Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(11):527–531 Nuevos criterios para evaluar la prescripción inapropiada en personas mayores New criteria to detect inappropriate prescription in older patients 529 base para el desarrollo de un sistema con actualizaciones periódicas que permita una detección más adecuada de la prescripción potencialmente inadecuada en las personas mayores. Serı́a deseable que en el futuro se utilicen estos criterios de forma amplia en España a fin de que se disponga de datos que permitan optimizar el uso de fármacos en las personas mayores. Sr. Editor: Los autores han leı́do con interés la carta cientı́fica de Bandrés Liso et al en relación con los criterios de Beers, que critica el valor de éstos y otros criterios disponibles en la detección de la prescripción potencialmente inadecuada de fármacos en personas mayores, y señalan la necesidad de disponer de herramientas útiles y actualizadas1. En esta carta se menciona expresamente la aparición de los nuevos criterios STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions)-START (Screening Tool to Alert Doctors to Right [i.e. appropriate, indicated treatment])2. Se trata de un nuevo instrumento de detección de la prescripción inapropiada que, a diferencia de los criterios de Beers, está organizado por sistemas fisiológicos, puede aplicarse rápidamente (en alrededor de 5 min), recoge errores muy comunes de tratamiento y omisión en la prescripción, y es fácil de relacionar con los diagnósticos activos y la lista de fármacos que aparecen en las historias clı́nicas informáticas de los pacientes. Consta de 2 grupos de criterios: los STOPP (por la palabra inglesa ‘‘parar’’ o ‘‘detener’’) y los START (por ‘‘empezar’’). Los autores de esta carta quieren poner en su conocimiento que se acaba de publicar la versión española de los criterios STOPP-START3, que han demostrado ya tener una mayor sensibilidad que los criterios de Beers4–6 y aportan el valor añadido de detectar no sólo la prescripción inadecuada por determinados fármacos, sino también por falta de prescripción de medicamentos claramente indicados. Recientemente, se ha demostrado, además, que tienen una elevada fiabilidad interobservador e intraobservador en varios lenguajes y sistemas sanitarios, incluyendo el español7. La European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) ha acordado recientemente adoptar los criterios STOPP-START como Bibliografı́a 1. Bandrés Liso AC, Ferrando Vela J, Martı́n Algora I, Garcı́a Álvarez I. Prescripciones ineficaces e inapropiadas en ancianos. ¿Sirven los criterios de Beers?. Med Clin (Barc). 2009;132:757–8. 2. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72– 83. 3. Delgado Silveira E, Muñoz Garcı́a M, Montero Errasquin B, Sánchez Castellano C, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009. doi:10.1016/j.regg.2009.03.017. 4. Gallagher P, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions): Application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers’ criteria. Age Ageing. 2008;37:673–9. 5. Montero Errasquin B, Sánchez Cuervo M, Sánchez Castellano C, Delgado Silveira E, Bermejo Vicedo T, Cruz-Jentoft AJ. Inappropriate prescription in geriatric outpatients: A comparison of two instruments. J Nutr Health Aging. 2008;12:585. 6. Ryan C, Kennedy J, O’Mahony D, Byrne S. Potential inappropriate prescribing in elderly patients in Primary Care. J Nutr Health Aging. 2008;12:586. 7. Gallagher P, Baeyens JP, Topinkova E, Madlova P, Cherubini A, Gasperini B, et al. Inter-rater reliability of STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) criteria amongst physicians in six European countries. Age Ageing. 