N U M E R O4 OCTUBRE DE 1996 LOS DOLORESDE CABEZA su vez inducenla liberaciónde otrassustancias. Seha postuladotambiénque la disminuciónen los depósitos de serotoninaintervendríaen la génesisde la migraña. El dolor de cabezaocefalea,es una de las quejasmás antiguasy comunesen la consultamédica,tanto del médico general como del especialista.Hacer un diagnósticoprecisodesdeel comienzo,sobreel tipo de cefaleaquepresentael pacienteesmuy importante. En la mayoríade los casosel diagnósticopuedehacerse sobrelos datosclínicosy el ex¿rmen fisico del paciente. Solo en algunos casos,cuando los síntomas,la evolución de estoso la respuestaal tratamientono sea la esperada,estájustificado realizar estudios paraclínicos(radiología o laboratorio clínico) para descartarcausasorgánicas graves como tumores, infecciones,hidrocefaliao lesionesvasculares,etc. Conocerel tipo de cefaleapermite dar no solamente un tratamientoespecíficoque controleo prevenga los síntomas adecuadamente,sino ademásbrindar al pacienteuna educacióndetalladasobresu enfermedad en cuantoa evolucióny pronóstico,hacerlo partícipe de su tratamiento al conocer los factores que contribuyen en la aparición o persistenciade sus síntomasy evitar la autoformulaciónde medicamentos que puedenempeorarel curso de la enfermedad. La migrañaesuna forma de cefaleareconocidadesde la antiguedady hamotivado a travésde la historiael interésde muchosgruposde investigacióna buscarel origen de estaenfermedad. A pesar de que las teorías neuronal y vascular han aportadonuevos conceptosy más claridad sobre los diferentesmecanismosque interactúanen la génesis de los episodiosmigrañosos,no existeaún ninguna explicación satisfactoriaa cabalidad.La alteraciónen la regulacióndel tono y el flujo de los vasossanguíneos cerebralesy la inflamación del tejido cerebralparece estarmediadopor algunasterminacionesnerviosasdel trigéminoy laliberación de neuropeptidosvasoactivos talescomo la sustanciaP,neuroquininaAy el péptido relacionadocon el gen de la calcitonina,los cualesa Desde 1873 se reconocióla existenciade un factor hereditario en la migraña.Observacionesde grupos familiares han mostradoque hastaun 50 % de-los pacientesmigrañosostienen antecedentesfamiliares positivos para migraña; sin embargo la ausenciade antecedentes familiaresno descartasu presencia.Si se trata de una enfermedadautosómicadominante o recesivaaún no se ha podido determinar,incluso los estudios de ligamiento genético han fallado en encontrar un posible gen candidato causal de la enfermedad.Es probable que esta predisposición genética a la migraña interactúe a través de la vida con diversos factoresexternoso ambientalestales como la alimentación,los hábitos,el estrés,etc. los cuales actuarían como factores desencadenanteso agravantesde los síntomas. Así como hay diferentesformas clínicas de migraña existen variacionesen la forma de presentaciónde la enfermedadde un pacientea otro, principalmenteen cuanto al tipo y severidadde los síntomas,factores desencadenantes,frecuencia, intensidad de los episodiosy la respuestaal tratamiento. La migraña puede considerarseuna enfermedad benignadadoque solo un bajo porcentajede pacientes no controladosestablecenformas complicadasde la enfermedadtalescomo estatusmigranosoo el infarto cerebral. El tratamientofarmacológicobuscafundamentalmente modificar o modular algunos de los elementos neurovascularesresponsablesde los síntomasde la migraña, tanto duranteel episodio agudo como en el tratamientoprofiláctico o preventivo que sehacepara laenfermedad. JORGE LUIS OROZCO V., M.D. Servicio de Neurología Fundación Valle del Lili. La Fundación Valle del Lili es una institución privada sin ánimo de lucro que pertenece a la comr¡nidad; organizada para ofreccr servicios de salud de alta tecrología a todas las personas sin distingo de su condición soci o-económica. El dolor de cabezaes uno de los síntomas más comunes,ytarrrbiénde los máscomplejos,quemotivan la consultaa los médicos.Muchos doloresde cabeza. llamadostambiéncefaleaso cefalalgias,sondebidosa problemasmédicos generales(por ejemplo, gripas o dengue)miásque a una enfermedadneurológica como tal. Sin embargo, todo dolor de