El cuidado de un paciente con ventilación mecánica

10 Niveles de cuidados Básicos de Atención a Pacientes con Ventilador
Las intervenciones basadas en la evidencia y el trabajo en equipo son cruciales para el
cuidado de pacientes conectados a respiradores artificiales
Laura C. Parker, MSN, RN, CCRN
Introducción
En una amplia variedad de entornos, las enfermeras son cada vez más propensas a atender a
los pacientes conectados a respiradores artificiales. Supongamos que usted es uno de
ellos. ¿Qué es lo que necesita saber para planificar su turno? ¿Qué parámetros de evaluación
del paciente son cruciales? ¿Qué pruebas basadas en las guías de práctica hay que seguir? Este
artículo discute los diez elementos esenciales de los cuidados de enfermería para los pacientes
conectados a un ventilador.
Cuidado Esencial 1
Revisión de Comunicaciones
La comunicación entre los proveedores de atención promueve un resultado óptimo. Para los
pacientes con ventilación mecánica, los proveedores de atención pueden incluir médicos de
atención primaria, especialistas pulmonares, terapeutas respiratorios, y las enfermeras.
Para asegurarse de que usted es consciente de las comunicaciones de otros miembros del
equipo para conocer los objetivos de tratamiento el paciente. Deberá de preguntarse ¿Por qué
está conectado a un respirador? ¿Para mejorar la oxigenación? ¿Aumentar la
ventilación? ¿Permitir la sedación? ¿Invierta la fatiga muscular respiratoria? ¿Por qué está en
su unidad? ¿Porque el paciente tiene una condición subyacente que complica la retirada del
ventilador? ¿Cuál es su estado de no-resucitar?
La comunicación con el paciente (cuando es un adulto) es esencial, también. Proporcionar
herramientas de escritura o un tablero de comunicación para que pueda expresar sus
necesidades. Preguntas simple sí / no en la que se puede asentir o negar con la cabeza.
Cuidado Esencial 2
Compruebe la configuración del ventilador y modos
Al entrar en la habitación del paciente, tomar signos vitales, revise la saturación de oxígeno,
escuchar los ruidos respiratorios, y tenga en cuenta los cambios de los resultados
anteriores. También evaluar el dolor del paciente y los niveles de ansiedad.
Leer las órdenes del paciente y obtener información sobre el ventilador. Comparar la
configuración actual del ventilador con los ajustes previstos en la orden. Familiarícese con las
alarmas del ventilador y las acciones a tomar cuando suena una alarma. Ubique el equipo de
succión y revisar su uso. Busque una máscara de bolsa-válvula, que debe estar disponible para
todos los pacientes con una vía aérea artificial, asegúrese de saber cómo hiperventilar e
hiperoxigenar al paciente.
Parámetros del ventilador y modos por lo general, los ventiladores muestran la configuración
de los parámetros del paciente. Compruebe los siguientes ajustes:
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
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la frecuencia respiratoria, el número de respiraciones proporcionadas por el ventilador
cada minuto. Contar manualmente con la frecuencia respiratoria del paciente, porque
puede tomar sus propias respiraciones a un ritmo por encima del ajuste del ventilador.
fracción de oxígeno inspirado (FiO 2), expresado en porcentaje (el aire de la habitación
es de 21%).
el volumen corriente (TV o V T ) , el volumen de aire inhalado con cada respiración,
expresado en mililitros
presión inspiratoria máxima (PIP), la presión necesaria para proporcionar cada
respiración. El objetivo de la PIP está por debajo de 30 cm H 2 O. PIP elevada puede
indicar un tubo doblado, la necesidad de aspiración, broncoespasmo, o un problema
pulmonar, como el edema pulmonar o neumotórax.
Para averiguar qué modo de ventilación o el método de su paciente está recibiendo, marque el
propio ventilador o el diagrama de flujo respiratorio. El modo depende de las variables del
paciente, incluyendo la indicación de ventilación mecánica.
