Ficha Socioeconomica - Unidad Educativa Santa Mariana de Jesus

UNIDAD EDUCATIVA SANTA MARIANA DE JESUS
DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL
DATOS SOCIOECONOMICOS
A. DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
SECTOR:
REPRESENTANTE:
TELÉFONOS:
CORREO ELECTRÓNICO:
CÓDIGO ESTUDIANTE:
FOTO ACTUAL
AÑO LECTIVO:
B. DATOS FAMILIALES (VIVE CON)
PADRE ( )
PADRASTRO ( )
HERMANOS/AS ( )
OTROS:
HERMANASTROS/AS ( )
C. DATOS DEL PADRE:
NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
PROFESIÓN U OCUPACIÓN:
LUGAR DE TRABAJO:
HORA COMÚN DE LLEGADA A CASA:
D. DATOS DE LA MADRE:
NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
PROFESIÓN U OCUPACIÓN:
LUGAR DE TRABAJO:
HORA COMÚN DE LLEGADA A CASA:
E. DATOS HERMANOS:
NUMERO DE HERMANOS:
NOMBRES PRIMERO:
2015 - 2016
MADRE ( )
MADRASTRA ( )
TÍOS/AS ( )
ABUELOS
( )
INSTRUCCIÓN:
TELÉFONOS:
INSTRUCCIÓN:
TELÉFONOS:
LUGAR QUE OCUPA EL ESTUDIANTE:
EDAD:
NOMBRES SEGUNDO:
EDAD:
NOMBRES TERCERO:
EDAD:
NOMBRES CUARTO:
EDAD:
HERMANOS QUE ESTUDIAN ACTUALMENTE EN LA INSTITUCIÓN:
NOMBRE:
AÑO LECTIVO:
NOMBRE:
AÑO LECTIVO:
NOMBRE:
AÑO LECTIVO:
Dirección: 7 de Mayo 709 y Azuay
Teléfono: (03) 2981411 Website: www.marianitasguaranda.edu.ec
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DATOS SOCIOECONOMICOS
F. DESCRIPCIÓN DE LA VIDA FAMILIAR
CÓMO DESCRIBIRÍA LA RELACIÓN DEL/LA ESTUDIANTE CON:
PADRE:
MADRE:
HERMANOS/AS:
OTROS:
TIENE FAMILIARES CON ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD:
DETERMINAR QUIEN:
DATOS FAMILIARES EXTRA (FAMILIA AMPLIADA):
G. REFERENCIAS SOCIOECONÓMICAS GENERALES
INGRESOS / EGRESOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA:
REFERENCIA
INGRESOS (CONCEPTO/ VALOR)
PADRE
SI:
NO:
EGRESOS (CONCEPTO/ VALOR)
MADRE
OTROS
TOTAL
BREVE DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA:
PROPIA( )
ARRENDADA( )
PRESTADA EN ANTICRESIS( )
SERVICIOS QUE DISPONE: LUZ ELECTRICA ( )
AGUA POTABLE ( )
TELEFONO ( )
CELULAR ( )
COMPUTADOR/INTERNET ( )
OTROS ( ):
OBSERVACIONES:
CON PRESTAMO ( )
TV POR CABLE ( )
H. HISTORIA VITAL DEL/LA ESTUDIANTE
PERIODO PRENATAL, EMBARAZO Y PARTO
EDAD DE LA MADRE:
ACCIDENTES EN EL EMBARAZO:
TIPO DE EMBARAZO: NORMAL( ) COMPLICADO( ) CAUSAS:
PERIODO PERINATAL: CARACTERISTICAS DEL PARTO
TIPO DE PARTO: VAGINAL( ) CESAREA( ) INDUCIDO ( ) CAUSAS :
SEMANAS DE GESTACION:
Atendido por medico:
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DATOS SOCIOECONOMICOS