cabeza de comienzo recicnte, muy intenso o que tiene un comportamicnto dderente al habitual requiere una evaluación cuidadosa para determinar el diagnóstico. Los dolores de cabezanoson, como podría pensarse, trna característicaúnica de la civilización y el estrés de la vida moderna. Se describenen analesescritos que datande la edad Sumeria.En el siglo V antesde Cristo, el autor romanoCaeliusAurelianusrefiere los síntomas característicosdel más frecuente de los dolores de cabez4la migraña o jaqueca. El término migrarladeriva del latín "hemicránea"y hacereferencia a una de sus característicasprincipales, dolor que afectala mitad de la cabeza. Muchas personas famosas han sufrido de cefaleas severas,probablemente migrañas y son también famosos los relatos literarios que describen sus síntomas.Las descripcionesde Freud, Nietsche y Lewis Carrol son muy detalladas.Se piensa, por ejemplo,que "Alicia en el paísde las maravillas" es el relato de los síntomasque precedenal dolor de cabez4 y que constituyenel llamado "aura" de la migraña, el miís frecuentede los cualeses la alteraciónvisual. Varios estudios epidemiológicos muestran que la frecuenciade las cefaleases muy alta. Una historia de algún tipo de dolor de cabezase encuentraen el 65%o de los hombresy en el 80% de las mujeres; en otros trabajos, se muestra la figura complementana:solo 16% de las mujeres y 17% de los homhres informa que nunca ha tenido dolor de cabeza. En Estados Unidos, constituye el principal motivo de consulta médica. Cada pacienteque sufre de dolor de cabezarequiere una evaluación cuidadosa y una historia clínica completa para establecerel diagnóstico correcto del tipo de cefalea, tanto en los casos agudos como recurrentes. La historia debeincluír los sieuientesfactores: l. Sitio del dolor 2. Factoresprecipitantes 3. Frecuenciadelos ataquesde dolor 4. Duración del dolor 5. Cualidad o característicasdel dolor (en especial,si es o no pulsátil) 6. Tiempo de comienzo 7. Modo de comienzo 8. Síntomasasociados 9. Factoresque alivian el dolor 10. Factoresque lo agravan I l. Historia familiar de dolor de cabeza. La migraña es un conjunto muy variado de síntomas que incluye un tipo especial de dolor de cabeza. Muchos la han llamado un "drama en tres actos": el primero, constituído por los prodromos y el aura (síntomaspremonitoriosy síntomasprevios al dolor); el segundo,el dolor de cabezapropiamentedicho y el tercero, la fase posterior'o postdromo. Lamigrañaes una enfermedadqueno estiírelacionada con una anormalidad anatómica o estructural del cerebro. Varios factores, genéticos,hormonalesy ambientalestienen influencia en la aparición y perpetuaciónde estetipo especialde dolor. La migraña sin aura es la va¡iedad más frecuente, por lo que se llama también migraña común. En ese caso, la cefaleano es precedidapor ningún síntoma atribuíble a compromiso neurológico focal como ocurre en la migraña con aura, conocida como migrañacl¿ásica. Algunos síntomas muy inespecíficosy vagos, generalmenteno reconocidosni por los pacientesni por sus médicos, puede ocurrir de horas a días antes de un ataque de cualquier tipo de migraña. Estos incluyen,cambiosenel humor, initabilidad, retención de líquidos, sed y orinadera. Son comunestambién, tanto una sensaciónde letargia como, al contrario,un exceso de energía y aumento de la actividad con sensaciónde euforia. Puedehaber fatiga y aumento de la necesidadde sueño. También es frecuente el apetito por ciertas comidas especificas,incluído el chocolate. Ocurreen aproximadamentel0 al 15% de las personas con migrañas y pueden no presenta¡seen todos los ataques.Se presentansíntomasvisuales, motores, sensitivos, del lenguaje e incluso psíquicos. El fenómeno más frecuente se denomina "escotoma cintillante" caracterizadopor una área de extrema brillantez, que se puede percibir aún con los ojos cerrados,con una cualidad enzigzagde variasbandas de coloresbrillantes o luz blancaque correnparalelas unas a otras. Este fenómeno se dispersaa través del crlmpo visual y es seguido por un ¿íreade visión oscurecidao ciega. Otras personastienen defectosde visión localizados, alteraciónde lapercepción del tamarloo forma de los objetos y alteraciónen el reconocimientode caras. Algunas otras tienen sensaciónde adormecimientoo cosquilleoen los labios,la lenguao los brazos.A veces, debilidad de una extremidad y muy ocasionalmente, trastomosdel lenguaje. Ya sea que esté o no precedido por lo síntomas anteriores,el dolor es de comienzo relativamente gradual, y empeora en minutos a una o dos horas. Puede durar varias horas (4 horas en promedio) a variosdías.La intensidadesvariablee inclusoempeora con la posición o la actividad del individuo. Generalmente,la completa inactividad reduce la intensidaddel dolor y escomúnque el pacientedesee acostarsecon la cabezaun poco elevada.El dolor es pulsátil, "late como el corazón dentro de la cabeza", inicialmentehemicráneopero cualquierlocalización sepuedepresentar,e incluso serglobal. Hablandoestrictamente,el término migraña sepuede aplicardespuésde que un individuo ha tenido por lo menos cinco ataquesde característicassimilares. Ocurren muy frecuentemente durante períodos de estrés,perotambiénen el períodode alivio posterior al estrés(incluídosfines de semanay vacaciones).La influencia de los factoreshormonalesen la muier hace que seanmás frecuenteslos episodiosen relaiión con los ciclos menstrualesy la mayoría mejoran dramáticamente durante los embarazos.En la mayoría de las mujeres,la administraciónde los anticonceptivos oralesempeoranel cuadro. Muchos otros síntomasse asocianal dolor de cabeza durante un ataque agudo de migraña, como manifestaciónde un compromiso sistémicoy no únicamente "cerebral".Los más frecuentes son los gastrointestinales,con náuseay vómito, intoleranciaa ciertos olores y alimentos, diarrea, distención abdominal, borborismosy constipación.La palidez y frialdad de la piel también son una queja frecuente.Los ruidos y la luz sevuelven muy molestos,fenómenosllamados fonofobia y fotofobia. Existen otros dolores de cabeza cuyo diagnóstico debeconsiderarse en todo paciente que presente por primera vez o muy recientemente los síntomas; se denominanasí,doloresde cabezasintómaticos.Estos incluyen ciertas entidades que tienen manejo y tratamiento específtcosy en muchos casos,pueden incluso ser mortales. Entre estas tenemos: el dolor de cabezaasociado a infeccionesdel sistemanervioso (meningitis) que sepresentanademáscon fiebre. Los tumores, los hematomas intracraneanosy otras lesionesintracerebralesque ademástienen signos y síntomas de afección específicade iíreas cerebrales (lenguaje, sensibilidad, motilidad, convulsioneso trastornos de la conciencia).Las hemorragias intracraneanas(hemorragiassubaracnoideay derrames cerebrales)que se asocian con un severo dolor de cabeza"el peor dolor que he tenido en la vida" y ocasionalmentecon signos de compromiso cerebral (convulsiones, parálisis).Ante la sospechade cualquierade estascausas,debeconsulta¡seal médico y probablemente se requerirán estudios complementarios (escanografíao resonanciamagnética cerebrales,exámenesde laboratorio)paradeterminar la causa.Ningún examenparaclínico,de laboratorioo de imágenes,hace el diagnósticode migraña. Los exámenesse utilizan para excluír las otras causasde dolor de cabeza,pero el diagnóstico sigue siendo eminentementeclínico. Actualmente, no existe una solución universalmente efectiva para este complicado problema de salud. El tratamiento efectivo requiere una consideración individual, de paciente a paciente, para planear su propia terapia. F.n principio, se requiere corroborar y asegurar el diagnósticode migraña; la historia típica, el examen neurológico normal y la exclusión de otras causasde dolor de cabezason indispensables. Como la migraña es una enfermedadcrónica (más de cinco episodios de característicassimilares) y como su tratamiento varía de acuerdo a la frecuencia y severidad de los ataques,es importante el conocímiento personal que cada paciente haga de las característicasde su dolor. Se recomiendaque lleve un "diario" de dolor, anotandofecha hora infensidad, factoresdesencadenantes y factoresde alivio. Las medidas terapéuticasno farmacológicas son indispensablesy puedenlograrpor si solasimportante mejoría. Estasincluyen: 2. Serregularcon los hábitosde alimentacióny sueño, inclusoen vacacionesy fines de semana.Los relojes biológicos de las personascon migraña son muy sensiblesa alteracionesde los horariosde las comidas o del dormir. 