ARTRODESIS DE TOBILLO

ARTRODESIS DE TOBILLO
Dr. Fernando Zabalaga Céspedes*
RESUMEN
El tobillo es una de las articulaciones más expuestas a daño traumático, sin embargo su afección degenerativa primaria
es mas bien rara. El antecedente traumático está presente en la mayoría de los cambios degenerativos articulares.
La artrodesis ha sido y es un arma terapéutica muy importante en el tratamiento de enfermedad degenerativa avanzada,
ya que la artroplastía no esta completamente válida. Los tipos de artrodesis pueden ser in situ o de correción de ejes. En
el caso de existir alteración de ejes se prefiere el tratamiento abierto al mínimamente invasivo.
En este estudio retrospectivo, descriptivo, se evaluaron 5 pacientes con artrosis avanzada de tobillo. Todas con problemas
de alineación, requirieron la técnica de artrodesis abierta.
Se efectuó la planificación preoperatoria en todos los casos para determinar las osteotomías a realizarse. Por medio de
abordaje, uno lateral transfibular y otro medial se hizo la artrodesis, utilizando tornillos como medio de fijación.
El tiempo de consolidación promedio fué de 12.6 semanas. El tiempo de inmovilización sin carga fue de 8 semanas en
todos los casos y la inmovilización con carga duró un promedio de 4.6 semanas.
La escala de evaluación aplicada fué la de AOFAS y el promedio de puntaje preoperatorio fué de 19 puntos. A comparación
del postoperatorio que fué de 78.8 puntos. Se concluye que el porcentaje de artrodesis es mayor en el caso de enfermedad
degenerativa, en caso de alteración de ejes la técnica mínimamente invasiva es la operación de elección, con buenos
resultados.
Palabras Claves: Artrodesis abierta, mínimamente invasiva.
INTRODUCCIÓN
La articulación del tobillo es una de las más expuestas
a lesiones traumáticas debido a su alta demanda de
soporte de carga por centímetro cuadrado, sin
embargo, la prevalencia de artritis es
aproximadamente nueve veces menor que la
presentada en otras articulaciones como la rodilla y
la cadera, esto se explica por sus caracteristicas
biomecánicas y anatómicas.
Sin embargo, una vez presentada la artritis, su
resolución no está tan claramente definida como en
el caso de estas otras articulaciones, en las que el
remplazo articular es la conducta a tomar casi sin
discusión. En el caso del tobillo, una vez fracasado
el tratamiento conservador, por muchos años y aún
el la actualidad, la conducta tomada ha sido la
artrodesis, ya que en el momento, la experiencia y
los resultados en cuanto la artroplastía de recambio
aún no son concluyentes.
El procedimiento de fijación del tobillo, fue descrito
por primera vez, por Albert en 1879, a partir de
*
Médico Traumatólogo Ortopedista. Cochabamba - Bolivia
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Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007
entonces, se han descrito muchas técnicas e infinidad
de variaciones con la finalidad de conseguir la técnica
más adecuada y aquella que permita mejores
resultados en un menor plazo de tiempo.
La artrodesis tibio-talar es un método efectivo para
mejorar el dolor en pacientes con enfermedad articular
degenerativa del tobillo. Esta puede desarrollarse
secundariamente a infección, osteoartrosis, artritis
reumática (AR) y trauma.
La principal indicación para la artrodesis de tobillo,
es la artrosis avanzada secundaria a:
- Una causa traumática, (fractura de maleolos. Pilón
tibial, grandes lesiones osteocondrales)
Mecánica (inestabilidad crónica)
- Con menor frecuencia artropatías, hemocromatosis,
infección, artropática neuropática, tumores.
- Actualmente artroplastia fallida.
La artrodesis se ha asociado con un importante
porcentaje de complicaciones, hasta un 60%, entre
las cuales tenemos en orden de frecuencia: no unión,
mala unión, infección, mala-alineación de la tibia y
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el talo, osteonecrosis del talo, problemas de
cicatrización de partes blandas y otros. Adicionalmente
se ha encontrado la asociación de fumar con la no
unión después de artrodesis de tobillo.
La evolución en este tratamiento para la artrosis
avanzada se inicio con incisiones grandes y
osteotomías, con mejor exposición y mejores resultados,
sin embargo la tendencia actual según los reportes
recientes de Morgan, Mauere, Myerson y Paremain
demuestran que se logra la fusión aun en caso de
que no se utilizan incisiones externas y resecciones
óseas. Estas técnicas permiten desbridamiento intraarticular de cartílago de superficies osteoartrósicas
sin compromiso importante de los tejidos blandos.
