Dos casos de complicaciones graves tras radiofrecuencia pulmonar

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CASO CLÍNICO
Dos casos de complicaciones graves tras
radiofrecuencia pulmonar
S. Hervilla Ezquerra1, S. García del Valle2, J. M. Oliver3, T. Hernández Cabrero3, R. de la Cruz3, J. E. Armijo3
Áreas de Anestesiología, Reanimación y Cuidados Críticos y Diagnóstico por Imagen. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid.
Serious complications after pulmonary radiofrequency ablation: report of 2 cases
Abstract
Radiofrequency ablation can be used to treat primary or metastatic pulmonary tumors when surgery is not indicated or involves high risk. Although this
technique is less invasive than surgical resection, it is not free of risk for complications and adverse events, especially when it is used in patients with
serious respiratory disease in whom comorbidity is common. We report 2 cases of serious complications. One was an intractable air leak that led to death.
The other was a large hemothorax that was brought under control in the radiology procedure room. We review the literature on this technique as well as
recommendations that contribute to making it as safe as possible.
Keywords: Lung cancer. Thermal ablation. Radiofrequency ablation.
Resumen
La radiofrecuencia es una técnica alternativa para el tratamiento de tumores pulmonares, primarios o metastásicos, aplicable cuando la cirugía no está
indicada o implica un elevado riesgo. Aunque menos agresiva que la resección quirúrgica, la técnica no está desprovista de posibles complicaciones y
efectos secundarios, máxime cuando se aplica sobre pacientes con una patología respiratoria grave y frecuente comorbilidad. Presentamos dos
complicaciones graves, una fuga aérea intratable que causó el fallecimiento del paciente y un hemotórax de gran cuantía que pudo ser controlado en la
propia sala de radiología. Se revisa la literatura sobre el tema y las recomendaciones para hacer la técnica lo más segura posible.
Palabras clave: Cáncer de pulmón. Ablación térmica. Radiofrecuencia.
INTRODUCCIÓN
La radiofrecuencia (RF) consiste en la aplicación directa
de una corriente eléctrica alterna a través de una aguja
específica. La corriente, al inducir el movimiento de las
moléculas, produce calor local en el tejido circundante a la
aguja. Cuando un tejido se calienta a más de 50ºC durante al menos 5 minutos se produce una necrosis por coagulación con desnaturalización de las proteínas, desactivación enzimática y muerte celular de manera casi
instantánea. Si la temperatura excede los 105-110ºC se
puede producir carbonización con formación de gas que
provoca una cavitación1. Las células tumorales muertas
gradualmente son reemplazadas por un tejido cicatricial.
La ablación de tumores pulmonares de forma percutánea mediante RF es una alternativa a la resección quirúrgica. Aunque las tasas de morbilidad y mortalidad perioperatorias son menores que en la resección quirúrgica, se han
descrito complicaciones graves.
CASOS CLÍNICOS
Presentamos aquí dos complicaciones graves, una fuga aérea
incontrolable y un hemotórax masivo, la primera de las cuales provocó el fallecimiento del paciente.
Caso 1
Varón de 72 años, fumador de 40 cigarrillos al día desde la
juventud hasta 3 años antes y con los siguientes antecedentes
médicos: cardiopatía isquémica, con infarto de miocardio tratado
con revascularización quirúrgica y disminución importante de la función sistólica (FE 0,35); enfermedad pulmonar crónica tipo enfisema con disnea a pequeños esfuerzos; laringuectomía radical y linfadenectomía cervical dos años antes por carcinoma epidermoide
de laringe seguida de radioterapia y quimioterapia. Un año antes se
realizó una sesión de RF por un carcinoma de células grandes en
el lóbulo superior del pulmón izquierdo sin incidencias. En el episodio actual, en un tomografía computarizada (TAC) de control, se
detectó un nuevo nódulo subpleural en el lóbulo superior izquierdo
de 47,8 mm de diámetro. Se indicó una nueva sesión de RF, ya
que su mala función pulmonar (FVC 23% del valor teórico, FEV1
20%, FEV1/FVC 46%) desaconsejaba la resección quirúrgica.
