEBITO PARA PAGO DE CUOTAS DE ASOCIADO Fecha Carné Asociado: Yo,__________________________________________ (nombre completo del tarjetahabiente) portador de la identificación número _________________________________, autorizo a la Asociación Cámara Costarricense de Corredores de Bienes Raíces cédula jurídica: 3-002-051042-11, a realizar el cargo por concepto de cuota de asociado mensual por un monto de __________________ __________________________ $________, mensuales, de mi tarjeta de (indique crédito/debito) ___________________________ Datos del banco emisor y de la tarjeta: 1-Banco emisor de la tarjeta: (Marque con una equis (x) la casilla correspondiente Banco Nacional de Costa Rica Banco Popular Banco Costa Rica BAC San José Otro indique:__________________ 2-Datos de la tarjeta: (Marque con una equis (x) una sola casilla según se le solicita. Tipo de Tarjeta Número de Tarjeta: Master Card Visa American Express Dinners Club Otra especifique ______________________ Firma del Tarjetahabiente Nota: Debe de adjuntar fotocopia de la tarjeta de crédito/debito Fecha Expiración:
