esofaguectomia toracoscopica y laparoscopica para enfermedades

ESOFAGECTOMIA TORACOSCOPICA Y LAPAROSCOPICA PARA ENFERMEDADES
BENIGNAS Y MALIGNAS: LECCIONES EN 46 PROCEDIMIENTOS CONSECUTIVOS
Nguyen N., Roberts P., Thoracoscopic and Laparoscopic Esophagectomy for Benign and Malignant Disease: Lessons
Learned from 46 Consecutive Procedures, J Am Coll Surg Vol. 197, No. 6, December 2003
La esofagectomía transtorácica y transhiatal son enfoques comunes para la resección esofágica.
El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados de la combinación de toracoscopía
y esofagectomía laparoscópica para el tratamiento de las enfermedades benignas y malignas del esófago.
Las 2 cirugías realizadas son la esofagectomía transhiatal y transtorácica. El abordaje transtoracico requirió
una incisión en línea media superior y un acceso con toracotomía: la técnica tanshiatal requirió una
incisión en línea media y una incisión en cuello.
Abordaje quirúrgico de esofagectomía toracoscópica combinada con laparoscopía: Se realizó broncoscopía
de rutina y endoscopía en el quirófano antes de la resección quirúrgica. En la primera etapa el paciente fue
colocado en decúbito lateral izquierdo. Se introdujeron 4 trocares en el tórax derecho. No se realizó
insuflación con dióxido de carbono. El pulmón se retiró lateralmente con instrumental atraumático. Se
disecó la pleura mediastinal suprayacente al esófago y a la vena ácigos. Se colocó un drenaje Penrose
alrededor del esófago para facilitar la retracción esofágica. Se disecaron los nódulos linfáticos
paraesofágicos así como los nódulos subcarineales, solo para pacientes con tumoración proximal. El lente
de 30° facilitó la visualización del esófago distal durante la movilización toracoscópica. Se insertó un tubo
torácico de 28fr a través del trocar de 10mm para el drenaje postquirúrgico. En la segunda etapa el paciente
se colocó en posición supina. Se insertaron 5 puertos abdominales, se movilizó completamente la curvatura
mayor del estómago, preservando los vasos gastroepiploicos derechos. Los vasos gástricos izquierdos fueron
aislados y divididos con engrapadora endoscópica. Los nódulos linfáticos del tronco celiaco fueron
disecados en bloque. Se realizó piloroplastía con sutura continua en los primeros 31 pacientes. Se realizó
un conducto gástrico, dividendo el estómago, empezando de la curvatura menor terminando en el ángulo
de His. El conducto gástrico fue suturado al espécimen esofágico, se colocó un catéter de yeyunostomía en
el yeyuno proximal. En la tercera etapa se realizó una incisión horizontal supraesternal en cuello. La pieza
esofágica completa con el conducto gástrico adjunto fueron retirados por la incisión cervical La anastomosis
esofagogástrica se realizó con engrapadora circular de 21mm con sutura en 2 planos.
Resección de Ivor Lewis toracoscópica y laparoscópica: de realizó en 3 de 46 pacientes, consistió en 2 fases,
en la primera etapa el paciente se colocó en posición supina, se colocaron 5 puertos abdominales como en
la Funduplicatura de Nissen se movilizó la curvatura mayor. Los vasos gástricos izquierdos fueron divididos y
se realizaron múltiples aplicaciones con engrapadora para crear el conducto gástrico. En la segunda fase el
paciente fue reposicionado a decúbito lateral izquierdo, se introdujeron 4 trocares torácicos. El pulmón
derecho fue retraído lateralmente para la exposición del esófago mediastinal. Una engrapadora lineal fue
usada para dividir el esófago debajo del nivel de la vena ácigos. La pieza quirúrgica fue colocada en un bolsa
y fue removida por o una incisión de 4cm. Se realizó anastomosis esofagogástrica con engrapadora circular
.
Diseño del estudio: Se realizó un estudio retrospectivo de 46 esofagectomías mínimamente invasivas
realizado entre agosto de 1998 y septiembre de 2002. Las indicaciones para la esofagectomía fueron
carcinoma (n=38), esófago de Barrett con displasia de alto grado (n=3), y estenosis recidivantes(n= 5). De los
38 pacientes con carcinoma de 23 (61%) recibieron terapia neoadyuvante. Se excluyeron pacientes con
enfermedad T4, cirugías abdominales superiores múltiples, historia de toracotomía y obesidad mórbida. Las
principales medidas fueron tiempo quirúrgico, pérdida sanguínea, el tiempo de la unidad de cuidados
intensivos y estancia hospitalaria, tasa de conversión, morbilidad, mortalidad, patología, recidiva de la
enfermedad
y
la
supervivencia.
RESULTADOS: De las esofagectomías realizadas (n= 41) toracoscópicas y laparoscópicas. Resección
laparoscópica y toracoscópica de Ivor Lewis (n= 3), esofagogastrectomía sólo abdominal laparoscópica
(n=1), y esofagectomía transhiatal laparoscópica asistida con mano (n= 1). Esofagectomía mínimamente
invasiva se completó con éxito en 45 (97,8%) de 46 pacientes. El tiempo quirúrgico promedio fue de 350 +75 minutos y la pérdida sanguínea media fue de 279+- 184 ml. La duración media de la estancia unidad de
cuidados intensivos fue de 2 días y la duración de estancia media fue de 8 días. Las complicaciones
mayores ocurrieron en el 17,4% de los pacientes y complicaciones menores ocurrieron en el 10,8%. Las
complicaciones tardías se observaron en el 26,1% de los pacientes, La mortalidad fue de 4.3%, un paciente
falleció por IAM en el 7º día postquirúrgico, los otros pacientes desarrollaron obstrucción intestinal,
requiriendo resección de intestino delgados. Entre los 38 pacientes que fueron sometidos a esofagectomía
por cáncer de la supervivencia a 3 años fue de 57%. En un seguimiento medio de 26 meses no había sitio del
trocar
o
recurrencias
herida
del
cuello.
CONCLUSIONES: Las ventajas de la toracoscopía incluyen
visualización mejorada para realizar
linfedenectomia mediastinal , la capacidad de movilizar el esófago con mejor hemostasia y la evaluación de
la tumoración en el tercio medio y la posible extensión a otras estructuras mediastinales .La esofagectomía
toracoscópica y laparoscópica es técnicamente viable y segura para el tratamiento de enfermedades
esofágicas benignas y malignas. Un seguimiento de 26 meses la esofagectomía toracoscópica y
laparoscópica parece ser un procedimiento oncológico aceptable para el tratamiento del cáncer esofágico.
DRA. MONTSERRAT MONROY RCG