Los modos incluyen aquellos que proporcionan cantidades específicas en la pantalla durante la
inspiración, como la asistida-controlada (A / C) y ventilación mecánica intermitente
sincronizada (SIMV), y los que proporcionan un nivel predeterminado de presión durante la
inspiración, tales como ventilación con presión de soporte (PSV) las vías respiratorias y la
ventilación de liberación de presión. PSV permite a los pacientes con respiración espontánea a
tomar su propia cantidad de la TV a su propio ritmo. A / C y la ventilación mandataria continua
proporcionar un aparato de TV a un ritmo respiratorio conjunto. SIMV ofrece un volumen de
series a un parámetro fijo, pero permite que los pacientes inicien sus propias respiraciones en
sincronía con el ventilador.
Algunos pacientes pueden recibir terapia adyuvante, tal como positiva al final de la espiración
(PEEP). Con PEEP, una pequeña cantidad de presión continua (generalmente 5 a 10 cm H 2 O)
se añade a la vía aérea para aumentar la eficacia terapéutica. En muchos casos, la PEEP se
añade para reducir los requerimientos de oxígeno.
Por último, determinar si un monitor de capnografía está registrando la presión parcial del
paciente de dióxido de carbono exhalado (pCO 2). La capnografía, que refleja la ventilación,
puede detectar eventos adversos respiratorios, como el tubo de la tráquea hipoventilación
mala posición, y los problemas de ventilación del circuito. La forma de onda de capnografía
debe ser cuadrada, generalmente, el valor debe estar en el pCO normal de 2 rango de 35 mm
Hg a 45. Para entender mejor el estado de su paciente y la ventilación, comprobar las
tendencias en las formas de onda y los valores en lugar de centrarse únicamente en los
eventos individuales.
Cuidado esencial 3
Apropiada succión
Los pacientes que reciben ventilación con presión positiva mecánica tienen una traqueotomía,
endotraqueal o tubo nasotraqueal. La mayoría tienen inicialmente un tubo endotraqueal, si se
quedan en el ventilador durante muchos días o semanas, una traqueotomía se puede
realizar. Las Decisiones de usar una traqueotomía dependen de características específicas del
paciente. A pesar de las directrices específicas del manejo de la vía aérea existentes,
compruebe
siempre
la
política
de
su
instalación
y
manual
de
procedimientos. Recomendaciones generales de aspiración incluyen las siguientes:
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De succión sólo cuando sea necesario-no de acuerdo a un horario.
Hiperoxigenar al paciente antes y después de la aspiración para ayudar a prevenir la
desaturación de oxígeno (Esto en pacientes adultos, para niño o recién nacidos esta
práctica puede cambiar según las normas de cada unidad.)
No infundir solución salina normal en el tubo endotraqueal en un intento de promover
la eliminación de las secreciones.
Limitar la presión de succión al nivel más bajo necesario para eliminar las secreciones.
De succión durante el menor tiempo posible.
Si el paciente tiene un tubo endotraqueal, comprobar el deslizamiento del tubo en el bronquio
principal derecho, así como la extubación accidental. Otras complicaciones de tubos de
traqueotomía incluyen desalojamiento del tubo, sangrado e infección. Para identificar estas
complicaciones, evaluar el sitio de inserción del tubo, los ruidos respiratorios, signos vitales, y
las tendencias del PIP. Para obtener ayuda en la evaluación y manejo de las complicaciones de
tubos, consulte con el terapeuta respiratorio.
Si el paciente tiene una traqueotomía, realice una limpieza de rutina y atención de acuerdo
con las normas y procedimientos.
Cuidado esencial 4
Evalúe las necesidades de dolor y de sedación
A pesar de que su paciente no puede expresar verbalmente sus necesidades, tendrá que
evaluar su nivel de dolor mediante una escala fiable. Tenga en cuenta que el reconocimiento
de un paciente de dolor en los medios está presente y debe ser tratada. Dos escalas que le
ayudarán a evaluar el nivel de sedación del paciente son la agitación son la escala de sedación
de Richmond y la escala de sedación de Ramsay.