3. Evitar ciertos alimentos,en especialaquellosque contenganmuchos condimentos,colorantesy preservativos. 4. Manejo del estrés,la depresióny la ansiedadcuando estosfactoresseanimportantesen el desencadenamiento o persistenciadel dolor. 5. Manejo farmacológico en casode que el dolor sea muy frecuenteo muy intenso. Existen muchos medicamentospara prevenir la recurrenciade los ataques,aunque ellos mismos no son análgesicos:se denominan profilácticos. Otros alivian el dolor cuando ya se ha presentado:son los verdaderos analgésicos. De acuerdo con las característicaspersonalesde cadapaciente,los factores asociadosy lasposiblesconüaindicaciones,el médico estableceráel mejor tratamiento profiláctico, si lo requiere y también le indicará el analgésico más conveniente. YURI TAKEUCHI, M.D. Seruicio de Neurología Fundación Valle del Lili. 2. Headache.Neurologic Clinics. Editada por: PackardRC, vol. I No.2, 1983. Headache.Neurologic Clinics. Editada por: MathewNT, vol.8 No. No. 4.1990. - Adends de la migraña, qué otros tipos de dolores de cabezo crónicos existen? Hay m:ís de cien clasesde dolor de cabeza.Entre los m¿ísfrecuentesestán: Despuésde la migraña el segundotipo mrís frecuente de dolor de cabezase conoce como cefalea tipo tensional. Generalmente se asocia con espasmo y contracción de la musculaturaposterior del cuello y de la parte baja de la cabeza.Se presentacomo dolor Estapublicaciónescortesíad. :--W Comité Editorial: .Dr. MartinWartenbe¡g .Dr.EdgardNessim . Dr. Hermann Gonzilez. .Dra.Yu¡iTalauchi Existe otro tipo de dolor de cabezaperiódico,mucho más ra¡o en paísestropicalescomo Colombia, que se presentaprincipalmente en hombres. Se denomina cefaleade Horton o cefaleaen racimos. Como su nombre lo indica, se presentan"rachas" o períodos que duran aproximadamenteuno o dos meses,en que hay varios episodios al día de dolor muy intenso, unilateral,retroocular,con lagrimeoy enrojecimiento del ojo y tapazónnasal.Sepresentancon horario fijo, a vecesrelacionadoscon el sueño.Luego pasanmeses a años en que la personaestá asintomáticay luego nuevamentecomienzala "racha" del dolor. - En resumen, qué casos de dolor de cabeza ameritan consultar al neurólogo ? l . Updateon Headache:A ComprehensiveCoursein Mechanismsand Management. American Asociation ofthe Study of Headache, Scottsdale,enero 1993. a J. tipo pesou opresión,de menor intensidadque el de la migrañ4 miís constantey localizado sobrelas zonas mencionadas.Frecuentementese relaciona con factoresde ansiedad,depresióno estrés. S-{. En primer lugar, cuandohay un dolor tan intensoque se catalogaríacomo "el peor dolor que he tenido en la vida" porque podría tratarse de una hemonagia cerebral.También se debeconsultar,cuandoel dolor se asocia a fiebre (meningitis?) o a algun síntoma neurológicoadicional(cambiosmentales,debilidado compromiso de la sensibilidad en alguna parte del cuerpo, trastornosdel lenguaje, síntomasvisuales o convulsiones).Adicionalmentesi un dolor crónicono respondeal tratamiento médico instauradotambién se requiere una evaluación cuidadosa por el especialista. - Porqué no es conveniente tomar analgésicos sin indicación médica (autoformulación o automedicación) ? Porquemuchos medicamentosque se expendenpara el dolor de cabeza contienen combinación de diferentes sustanciasquímicas, cada una con sus indicacionesprecisasy efectossecunda¡iosquepueden ser indeseables.Además el tomar analgésicos indiscriminadamentepuedecambiar las características del dolor e incluso enmascarla apariciónde síntomas graves (fiebre). En personascon migraña, pueden producir adicción y dependenciay tansformar el dolor en uno peor, crónico, diario y muy intenso. y Productora de PapelesS.,{'. .Dr. Hern¿ín Gírdoba . Dra. Ma. Caroüna Gutiérrsz . Dr.Jairo S¿inchez . Enfermera Patricia Echeverry . Dr.Adolfo Congote . Sra. Clauüa d" Piedrahita "Esta publicación pretende mejorar su información en tcmas de la salud. Las inquietud€s que s€ relacionen con su salud personal, dcben ser consultadas y resueltas con su médico".