2009;38:603–6. PMID: 19435757 [Epub ahead of print]. Carmen Sánchez Castellano y Alfonso J. Cruz-Jentoft Servicio de Geriatrı́a, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España Autor para correspondencia. Correo electrónico: carmen_sc22@yahoo.es (C. Sánchez Castellano). doi:10.1016/j.medcli.2009.07.030 Prescripciones ineficaces e inapropiadas en ancianos. ¿Sirven los criterios de Beers? Ineffective and inappropriate prescriptions in the elderly. Are the Beers criteria useful? Tras leer el trabajo de Bandrés et al —‘‘Prescripciones ineficaces e inapropiadas en ancianos. ¿Sirven los criterios de Beers?’’1— publicado en Medicina Clı́nica, queremos hacer algunas observaciones. Coincidimos con los autores en que la prescripción inapropiada de medicamentos en personas de edad avanzada es un problema sanitario de primera magnitud. Pero el concepto de utilización inapropiada o subóptima de medicamentos en las personas mayores es más amplio que el expresado en ese trabajo, ya que debe incluir no sólo la utilización inadecuada, sino también la sobredosificación o polifarmacia innecesaria y la inframedicación. La sobredosificación comprende el uso de fármacos innecesarios, la duración excesiva del tratamiento o el exceso de dosis; éste es uno de los principales problemas de seguridad en el uso de medicamentos, principal causante de los efectos adversos e interacciones medicamentosas2. La inframedicación comprende la omisión, infradosificación o falta de adherencia a los medicamentos. Prescribir menos no significa prescribir mejor, cuando hay evidencias de calidad de la eficacia de los tratamientos de determinadas enfermedades en pacientes mayores. Ejemplos de enfermedades en las que hay evidencias de calidad en la que es frecuente la infraprescripción en ancianos serı́an las siguientes: fibrilación auricular —dicumarı́nicos—, cardiopatı́a isquémica e insuficiencia cardı́aca —IECA y betabloqueantes—, hipertensión arterial —antihipertensivos—, prevención secundaria de cardiopatı́a isquémica —antiagregación y betabloqueantes—. El otro puntal de la inframedicación es el incumplimiento terapéutico, en el que participan factores dependientes del equipo sanitario, de la enfermedad, del fármaco y del paciente y su entorno2. Finalmente, la utilización inadecuada de medicamentos comprende el uso de medicamentos en los que el potencial riesgo Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 530 Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(11):527–531 supera los beneficios2. Éste es el aspecto estudiado en el trabajo a través de los criterios de Beers3. Sin embargo, en los resultados expuestos por Bandrés et al no se analizan los criterios de potencial uso inapropiado de medicamentos en consideración con el diagnóstico o enfermedad del paciente. Los criterios de Beers de 2002 incluyen tanto criterios de potencial uso inapropiado independientes de la enfermedad del paciente como criterios de uso inapropiado en 19 enfermedades prevalentes en ancianos (insuficiencia cardı́aca, hipertensión, sı́ndrome prostático, incontinencia, demencia, depresión, malnutrición, caı́das, etc.). Probablemente, si el análisis de las prescripciones de cada paciente hubiera incluido la valoración de la morbilidad, la prevalencia de uso inapropiado serı́a mayor. Además de las limitaciones de los criterios de Beers ya expuestas en el trabajo de Bandrés et al, existen otras. Algunos fármacos incluidos no están absolutamente contraindicados en mayores, como la amiodarona (aunque no sea un fármaco de primera elección, puede ser apropiado en casos particulares) o la doxazosina (en caso de hipertensión resistente), y hay más fármacos que sı́ debieran estar incluidos (por ejemplo, AINE en hipertensión moderada o grave, insuficiencia cardı́aca e insuficiencia renal crónica)4. Debido a estas limitaciones de los criterios de Beers se han realizado aproximaciones más integrales al estudio del uso de fármacos en pacientes de edad avanzada, como el proyecto ACOVE5, que contempla la sobredosificación, la inframedicación y la utilización inadecuada, las condiciones propias del paciente geriátrico (caı́das, demencia), aspectos de tratamiento, prevención, monitorización y educación e indicadores de cumplimiento. Gallagher et al han desarrollado 2 herramientas de cribado complementarias6–8. El STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions) permite identificar más prescripciones inadecuadas que los criterios de Beers (el 35 versus el 25%)7. El START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) ha demostrado inframedicación en el 57,9% de los pacientes8. Ambas herramientas han mostrado buena concordancia interobservador, aunque