Historia Social Nombre del

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Historia Social
Nombre del niño_____________________________Fecha de Nacimiento ___________________
Nombre de la persona cumpliendo esta forma _________________________________________
Estatus de los papás: Casados Separados
Divorciados
No Casados
Si los papás están separados o divorciados; ¿Qué edad tenía el niño cuando ocurrió esto? ___________
Nombre todos los que viven en la casa:
Nombre
Relación al niño
Edad
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Pasatiempos, intereses, y logros
¿Cuáles son los pasateimpos y intereses de su hijo?
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿A su hijo qué le gusta hacer más que nada? ________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿A su hijo qué no le gusta hacer para nada? _________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Cuáles son las habilidades mejores de su hijo?_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Relaciones con otros de su misma edad
¿Intenta su hijo hacer amistades con otros?
Sí_____
No _____
¿Otros intentan hacer amistad con su hijo?
Sí_____
No _____
¿Juega su hijo con otros de su misma edad?
Sí_____
No_____
¿De menor de edad? _____
¿De mayor de edad? ______
Describe, brevemente cualquier problema que experimenta su hijo con otros de su misma edad:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Comportamiento en la casa
Todos niños exhiben, hasta cierto grado, estos tipos de comportamiento escritos abajo. Marque los
comportamientos abajo que Ud. Piensa que su hijo exhibe al nivel exagerado o excesivo en comparación
con otros de su misma edad:
Hyperactvidad
______
Falta de atención
_____
Impulsividad
______
Falta de memoria
_____
Se frustra fácilmente
______
Mal temperamento
_____
Interrumpe frecuentemente
_____
Falta de etiqueta en comer
_____
No presta atención (cuando
_____
Falta de reconocer peligro
_____
Más activo que sus hermanos
_____
alguién habla con él)
De pronto, le demuestra abuso físico contra otros jóvenes
_____
Actúa como si estuviera dirigido por un motor
_____
Se le acaban los zapatos más rápidos que sus hermanos
_____
No aprende de sus experiencias
_____
Historia del desarrollo físico
Durante el embarazo, tomaba la mamá alguna medicina?
Sí_____
No_____
¿Qué tipo de medicina? __________________________________________________________________
Durante el embarazo,
¿Fumó la mamá? Sí _____
No_____
¿Usó drogas?
No_____
Sí_____
¿Tomó bebidas alcóholicas? Sí_____
¿Usó el doctor fórceps cuando nació su bebe?
Sí_____
¿Nació el bebe por cesárea?
No_____
Sí_____
No_____
No_____
Si nació por cesárea, ¿Por qué? ____________________________________________________________
¿Nació pre-maduro? Sí_____
No_____
Si nació pre-maduro, ¿por cuántos meses? __________________________________________________
¿Cuánto pesó cuando nació?______________________________________________________________
¿Nació con defectos físicos? Sí_____
No_____ ¿Hubo complicaciones? Sí_____
No_____
Si nació con defectos físicos o complicaciones, por favor describe: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
¿Hubo problemas con el crecimiento o desarrollo durante los primeros años? Sí_____
No_____
Si hubo, por favor describe: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Por favor, describe aquí si hubo otras enfermedades que su hijo experimentó o que el doctor lo
diagnosticó:___________________________________________________________________________
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¿Está tomando una prescripción (medicina) actualmente? Sí_____
Si está tomando medicina: ¿Cuál es? _______________________________
No_____
¿Por qué? ___________________________________
Abajo hay una lista do comportamientos de bebes y los de menos de cinco años de edad (pre-escolares). Por favor, marque con (X) si
su hijo pudo hacerlo a una edad apropiado (normal), marque si lo hizo atrasado comparado con lo normal. También, escribe la edad
que su hijo hizo cada uno por primera vez.
Comportamiento
Hecho a una edad apropiado
Hecho a una edad atrasado Edad
Respondió a su mamá
_______
_______
_______
Se rodó
_______
_______
_______
Se sentó sólo
_______
_______
_______
Se arrastró
_______
_______
_______
Caminó sólo
_______
_______
_______
Balbuceó
_______
_______
_______
Pronunció su primera palabra
_______
_______
_______
Dijo una frase
_______
_______
_______
Comportamiento
Hecho a una edad apropiado
Hecho a una edad atrasado Edad
Se vistió
______
______
______
Pudo usar el baño sólo
______
_______
______
Pasó la noche con pañal seco
______
______
______
Se dio de comer
______
______
______
Historia Médica
Marque si su hijo o un pariente ha experimentado lo siguiente.
Alérgenos
______
Diabetes
______
Anemia
______
Asma
______
Ataques Repentinos
______
Anomalías Congénitas del Corazón
______
Enuresis (orinándose la cama)
______
Problemas con Dormir
______
Problemas con visión
______
Alcoholismo
______
Cáncer
______
Presión Alta de la Sangre
______
Enfermedad de los Riñones
______
Drogadicto
______
Enfermedad del Hígado
______
Retardo Anormal de una función motora
Traumatismo del Cráneo
______
o mental
Defectos Físicos al Nacer
______
______
Describa detalladamente si marcó alguna enfermedad o problema arriba._____________________________________________________
Describe aquí si su hijo ha sido hospitalizado o si ha tenido una enfermedad seria o accidente____________________________________
Comportamiento en la Comunidad
¿Cómo se comporta su hijo cuando no está ni en casa ni en la escuela (cuando está en lugares públicas o en la casa de otros)?
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¿Ha tenido problemas con la policía su hijo? Si es verdad, describa.___________________________________________________________
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¿Piensa Ud. que su hijo tiene habilidades apropiados para uno de sus edad? Por favor explique.__________________________________
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Firma de la persona cumpliendo esta forma
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Relación al estudiante
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Fecha Cumplido
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