Tanto la miniartrotomía como la técnica artroscópica,
han presentado buen resultado en caso que no se
presenten variaciones importantes de más de 15º en
varo o valgo. Al no practicar resecciones óseas
extensas se minimiza la inestabilidad triplanar de las
resecciones amplias.
Por su parte, la fijación también ha evolucionado; la
tendencia actual es lograr la compresión de las
superficies cruentas con tornillos transarticulares de
compresión interfragmentaria.
A pesar de todos estos avances, la cirugía abierta
con osteotomías es el tratamiento de elección en el
caso de existir alteraciones rotacionales y de ejes.
La posición óptima de fusión ha sido debatida,
llegándose al consenso que se debe dejar en 0 grados
de flexo-extensión 5-10 grados de rotación externa
y 5 grados de valgo.
Se debe tener especial cuidado en la posición final
pues cada una de las alteraciones que dejemos tendrán
alguna connotación en la fusión final.
Aunque se ha debatido la necesidad de trasladar el
talo posteriormente sobre la tibia esto no es necesario,
pero sí se debe evitar la alteración anterior para no
tener un aumento de brazo de palanca que se genera
sobre el tobillo. Con la técnica de miniartrotomía o
de aquella asistida por artroscopía la traslación
posterior no se hace necesaria.
Junto a la evaluación clínica, los exámenes
complementarios solicitados serán las radiografías
simples, en dos proyecciones, que nos ayudaran a
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definir el tiempo de artrodesis y el número de
articulaciones a fusionar (tobillo vs tibio-talocalcánea).
No se requiere la tomografía computarizada para la
evaluación preoperatorios y en los casos de necrosis
avascular del talo se hace necesaria la resonancia
magnética para cuantificar la severidad y la extensión
de la necrosis.
La decisión del tipo de artrodesis depende entonces
de sí existe o no, deformidad al nivel del tobillo.
Además depende de la experiecia del cirujano, la
posición del tobillo, la presencia de neuropatía,
pérdida ósea, infección, calidad ósea y condiciones
circulatorias locales.
El proceso de toma de decisiones para la artrodesis
del tobillo sin infección y neurológicamente intacta,
se define por la presencia o no de deformidad articular.
Hay dos tipos básicos de artrodesis: la primera que
es la artrodesis “ in situ” y la otra que requiere de
alineación de la extremidad.(10) La técnica de artrodesis
asistida por artroscopía tiene altos índices de
consolidación y fusión más rápida que las artrodesis
abiertas convencionales, pero es una técnica difícil
con un índice frecuente de complicaciones como lo
reporta Ferkel en un artículo con un 9.8%.
OBJETIVOS
Este estudio, busca en primer lugar, mostrar los
resultados obtenidos con la técnica de artrodesis
abierta, en pacientes con artrosis de tobillo, con gran
deformidad y alteración de ejes, secundaria a las
patologías frecuentes descritas en la literatura (artrosis
postraumática, osteoartrosis y neuroartropatía),
observando en las mismas principalmente el tiempo
de consolidación y las complicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este es un estudio descriptivo, retrospectivo y
observacional en el cual se incluyen 5 pacientes con
artrosis de tobillo secundaria a trauma(3) osteoartrosis(1)
y neuroartropatía por poliomielitis(1), con deformidades
angulares de la articulación tibiotalar.
Los estudios imagenológicos incluyeron radiografías
en planos anteroposterior y lateral.
La justificación para la artrodesis se basó en los
hallazgos clínicos y radiológicos que se describen en
la literatura para prácticar dicha intervención.
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Los criterios de inclusión fueron:
1. Pacientes adultos de ambos sexos que consultaron
por dolor al nivel de la articulación tibiotalar
secundaria a un compromiso artrósico grado 4 de
la misma.
2. Alteraciones de más de 15 grados en alguno de
los ejes.
3. Ausencia de infección activa de la artrodesis al
momento de la cirugía.
4. Aceptación por parte de pacientes de la
inmovilización de la extremidad artrodesada por
un período no menor de 8 semanas, con posibilidad
de extensión en caso de no cumplir los parámetros
de consolidación clínicos y radiológicos.
5. Pacientes operados por los autores con la técnica
y el instrumental descrito en la literatura.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes:
1. Infección activa en el sitio de la artrodesis.
2. Ausencia de alteraciones en el eje. Vale decir se
excluyó a los pacientes que podrían haber sido
tratados mediante miniartrotomías o procedimientos
artroscópicos.
3. Utilización del material de osteosíntesis diferente a
los propuestos como fijación en nuestros pacientes.
Tiempo de evaluación:
El tiempo de seguimiento varía entre 6 y 36 meses.
Todos los pacientes fueron diagnosticados como
artrosis tibiotalar grado IV.
En los 5 casos fue realizada una planificación
preoperatoria mediante moldes de papel en los que
se practicaron los cortes a realizar en el intraoperatorio.
Técnica Quirúrgica:
Los pacientes fueron valuados con la siguiente escala
tanto pre como postoperatoriamente:
• Dolor (40 puntos)
Ninguno.
Leve, ocasional.
Moderado, diario.
Severo, casi todo el tiempo.
• Función. 50 puntos
1. Actividad, limitaciones y necesidad
de soporte
Sin limitación, sin soporte.
Sin limitaciones de actividades de
la vida diaria.
30
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40
30
20
0
Ni recreacional, sin soporte.
7
Actividades limitadas de vida diaria y
recreacional, usa de bastón.
4
Severa limitación, muletas, silla de
ruedas, brace.
0
2. Caminata medida en cuadras
Más de 6
5
Entre 4-6
4
Entre 1-3
2
Menos de 1
0
3. Superficies de caminata
Sin dificultad cualquier superficie.
5
Alguna dificultad en gradas, pacientes,
laderas
3
Severa dificultad
0
4. Anomalías de la marcha
Ninguna o leve
8
Obvia
4
Marcada
0
5. Movilidad sagital Flexión vs. Extensión
Normal o leve restricción movilidad de
30º o más
8
Restricción moderada. Entre 1-29º
4
Estricción marcada Menos de 15º
0
6. Movilidad del medio pie Inversión vs.
Eversión
Normal o leve restricción 75-100%
normal
6
Restricción moderada 25-74%
3
Restricción marcada menos del 25%
0
7. Estabilidad del tobillo y retropie AP y
Varo-valgo
Estable
8
Inestable
0
• Alineamiento (10 puntos)
Bueno, plantígrado, tobillo y retropie
alineado.
10
Regular, plantígrado, algún grado
malalineamiento, sin síntomas.
5
Pobre, no plantígrado Malalinamiento
severo, sintomático.
0
Siendo 100 el puntaje más alto, la escala evalúa la
presencia de dolor, función y alineamiento en relación
a su patología en tobillo o retropie, dando una
medición de la mejoría experimentada por los
pacientes luego de la artrodesis.
RESULTADOS
10
A 5 pacientes que cumplían los criterios de inclusión
se les practicó artrodesis tibiotalar abierta con
osteomatías. Del total de pacientes, 3 presentaron
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artrosis secundaria a traumatismos del tobillo con
compromiso de la articulación tibiotalar.
Los traumatismos ocurridos con una artritis
degenerativa posterior, fueron:
_ Fractura de pilón tibial en un caso.
_ Necrosis avascular del talo secundario a una
fractura de tobillo tipo C de Weber a la que se le
había practicado reducción quirúrgica y que
evolucionó hacia la necrosis con colapso parcial
del cuerpo por talo.
_ El otro caso con artrosis de tobillo secundario a
una fractura de tobillo no tratada.
Los restantes casos de artrosis fueron ocacionados
por neuropatía y el último por neuróartrosis primaria.
Todos los pacientes fueron intervenidos con la misma
técnica quirúrgica, con el seguimiento y evaluación,
hasta la consolidación del sitio de la artrodesis.
Se evaluaron las siguientes variables preoperatorias:
1. Edad: Entre 35 y 68 años. Con una edad promedio
de 53.6 años.
2. Sexo: 2 pacientes de sexo masculino y 3 de sexo
femenino.
3. Diagnóstico preoperatorio: artrosis de tobillo.
4. Lado comprometido: 3 derechos, 2 izquierdos.
Se realizó la misma técnica quirúrgica descrita
anteriormente, sin complicaciones intraoperatorias.
El tiempo de inmovilización promedio fue de 12.6
semanas, con períodos desde 12 a 14 semanas. Al
principio se colocó bota corta de yeso sin taco con
prohibición de carga.
Y en todos los casos posterior al retiro del yeso bota
corta con taco, se utilizó una ortesis termomoldeable
OTP por un lapso de 6 semanas.
El tiempo de consolidación radiológica es promedio fue de
12.6 semanas con variaciones de 12 a 14 semanas.
Se dejó drenaje y yeso post operatorios.
Una vez realizada la evalución de los pacientes se
encontró que el puntaje promedio preoperatorio fue
de 19 con rangos de 17 y 21 puntos.
Mientras que en la evaluación final, dicho porcentaje
aumentó a 78.8 puntos como promedio y con rangos
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de 70-89 puntos, lo que nos da resultado promedio
bueno y una importante mejoría en actividades de
vida diaria.
Al final de la evaluación al realizarse la pregunta
sobre la satisfacción en relación al resultado, el 100%
de los pacientes indicó que volverían a realizarse la
cirugía.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La artritis degenerativa de tobillo, a pesar de no ser
tan frecuente como la de otras articulaciones, plantea
un desafío terapéutico una vez que se presenta, ya
que su recambio protésico aun no es considerado el
tratamiento a elección sin discusión.
Este trabajo, describe el resultado de uno de los
tratamientos posibles en la artritis degenerativa
avanzada, que es la artrodesis.
En los casos evaluados, se realizó el tratamiento
abierto, ya que es el recomendado en el caso de
existir desejes, y alteraciones rotacionales.
Como indica la literatura del tema, la mayor frecuencia
de artritis secundaria, fue a traumatismos (3 de los
5 casos presentados). Los otros dos corresponden a
las otras probables causas de degeneración de la
articulación.
El protocolo aplicado nos permite evaluar dolor,
función y alineación. Los resultados obtenidos, nos
muestran la mejoría de la calidad de vida de los
pacientes, lo que recomendaría la cirugía, a pesar
de la posibilidad de presentarse las temidas
complicaciones, siendo la no unión la más temida.
Afortunadamente en esta serie de pacientes, dicha
complicación está ausente y solamente se presentaron:
una infección superficial y dolor en zona donadora
de injerto en 3 de 5 pacientes (aún más intenso que
el dolor de la cirugía misma). Ambas son totalmente
controlables, consiguiéndose un resultado final
satisfactorio.
A pesar de que toda la literatura actualmente apunta
al uso de técnicas menos invasivas en el tratamiento
de la artrosis avanzada, se indica el uso de técnicas
abiertas en la resolución de patologías que han
causado alteraciones en el eje y rotacionales, como
son los casos expuestos, a pesar que el resultado
estético no es ideal, sin embargo desde el punto de
Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 31
vista funcional, se logra una mejoría considerable.
Lamentablemente, no se dejan atrás una serie de
posibilidades de complicaciones como en las técnicas
mínimamente invasivas en las que el traumatismo a
partes blandas es menor.
Como futuros desafíos en este tema, es planteable
para una mejor evaluación incorporar más casos,
con la finalidad de tener un panorama más claro
sobre este tipo de tratamiento y sus complicaciones.
Continuar el seguimiento de estos pacientes es muy
importante para evaluar el futuro de las articulaciones
vecinas, que como es sabido, son sometidas a una
sobrecarga de fuerzas al estar artrosado el tobillo.
ANEXOS
Dolor Preoperatorio
Dolor Post Operatorio
Preoperatorio
Postoperatorio
Actividad, Limitaciones y Nacionales de
Soporte Preoperatorias
Actividad, Limitaciones y Necesidad
de Soporte
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Preoperatorio
Postoperatorio
Caminata Medida en Cuadras
Caminata Medida en Cuadras
Preoperatorio
Postoperatorio
Superficies de Caminata
Superficies de Caminata
Preoperatorio
Postoperatorio
Anomalías de La Marcha
Anomalías de La Marcha
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Preoperatorio
Postoperatorio
Movilidad Sagital Flexión Vs Extensión
Movilidad Sagital Flexión Vs Extensión
Preoperatorio
Postoperatorio
Movilidad del Medio Pie
Inversión vs Eversión
Movilidad del Medio Pie
Inversión vs Eversión
Preoperatorio
Postoperatorio
Estabilidad Tobillo y Retropie
Estabilidad Tobillo y Retropie
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Preoperatorio
Postoperatorio
Caminata Medida en Cuadras
Caminata Medida en Cuadras
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