PERIODO POSNATAL
PESO:
TALLA:
APGAR:
LACTANCIA MATERNA: SI( ) NO( ) HASTA QUE EDAD:
COMPLEMENTARIA:
SI( ) NO( ) DESDE QUE EDAD:
COMO REACCIONO EL/LA NIÑO/A FRENTE AL DESTETE:
PSICOMOTRICIDAD
EDAD QUE EMPEZÓ A CAMINAR:
EL/LA ESTUDIANTE ES: ZURDO( )
DIESTRO( )
AMBIDIESTRO( )
EL/LA ESTUDIANTE HA PRESENTADO ALGUNA DIFICULTAD EN RELACION A SU PSICOMOTICIDAD:
SI( )
NO( )
CUAL:
HAN CONSULTADO ALGUN TIPO DE AYUDA ESPECIALIZADA:
SI( )
NO( )
CUAL:
QUE TIPO DE AYUDA HA OFRECIDO LA FAMILIA PARA SUPERAR LA DIFICULTAD:
LENGUAJE
LENGUA MATERNA:
EDAD A LA QUE HABLO POR PRIMERA VEZ:
EL/LA ESTUDIANTE A PRESENTADO ALGUNA DIFICULTAD EN RELACION A SU LENGUAJE:
SI( )
NO( )
CUAL:
HAN CONSULTADO ALGUN TIPO DE AYUDA ESPECIALIZADA:
SI( )
NO( )
CUAL:
QUE TIPO DE AYUDA HA OFRECIDO LA FAMILIA PARA SUPERAR LA DIFICULTAD:
I. ALIMENTACION
RECIBE LOS ALIMENTOS CON AGRADO:
RECHAZO DE ALGÚN ALIMENTO EN ESPECIAL:
CANTIDAD DE COMIDAS AL DIA:
DESCRIBA:
HABITOS ALIMENTICIOS
BUEN APETITO
NO TIENE APETITO
COME MUCHO
COME SOLO
NECESITA AYUDA PARA COMER
ES INQUIETO/A
SE DEMORA DEMASIADO
MANTIENE UN PESO ACORDE CON SU EDAD
J. SUEÑO
CUANTAS HORAS DUERME AL DIA:
SI
NO
CON QUIEN DUERME:
TIENE HABITACION PROPIA: SI ( ) NO ( )
CON QUIEN COMPARTE HABITACION:
SU SUEÑO ES: TRANQUILO ( ) INTRANQUILO ( )
PRESENTA: INSOMNIO( ) PESADILLAS( ) TEMORES NOCTURNOS( )
SONAMBULISMO ( )
HIPERSOMNIA O SUEÑO EXCESIVO( )
OTROS:
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DATOS SOCIOECONOMICOS
K. CUIDADO PERSONAL (EL/LA ESTUDIANTE PRESENTA)
RECHAZO AL ASEO: SI( ) NO( )
POSIBLE CAUSA
ASEO EXAGERADO: SI( ) NO( )
POSIBLE CAUSA
DESCUIDO EN APARIENCIA PERSONAL: SI( ) NO( )
EXAGERADO CUIDADO EN APARIENCIA PERSONAL: SI( ) NO( )
L. SALUD (EL/LA ESTUDIANTE RECIBE ATENCIÓN MEDICA EN)
CENTRO DE SALUD ( )
SUBCENTRO DE SALUD ( )
HOSPITAL PUBLICO ( )
HOSPITAL PRIVADO ( )
CONTROL MEDICO(FRECUENCIA)
ANUAL( )
TRIMESTRAL( )
SOLO SI SE ENFERMA ( )
TIPO DE SANGRE:
PRESENTA ALERGIAS A:
MEDICAMENTOS
( )
CUALES:
ALIMENTOS:
( )
CUALES:
CONDICIONES CLIMATICAS: ( )
CUALES:
OTROS:
( )
CUALES:
ENFERMEDADES GRAVES:
RENALES
HEPATICAS
HORMONALES
INFECCIOSAS
BRONCOPULMONARES
PROBLEMAS SENSORIALES
VISUALES
AUDITIVAS
NEUROLOGICAS
CONVULSIONES
MENINGITIS
TRAUMATISMOS
OTRAS
ESPECIFICAR MEDICAMENTOS QUE UTILIZA EL ESTUDIANTE:
SI
NO
DESCRIBA SI EL ESTUDIANTE TIENE ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD
DESCRIBA SI EL ESTUDIANTE TIENE ALGUNA CONDICIÓN MEDICA ESPECIFICA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
OBESIDAD( ) ENFERMEDADES CARDIACAS( ) HIPERTENSIÓN ( ) DIABETES( ) MENTALES( ) OTROS( )
MÉDICO QUE LE ATIENDE REGULARMENTE:
OBSERVACIONES:
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DATOS SOCIOECONOMICOS
M. RELACION DEL ESTUDIANTE EN EL ENTORNO
PARAMETRO
LIDER
PASIVO
INDIFERENTE
SOLIDARIO
PARTICIPATIVO
SE AILSA
JUEGA: SOLO( )
CON HERMANOS( )
CON FAMILIARES( )
SI
NO
N. ASPECTO SEXUAL (CARACTERISTICAS DEL ESTUDIANTE QUE HAN SIDO MOTIVO DE PREOCUPACION FAMILAR)
O. COMPORTAMIENTOS QUE CARACTERIZAN LAS RELACIONES DEL CENTRO EDUCATIVO
RELACIONES CON SUS COMPAÑEROS/AS
RELACIONES CON LOS/LAS PROFESORES/AS
P. HISTORIAL EDUCATIVO
DATOS DE INGRESO
FECHA DE INGRESO A LA INSTITUCIÓN:
INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE LA QUE PROCEDE:
SECCIÓN A LA QUE INGRESO:
MOTIVO DEL CAMBIO:
EL ESTUDIANTE A PERDIDO AÑOS(ESPECIFIQUE CUAL/ES):
DATOS ACADEMICOS
GUARDERIA:
PREBASICA:
EGB 1ERO-7MO:
EGB 8V0 – 10MO:
BACHILLERATO:
HORAS DEDICADAS AL ESTUDIO EN CASA:
GRADO/CURSO:
ADAPTACION
RENDIMIENTO
QUIEN SUPERVISA:
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DATOS SOCIOECONOMICOS
Q. RASGOS SOCIALES Y EMOCIONALES
EMOCIONAL
DESCRIPCIÓN
SI
ES TRANQUILO
SEGURO DE SÍ MISMO
IRRITABLE
INQUIETO
DOMINANTE
INSEGURO
ALEGRE
TRISTE
DEPRESIVO
AGRESIVO
IMPULSIVO
SOCIAL
NO
DESCRIPCIÓN
SE INTEGRA FÁCILMENTE
SE AÍSLA
TÍMIDO
EXPRESIVO
EGOÍSTA
GROSERO
RESPETUOSO
BONDADOSO
DELICADO
LÍDER
DESOBEDIENTE
SI
NO
R. MATERIAS DE PREFERENCIA
ASIGNATURAS EN LAS QUE HA TENIDO DIFICULTAD:
CAUSAS:
SOLUCIONES QUE HA BUSCADO LA FAMILIA:
DIGNIDADES ALCANZADAS:
LOGROS ACADEMICOS:
DEPORTE QUE PRACTICA/TIEMPO:
ACTIVIDADES RECREATIVAS:
PASATIEMPOS:
OBLIGACIONES FAMILIALES CON LAS QUE CUMPLE EL ESTUDIANTE:
EL ESTUDIANTE RECIBE ALGUN TIPO DE TERAPIA, ESPECIFIQUE LAS RAZONES:
SI USTED DESEA COLOCAR ALGUNA INFORMACION ADICIONAL DEL ESTUDIANTE, ESPECIFIQUELA
DETALLADAMENTE:
S. FIRMA DE RESPONSABILIDAD
CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ INGRESADA ES REAL Y AUTORIZO AL PERSONAL DEL DEPARTAMENTO DE
CONSEJERÍA ESTUDIANTIL DE LA UNIDAD EDUCATIVA SANTA MARIANA DE JESÚS, HA VERIFICAR ESTO EN EL CASO
DE SER REQUERIDO:
FIRMA DEL RESPONSABLE
FECHA: domingo, 15 de noviembre de 2015
Dirección: 7 de Mayo 709 y Azuay
Teléfono: (03) 2981411 Website: www.marianitasguaranda.edu.ec
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