La técnica se realizó con el paciente en posición de decúbito prono. Tras la monitorización estándar, se colocó una cánula
de traqueotomía con balón y se conectó al paciente a un circuito circular respirando espontáneamente una mezcla de oxígeno:aire (FiO2 0,60), sevofluorano (FET 0,5-1,5%) y remifentanilo. Debido al gran tamaño del tumor, se aplicaron hasta
Especialista en Anestesiología y Reanimación. 2Jefe de Unidad. 3Especialista en Radiodiagnóstico
1
Aceptado para su publicación en septiembre de 2011.
Correspondencia: S. Hervilla Ezquerra. Unidad de Anestesiología y Reanimación. Área de Anestesia y Cuidados Críticos. Hospital Universitario
Fundación Alcorcón. C/ Budapest, 1. 28922 Alcorcón (Madrid). E-mail: shervilla@fhalcorcon.es
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S. Hervilla Ezquerra et al
siete ciclos de RF en diferentes puntos del nódulo (Figura 1a)
lo que prolongó la técnica por espacio de cuatro horas. Al finalizar el procedimiento, con el paciente clínicamente estable, se
detectó un neumotórax en el lado de la punción que precisó la
colocación de un drenaje pleural calibre 6F (Figura 1b) conectado a un sistema de tres cámaras con sello de agua y aspiración continua entre -10 y -20 cm de agua. Comprobada la
expansión pulmonar adecuada, se trasladó al paciente a la unidad de reanimación en situación estable, en ventilación espontánea y con una SpO2 superior al 95%. A los pocos minutos,
presentó disnea y taquipnea progresivas con una desaturación
arterial de oxígeno importante y un enfisema subcutáneo con
crepitación en el cuello, el tórax y los hombros. Una radiografía
de tórax objetivó la presencia de un neumotórax, por lo que se
colocó un nuevo drenaje torácico calibre 28F, conectado a
Pleur-evac, en línea medio-clavicular con salida de aire a tensión y mejoría inmediata de la mecánica respiratoria y la SpO2
comprobándose radiológicamente la posterior expansión completa del pulmón. En las horas siguientes, a pesar de salida
continua de aire por el drenaje torácico el paciente desarrolló
un enfisema subcutáneo masivo extendido desde las órbitas y
cara por el cuello, el tórax y el abdomen hasta la raíz de las
piernas y que provocó un cuadro de hipoxemia progresiva y
recurrencia del neumotórax, que en esta ocasión no desapareció tras recolocar el tubo de drenaje. A las 24 horas de realizada la RF el paciente presentó hipoxemia y acidosis respiratoria graves, que no mejoraron con asistencia ventilatoria en
modo soporte de presión a 12 cm H2O sin PEEP) ni con ventilación a presión positiva intermitente, persistiendo hipoxemia e
hipercapnia graves y salida continua de aire por el tubo de drenaje. Ante esta situación, con el paciente sedado y relajado, se
intentó ventilar selectivamente el pulmón derecho, lo cual no
resultó posible por una hipoxemia muy intensa. Aunque el neumotórax desapareció, la fuga aérea era continua y el paciente
presentaba un enfisema subcutáneo masivo que se extiendía ya
por todo el cuerpo, incluidas las piernas hasta las rodillas y brazos hasta las manos. La hipoxemia y la hipercapnia progresaron, falleciendo el paciente a las 48 horas del procedimiento.
Caso 2
Varón de 68 años diagnosticado dos años antes de cáncer de
recto y sometido por ese motivo a una resección anterior de rec-
to. En un TAC de control a los 12 meses se aprecian dos metástasis pulmonares que son tratadas con RF sin incidencias. En el
momento actual apareció una nueva lesión pulmonar en lóbulo
inferior izquierdo subsidiaria de RF. Durante el procedimiento se
realizaron 2 ciclos de RF, de 12 y 5 minutos, en la misma sesión.
Tras el segundo ciclo y ya retirada la aguja de RF, la TAC mostró
un hemotórax de gran volumen (Figura 2a). Se insertó un tubo de
drenaje obteniendo 1 litro de sangre en pocos minutos sin observar descenso en el ritmo de sangrado en los minutos siguientes
por lo que se decidió embolizar la lesión sangrante. Se optó por la
anestesia general con ketamina y succinilcolina y ventilación mecánica, manteniendo la anestesia con sevofluorano (FET 1-2%) y
remifentanilo. Se embolizó mediante “coils” de las ramas distales
de las arterias pulmonares (Figura 2b) con cese inmediato del sangrado por el tubo de drenaje pleural. Se cuantificó 3 litros de sangre. El paciente recibió tres unidades de concentrados de hematíes. Fue trasladado a la unidad de reanimación en ventilación
mecánica y sedado con propofol, y estable. En la radiografía de
tórax de control se apreció un pequeño derrame sin neumotórax.
