Nombre__________________________ Fecha de nacimiento: __/__/____ Voluntades anticipadas ¿Qué son las voluntades anticipadas? Las voluntades anticipadas son instrucciones escritas que da una persona, que indican a los proveedores de atención médica lo que deben hacer si queda incapacitada y no puede tomar esas decisiones por sí misma. Por ejemplo, una persona podría no querer que le aplicaran medidas de soporte vital si sufriera un accidente o tuviera un accidente cerebrovascular u otra complicación médica grave. En Colorado, cualquier adulto competente (mayor de 18 años) puede expresar una voluntad anticipada. Las voluntades anticipadas le ayudan a: Proteger su derecho a tomar decisiones médicas sobre el cuidado de su salud. Los familiares a tomar decisiones si usted no es capaz de hacerlo. Ayude a sus proveedores contándoles sus deseos. ¿Por qué necesito voluntades anticipadas? Las normas federales de Medicaid (CMS-2104-F, Sección 438.6(i)(1) y la ley CRS 15-18.101-113 del estado de Colorado) reconocen el derecho de los adultos competentes a tomar decisiones respecto a su atención médica, que incluyen su derecho a aceptar o rechazar tratamiento médico. Estas leyes además exigen que las organizaciones le pregunten si tiene una voluntad anticipada. No está obligado a tener una voluntad anticipad para recibir servicios de un proveedor. Las voluntades anticipadas dicen qué tipo de atención médica desea usted en caso de resultar demasiado enfermo o herido para hablar o pensar claramente. El Estado de Colorado le da el derecho a tener una voluntad anticipada si usted tiene 18 años o más Hay cuatro (4) tipos de voluntades anticipadas: 1. Testamento en vida: Un testamento en vida le dice a su médico si va a utilizar el soporte vital artificial (ayuda médica) si usted se convierte en un “enfermo terminal” (tan enfermo que se supone que va a morir). En las instalaciones de salud, oficinas de los proveedores, y las tiendas de artículos para oficina hay copias del formulario del testamento en vida. También puede obtener una copia en la Alianza Tutela de Colorado llamando al (303) 2285382. 2. Poder notarial duradero: Un apoderado notarial duradero es la persona que usted elije para tomar decisiones de atención médica en su lugar, si usted no puede hablar por sí mismo. 3. Las órdenes de RCP / No Resucitar (DNR, por sus siglas en inglés): Una orden de RCP / orden DNR le permite a usted elegir la forma de instruir al personal médico en la realización de medidas para salvar vidas si su corazón deja de latir y/o usted deja de respirar por su cuenta. Por ejemplo, usted puede decirles que no realicen la reanimación cardiopulmonar. 4. Apoderado de toma de decisiones para tratamiento médico: Un apoderado de toma de decisiones para el tratamiento médico puede tomar decisiones en su nombre si usted no puede decidir, de manera informada, su consentimiento, negativa, o la interrupción del tratamiento médico. Si desea obtener más información sobre voluntades anticipadas, visite: www.coloradoadvancedirectives.com Si tiene una voluntad anticipada, es su responsabilidad presentar una copia del documento ante cualquier organización a la que solicite servicios de salud mental/conductual al ingresar o lo antes posible después de su ingreso. El documento se colocará a continuación en un lugar destacado de su Phone: 303-361-8100 | Toll Free: 844-818-2485 | TTY: 844-528-0372 | Fax: 303-364-2240 1290 Chambers Road | Aurora, Colorado 80011 | bhicares.org historia clínica. Si alguna vez revoca o modifica su voluntad anticipada, debe informar a su coordinador de atención lo antes posible para que su información se pueda actualizar en su historia clínica. Obtendrá más información sobre las voluntades anticipadas si es admitido a un hospital. No obstante, usted no está obligado a tener una. Si usted decide tener una voluntad anticipada, es importante que hable con su proveedor. También debe hablar con la familia y las personas que están cerca de usted. Asegúrese de dar copias de su voluntad a su proveedor, a los integrantes de la familia, y al apoderado duradero (si lo tiene). Si tiene una voluntad anticipada, es su responsabilidad presentar una copia del documento ante cualquier organización a la que solicite servicios de salud mental/conductual al ingresar o lo antes posible después de su ingreso. El documento se colocará a continuación en una lugar destacado de su historia clínica. Si alguna vez revoca o modifica su voluntad anticipada, debe informar a su coordinador de atención lo antes posible para que su información se actualice en su historia clínica. Obtendrá más información sobre las voluntades anticipadas si lo ingresan en un hospital. No está obligado a tenerlas. Si decide tener una voluntad anticipada, es importante que hable con su proveedor. Además debe hablar con su familia y sus personas allegadas. Asegúrese de entregar copias de su instrucción a su proveedor, familiares, y poder notarial permanente (si tiene uno). ¿Qué sucede si no se cumple con su voluntad anticipada? En el caso de que el médico especialista o la institución sanitaria se nieguen a cumplir con una voluntad anticipada aduciendo convicciones morales, creencias religiosas u otras objeciones de conciencia, la persona se transferirá a la atención de otro proveedor de asistencia sanitaria que esté dispuesto a cumplir con la voluntad anticipada. Puede llamar a BHI para informarnos sobre sus inquietudes al: (303) 361 – 8100, marque el numero 7 Llame al Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado (Department of Public Health and Environment) al (303) 692-2980 O escribe a: Colorado Department of Public Health and Environment 4300 Cherry Creek Drive South Denver CO 80246-1530 o visite este sitio web: http://www.colorado.gov/cs/Satellite/CDPHE-EM/CBON/1251589738636 Leí y comprendí la información sobre voluntades anticipadas que recibí. ☐ No tengo voluntades anticipadas ☐ Tengo voluntades anticipadas y entregué una copia a mi proveedor. __________________________________________________________________ _____________ Firma del cliente Fecha __________________________________________________________________ _____________ Nombre y credenciales del médico Fecha Updated 9/2016