¿Hay que restringir a un paciente que está agitado en el respirador para evitar la
extubación? La investigación muestra que la auto-extubación puede ocurrir a pesar de las
restricciones físicas. Lo mejor es tratar la agitación y la ansiedad con los métodos de
medicación y medios no farmacológicos, tales como la comunicación táctil, la presencia de
miembros de la familia, música, imaginación guiada, y la distracción.
Cuidado Esencial 5
Prevenir la infección
Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es una complicación grave de la
ventilación mecánica. Mucha investigación se ha centrado en la mejor forma de prevenir la
NAVM. El Institute for Healthcare Improvement incluye los siguientes componentes en sus
mejores prácticas de prevención de NAVM:

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Mantenga la cabeza de la cama elevada entre 30 y 45 grados en todo momento, si el
estado del paciente lo permita. Los proveedores de salud tienden a sobreestimar la
elevación de la cama, por lo que hay que medir y observar la estructura de la cama en
lugar de simplemente una estimación.
Cada día, ofrecer sedación y evaluar la preparación de la extubación, indicada por los
signos vitales y valores de la gasometría de sangre dentro de los rangos normales, así
como que el paciente esté respirando por su cuenta.
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Proporcionar úlcera péptica profilaxis de la enfermedad, como con un bloqueador de
histamina-2, tales como famotidina (norma establecida en adultos, en niños esta
práctica se ha asociado a problemas de enterocolitis.)
Proporcionar profilaxis de trombosis venosa profunda, como con un dispositivo de
compresión intermitente.
Realizar la higiene bucal con clorhexidina al día.
Otras medidas que disminuyen el riesgo de VAP incluye extubar al paciente lo más
rápidamente posible, la realización de rango de movimiento y ejercicios y girar al paciente y el
posicionamiento para prevenir los efectos del desuso muscular, que tiene el paciente, se
siente cuando sea posible para mejorar el intercambio gaseoso, y proporcionar la debida la
nutrición para evitar un estado catabólico. Evaluar la tolerancia del paciente cuando realiza
una actividad de control de signos vitales, el estado de oxigenación y los niveles de dolor y
agitación.
Mantener las bacterias fuera de las secreciones orales también reduce el riesgo de NAV. Use
un tubo endotraqueal con una luz de aspiración por encima del manguito endotraqueal para
permitir la aspiración continua de secreciones traqueales que se acumulan en el área
subglótica. No cambiar rutinariamente el circuito del ventilador o el tubo. Cepille los dientes
del paciente por lo menos dos veces al día y proporcionar cremas hidratantes orales cada 2 a 4
horas.
Cuidado esencial 6
Prevenir la inestabilidad hemodinámica
Monitorear la presión arterial del paciente cada 2 a 4 horas, especialmente después de los
ajustes del ventilador. La ventilación mecánica hace que la cavidad torácica aumente la presión
en la inspiración, lo que ejerce presión sobre los vasos sanguíneos y puede reducir el flujo de
sangre al corazón, y como resultado, la presión arterial puede bajar. Para mantener la
estabilidad hemodinámica, puede ser necesario aumentar o administrar líquidos por vía
intravenosa un medicamento como la dopamina o la noradrenalina, si así lo ordenan.
Los altos niveles de presión inspiratoria con el PSV y PEEP aumenta el riesgo de barotrauma y
neumotórax. Para detectar estas complicaciones, evaluar los sonidos respiratorios y el estado
de oxigenación a menudo. Para ayudar a prevenir estas condiciones, use el nivel más bajo
presión para el ventilador y ajustar el nivel de la tolerancia.