Se extubó a las 6 horas del procedimiento, se trasladó a la sala de
hospitalización a las 24 horas y fue dado de alta del hospital a los
7 días.
DISCUSIÓN
Aunque la tasa de complicaciones graves de la RF es
baja, las descritas aquí ocurrieron en una serie de 64
pacientes. No es infrecuente el neumotórax con una prevalencia entre el 29 y el 52%2-6. Generalmente son pequeños y se resuelven espontáneamente o con un drenaje percutáneo. Menos frecuentes son la infección (1%), la
hemorragia (<1%) y la fístula broncopleural (<1%), la cual
puede llegar a provocar un neumotórax intratable tal y
como ocurrió en el primer paciente.
Varios estudios han tratado de determinar los factores
de riesgo relacionados con la aparición de neumotórax tras
RF. Se ha visto que hay una relación con el tamaño de la
lesión (a mayor tamaño mayor riesgo), la profundidad de la
lesión (proximidad a pleura) y con la presencia previa de
patrón pulmonar enfisematoso; sin embargo, no se ha
Figura 1. Caso nº 1. A: Aguja de radiofrecuencia desplegada dentro de la lesión tumoral. B: neumotórax y enfisema subcutáneo extenso tras la prueba.
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Figura 2. Caso nº 2. A: hemotórax izquierdo al final de la radiofrecuencia. B: arteriografía mostrando la embolización de los vasos causantes del hemotórax.
encontrado relación con el número de pases por la lesión
para colocar la aguja, la duración de la RF, ni la intensidad
ni la temperatura alcanzada en la lesión7. En este caso, el
tamaño de la lesión y el enfisema grave tuvieron un papel
en el desarrollo de la complicación. En cuanto a la primera
cuestión, la indicación de RF se realizó con un tamaño de
lesión menor, pero llegado el momento de la realización del
procedimiento se apreció en el TAC un aumento importante del tamaño tumoral. Se ha estudiado mucho la indicación
de RF para un control local demostrándose una menor
recurrencia de lesiones tumorales en aquéllas que presentan menor tamaño (lo ideal es menor de 3 cm) y las que se
encuentran más alejadas de los vasos sanguíneos8. Otros
factores incluyen: menos de 5 lesiones, separación de
estructuras vitales como son bronquios principales y una
zona de necrosis alrededor de la lesión tratada. El importante el patrón enfisematoso del paciente, probablemente
favoreció el desarrollo y la persistencia de la fuga aérea,
siendo especialmente llamativo el enfisema subcutáneo que
presentó el paciente. No puede descartarse que quedara
alguno de los orificios a nivel subcutáneo, de tal forma que
en la fuga de aire parte fuera al exterior y parte quedara
subcutáneo. Otro de los diagnósticos que barajamos fue la
generación de un trayecto fistuloso bronco-pleuro-subcutáneo que favoreciera la distribución del aire hacia el espacio
subcutáneo. Se han publicado algunos casos de enfisema
subcutáneo asociados a la colocación de drenajes torácicos9. Todas las medidas intentadas en este paciente resultaron infructuosas.
El segundo paciente presentó un hemotórax cuantioso
(en total cerca de 3 litros) que cedió al realizar una embolización. Desde los comienzos de la técnica en el 2000,
cada vez se van realizando más sesiones en el mismo
paciente y no es infrecuente tratar con RF tumores que
aparecen en revisiones posteriores tras una técnica anterior. Con cierta frecuencia se observan nuevos nódulos
(por eliminación incompleta o de nueva aparición) en la
cicatriz de la RF previa. Probablemente, las complicacioRev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:521-523
nes en estos pacientes sean más frecuentes y graves
debido a que el tejido sobre el que se realiza la RF es un
tejido cicatricial y necrosado. Al colocar un drenaje rápidamente, la ventilación del paciente no se vio comprometida
en ningún momento. Este paciente no tenía ninguna
enfermedad pulmonar basal que dificultara el tratamiento
anestésico.
La RF es una alternativa que se debe tener en cuenta
como opción terapéutica en aquellos casos en los que está
desestimada la cirugía. Siendo menos agresiva que la cirugía, no es una técnica exenta de riesgos y debe indicarse
de forma individualizada.
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