FORMA DE PAGO / IV EDICIÓN QUIÉN HACE LA NOMINACIÓN Nombre Cargo De preferencia, llenar a máquina. Empresa o institución Categorías 1. Impresos: prensa, revista y correo directo 2. Televisión 3. Radio 4. Publicidad exterior: tableros, carteles y otros 5. Campañas Fecha y hora límites de inscripción 31 de mayo de 2003, a las 18:00 hrs. Dirección (calle, colonia, delegación o municipio, ciudad, entidad, país, código postal) Teléfono(s) Fax P.I.:Pieza individual P.I. C E-mail C: Campaña Título del mensaje Categoría Monto Cuotas de inscripción Piezas individuales: $US40.00 Campañas: $US60.00 Si utiliza algún servicio de mensajería para el envío de los materiales, no olvide incluir la siguiente leyenda: Material para concurso, sin valor comercial. Asimismo, el valor declarado en aduana no debe exceder de $US10.00. Los participantes son responsables de la llegada del material a las oficinas de Caracol de Plata, A.C., y del pago de todos los gastos que ello ocasione: envío, seguros, fletes, derechos aduanales, etcétera. Total $ FORMA DE PAGO 1. Cheque certificado Recepción de nominaciones y materiales Caracol de Plata, A.C. Campos Elíseos 400 - PB Col. Lomas de Chapultepec México, D.F., 11000 Tel.: (52 55) 5281 1516 Fax: (52 55) 5280 2851 Lunes a viernes, de 10:00 a 18:00 hrs. Anexo cheque certificado a nombre del Centro Mexicano para la Filantropía, A.C., contra banco con oficinas en la ciudad de México. Banco emisor Banco en la ciudad de México No. de cheque 2. Orden de pago internacional Anexo orden de pago para ser cobrada en la ciudad de México. Institución que emite la orden No. de orden Representante en la ciudad de México www.caracoldeplata.org e-mail: info@caracoldeplata.org Continúa atrás... 3. Depósito o transferencia de divisas Anexo ficha de depósito o comprobante de transferencia a nombre del Centro Mexicano para la Filantropía, A.C., Banco BBVA Bancomer, S.A., No. de Banco: 0074, Cuenta No. 00443010597, Sucursal 1823, SWIFT: B CM RM X M M México D.F., México. Banco en el que se realizó la operación Fecha y lugar en que se realizó la operación No. de referencia de la transferencia Clave para depósitos provenientes de Estados Unidos: ABA 121000358 4. Pago con tarjeta de crédito Lugar y fecha Nombre del afiliado Datos del tarjetahabiente: Nombre Domicilio Teléfono Tarjeta / Banco emisor Visa MasterCard American Express Número de tarjeta Fecha de emisión Fecha de vencimiento Importe $ Firma del tarjetahabiente Por este pagaré me obligo incondicionalmente a pagar a la orden del Banco Emisor de la tarjeta descrita en este documento el importe de este título. Este pagaré procede del contrato de apertura de crédito que el Banco Emisor y el tarjetahabiente tienen celebrado y representa las disposiciones que del crédito concedido hace el suscriptor. Tanto la restitución de la suma dispuesta como los intereses que causare dicha suma se determinarán y calcularán en la forma, términos y condiciones convenidos en el contrato referido. ESTE PAGARÉ ES NEGOCIABLE ÚNICAMENTE CON INSTITUCIONES DE CRÉDITO. No. de afiliación 5060413 A quién se expide el recibo o comprobante de pago Nombre o razón social Dirección (calle, colonia, delegación o municipio, ciudad, entidad, país, código postal) Teléfono(s) Registro de causante El recibo que se expide es deducible de impuestos. Fax E-mail