Cuidado esencial 7
Manejar la vía aérea
El manguito del tubo endotraqueal o traqueotomía proporciona oclusión en las vías
respiratorias. El Inflado adecuada garantiza que el paciente recibe los parámetros del
ventilador adecuados como la oxigenación. Siguiendo la política del hospital, inflar el manguito
y la medida de presión de inflado adecuada utilizando la técnica de mínima fuga o el volumen
mínimo de oclusión. Estas técnicas ayudan a prevenir la irritación de la tráquea y los daños
causados por la presión alta del manguito, siempre que practiquen con una enfermera con
experiencia o terapeuta respiratorio. Nunca agregue aire al manguito sin utilizar la técnica
adecuada.
Cuando se realiza cuidado de la boca, aspire las secreciones orales y cepillarse los dientes del
paciente, las encías y la lengua al menos dos veces al día con un cepillo de dientes suave para
niños o adultos. Utilice un dispositivo de succión de las amígdalas si el paciente tiene la
aspiración más frecuente.
Con la ayuda de un colega experimentado, cambiar el tubo de traqueotomía o traqueotomía y
los lazos de sujeción del tubo endotraqueal, dispositivos si se ensucian o se sueltan. La técnica
correcta podría causar la extubación accidental.
Cuidado esencial 8
Satisfacer las necesidades nutricionales del paciente
Para resultados óptimos, los pacientes del ventilador deben estar bien alimentado y debe
empezar a tomar la nutrición temprana. Pero al igual que cualquier paciente que no puede
tragar normalmente, necesitan una vía de nutrición alternativa. Preferentemente, deben
poseer tubos de alimentación con la nutrición líquida proporcionada a través del intestino. Si
esto no fuera posible, el equipo médico tendrá en cuenta nutrición parenteral.
Los pacientes con tubos de traqueotomía puede ser capaz de tragar la comida. Siga las
instrucciones del médico y consulte a terapeutas del habla y respiratorios.
Cuidado esencial 9
Destetar al paciente del ventilador apropiadamente
Como las indicaciones de su paciente para resolver la ventilación mecánica y es capaz de tomar
más respiraciones por su cuenta, el equipo médico tendrá en cuenta la eliminación de ella
desde el ventilador. Métodos de destete puede variar según la instalación y la preferencia del
proveedor. Aunque los protocolos pueden utilizarse para guiar el retiro del respirador, los
mejores métodos implican el trabajo en equipo, la evaluación constante de los parámetros del
paciente, y el ajuste sobre la base de estos cambios.
Algunos pacientes pueden necesitar semanas de asistencia ventilatoria reducida gradualmente
antes de que puedan ser extubado, mientras que otros no pueden ser destetados en
absoluto. Factores que influyen en la facilidad de destete incluyen procesos de enfermedades
subyacentes, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la enfermedad vascular
periférica, los medicamentos utilizados para tratar la ansiedad y el dolor, y el estado
nutricional.
Cuidado escencial 10
Educar al paciente y la familia
Ver a un ser querido conectado a un ventilador mecánico es aterrador. Para aliviar la angustia
en el paciente y su familia, enseñarles qué es necesaria la ventilación mecánica y hacer
hincapié en los resultados positivos que puede proporcionar. Cada vez que entras en la
habitación del paciente, explicar lo que estás haciendo. Reforzar la necesidad y la razón de
múltiples evaluaciones y procedimientos, tales como las pruebas de laboratorio y
radiografías. Comunicar los resultados deseados y la progresión hacia los resultados para el
paciente y la familia puede participar activamente en el plan de cuidados.
El cuidado de un paciente con ventilación mecánica requiere trabajo en equipo, conocimiento
de los objetivos de atención y las intervenciones basadas en las mejores prácticas, las
necesidades de los pacientes, y la respuesta a la terapia. La ventilación mecánica se ha
convertido en un tratamiento común, y las enfermeras deben estar bien informadas y seguras
al cuidado de los pacientes del ventilador.
NOTA: Algunas acotaciones sobre pacientes pediátricos que están en negrillas y subrayadas
fueron modificadas y realizadas….
Referencias

Visita www.AmericanNurseToday.com Para obtener una lista completa de referencias.