los propios autores reconocen la necesidad de informatizarlas para facilitar su uso9. La utilidad de estas herramientas radica en su implantación sistemática en la práctica diaria. El uso de la historia clı́nica informatizada y de la prescripción electrónica deberı́a mejorar su aplicabilidad para mejorar la calidad y adecuación de la prescripción de nuestros pacientes mayores, bien a través de programas expertos, o con recordatorios, alertas, etc. Bibliografı́a 1. Bandrés Liso AC, Ferrando Vela J, Martı́n Algora I, Garcı́a Álvarez I. Prescripciones ineficaces e inapropiadas en ancianos. ¿Sirven los criterios de Beers?. Med Clin (Barc). 2009;132:757–9. 2. San José A. Utilización apropiada de medicamentos en personas de edad avanzada. Diploma de Postgrado SEMI-UAB en Atención especializada al paciente de edad avanzada y pluripatológico: 1–20. [citado 10 May 2009]. Disponible en: URL: http://peayp.com. 3. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: Results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med. 2003;163: 2716–24. 4. O’Mahony D, Gallagher PF. Inappropriate prescribing in the older population: Need for new criteria. Age and Ageing. 2008;37:138–41. 5. Assessing care of vulnerable elders-3 quality indicators. J Am Geriatr Soc. 2007;55:S464–87. 6. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72–83. 7. Gallagher P, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions): Application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers’ criteria. Age and Ageing. 2008;37:673–9. 8. Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, O’Mahony D. START (screening tool to alert doctors to the right treatment)—an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age and Ageing. 2007;36:632–8. 9. Gallagher P, Baeyens JP, Topinkova E, Madlova P, Cherubini A, Gasperini B, et al. Inter-rater reliability of STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) criteria amongst physicians in six European countries. Age Ageing. 2009:1–4. Luis Ángel Sánchez Muñoz, Antonio Gines Santiago, Julia Barbado Ajo y Antonio Jimeno Carruez Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı́nico Universitario de Valladolid, Valladolid, España Correo electrónico: lsanchezmunoz@gmail.com (L.nchez Muñoz). doi:10.1016/j.medcli.2009.06.060 Respuesta del autor Autor’s reply Tras leer la réplica a nuestra publicación, queremos hacer algunas consideraciones. Coincidimos con el autor en que los problemas relacionados con los medicamentos en ancianos son algunos más de los analizados en nuestro trabajo; sin embargo, tal como referimos en él, el objetivo en este caso se centraba en sustituir las prescripciones inapropiadas y eliminar las prescripciones ineficaces o fármacos de baja utilidad terapéutica de los tratamientos ambulatorios en los pacientes que ingresan en nuestro servicio. Ası́, como bien comenta, tanto la sobredosificación por duración excesiva o exceso de dosis como la infradosificación por falta de adherencia suponen también graves problemas con consecuencias negativas para la salud, que también debemos abordar. La falta de adherencia a los tratamientos y sus consecuencias negativas clı́nicas y económicas son un tema prioritario de salud pública, tal como recoge la OMS, que incide en la necesidad de poner en marcha medidas para corregirlo y es especialmente necesario en pacientes ancianos polimedicados que constituyen el principal grupo de riesgo de incumplimiento1. Distintos trabajos indican que entre un tercio y la mitad de los pacientes ancianos tratados no realizan correctamente la prescripción, y más del 90% toma dosis menores de las prescritas2. En otro trabajo, se ha visto que sólo el 30% de los pacientes que toman 8 fármacos conoce la posologı́a de cada uno de ellos y sólo el 20% de estos pacientes reconocı́a tomarlos correctamente3. Conocedor de esta situación, nuestro equipo multidisciplinario de trabajo (médicos, farmacéuticos y enfermerı́a) ha puesto posteriormente en marcha otras medidas para fomentar la adherencia en nuestros pacientes, que incluyen educación sanitaria mediante información oral y escrita y entrega de sistemas personalizados de dosificación que han