PatarroyoVillalobosLicethLorena2014

MANEJO RECONSTRUCTIVO EN PACIENTES CON CANCER DE MAMA
AVANZADO O RECURRENTE
ALEJANDRO DUQUE
LICETH LORENA PATARROYO VILLALOBOS
DAVID LÓPEZ DAZA
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA -FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO CIRUGIA PLASTICA ONCOLOGICA
BOGOTA D.C
2014
MANEJO RECONSTRUCTIVO EN PACIENTES CON CANCER DE MAMA
AVANZADO O RECURRENTE
LICETH LORENA PATARROYO VILLALOBOS
Especialista en Entrenamiento
Cirugía Plástica Oncológica
TRABAJO PARA OPTAR AL TITULO DE CIRUJANA PLASTICA ONCOLOGA
ALEJANDRO DUQUE RESTREPO
ASESOR TEMATICO
COORDINADOR GRUPO RECONSTRUCTIVO
DAVID LOPEZ DAZA
ASESOR METODOLOGICO
ESPECIALISTA EN EPIDEMIOLOGIA CLINICA
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA - FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO CIRUGIA PLASTICA ONCOLOGICA
BOGOTA D.C
2014
2 INVESTIGADOR PRINCIPAL
Dr. ALEJANDRO DUQUE.
Grupo de Cirugía Reconstructiva, INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA.
COINVESTIGADOR
Dra. Liceth Lorena Patarroyo Villalobos
Especialista en entrenamiento del programa Cirugía Plástica Oncológica
UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA – INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA.
ASESOR METODOLÓGICO:
DAVID LÓPEZ DAZA
Grupo Investigación Clínica, INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA.
3 CONTENIDO
pág.
1. INTRODUCCION…………………………………………………………………
10
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…….................................................
12
3. OBJETIVOS…………………..………………………………………………….
14
3.1. OBJETIVO GENERAL………………………………………………………..
14
3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………………………………………
14
4. MARCO TEÓRICO……………….…………………………………………….
16
5. METODOLOGÍA…………………………………………………………………
20
5.1. POBLACION……………………………………………………………………
20
5.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN………………………………………………..
20
5.2.1. CRITERIOS DE INCLUSION………………………………………………
20
5.2.2. CRITERIOS DE EXCLUSION……………………………………………..
21
5.3. VARIABLES……………………………………………………………………
21
5.4. PLAN DE ANALISIS ESTADISTICO………………………………………..
31
6. CONSIDERACIONES ETICAS…………………………………………………
32
4 7. RESULTADOS…………………………………………………………………..
34
8. DISCUSION………………………………………………………………………
36
9. CONCLUSION……………………………………………………………………
39
10. BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………
47
5 LISTA DE TABLAS
Pág
Tabla 1. Características clínicas de pacientes con diagnóstico confirmado
histopatológicamente de cáncer de mama, quienes fueron llevadas a cirugía con
amplio sacrificio de piel, resección de pared torácica y cobertura del defecto entre
enero
de
2004
a
diciembre
de
2012…………………………………………………………………………………….
40
Tabla 2. Características del tratamiento quirúrgico en pacientes con diagnóstico
confirmado histopatológicamente de cáncer de mama, quienes fueron llevadas a
cirugía con amplio sacrificio de piel, resección de pared torácica y cobertura del
defecto entre enero de 2004 a diciembre de 2012…………………………………. 41
Tabla 3. Presencia de complicaciones según tipo de cobertura posterior al
tratamiento
quirúrgico
en
pacientes
con
diagnóstico
confirmado
histopatológicamente de cáncer de mama, quienes fueron llevadas a cirugía con
amplio sacrificio de piel, resección de pared torácica y cobertura del defecto entre
enero de 2004 a diciembre de 2012………………………………………………….. 42
Tabla 4. Causa de re-intervenciones quirúrgicas posterior al tratamiento quirúrgico
en pacientes con diagnóstico confirmado histopatológicamente de cáncer de
mama, llevadas a cirugía con amplio sacrificio de piel, resección de pared torácica
y cobertura del defecto entre enero de 2004 a diciembre de 2012………………..44
6 LISTA DE FIGURAS
Pág.
FIGURA 1. Supervivencia libre de enfermedad posterior al tratamiento quirúrgico
en pacientes con diagnóstico confirmado histopatológicamente de cáncer de
mama, llevadas a cirugía con amplio sacrificio de piel, resección de pared torácica
y cobertura del defecto entre enero de 2004 a diciembre de 2012………………. 46
7 A nuestras familias.
A nuestros profesores.
A nuestros pacientes.
Gracias a ellos por el logro de esta gran meta
8 AGRADECIMIENTOS
Los autores expresan sus agradecimientos al Grupo de Investigación Clínica y
Monitoria del Instituto Nacional de Cancerología, por el desarrollo de este trabajo.
9 1.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama localmente avanzado incluye aquellos pacientes con tumores
mayores de 5 cm o con compromiso de la pared torácica o ulceración de la piel.
(1- 4)
Las opciones de tratamiento incluyen resección quirúrgica con amplio sacrificio de
piel, resección de la pared torácica comprometida, vaciamiento ganglionar y
reconstrucción de acuerdo al tamaño del defecto además de terapia hormonal,
quimioterapia sistémica o una combinación de estos. (1-4)
En el caso de recurrencia loco regional, el tratamiento incluye resección local
ampliada con márgenes de 2 a 3 cm tanto en piel como en la pared torácica
afectada, vaciamiento ganglionar según el caso, radioterapia y quimioterapia de
acuerdo a los esquemas establecidos en cada institución.(1-4)
La reconstrucción inmediata en cáncer de mama localmente avanzado o
recurrente puede considerarse controversial en términos de morbilidad asociada
contra el beneficio obtenido en términos de supervivencia libre de enfermedad y
calidad de vida. El manejo de estos defectos considera diferentes técnicas
reconstructivas que incluyen injertos de piel, colgajos cutáneos, colgajo de epiplón,
y colgajos musculocutáneos pediculados o libres de acuerdo a la composición del
defecto resultante postresección. (1,5)
10 Este estudio tuvo como objetivo describir los resultados de la cirugía con amplio
sacrificio de piel, resección de pared torácica y cobertura del defecto para el
manejo de pacientes con cáncer de mama localmente avanzado o recurrente
atendidas en el Instituto Nacional de Cancerología entre el 01 de enero de 2004 y
el 31 de diciembre de 2012.
11 2.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
De acuerdo al anuario estadístico del Instituto Nacional de Cancerología, el cáncer
de mama fue la primera causa de consulta y de muerte por cáncer en mujeres en
el año 2010. Al menos el 24.6% de pacientes con cáncer nuevo de mama
presentaron al ingreso compromiso de piel o de su pared torácica. (6)
El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama localmente avanzado, que además
compromete gran extensión de piel o pared torácica, incluye mastectomía con
amplio sacrificio de piel, resección completa de la pared torácica comprometida,
vaciamiento ganglionar y reconstrucción de acuerdo al tamaño del defecto. En
caso de recurrencia local y regional, el tratamiento incluye resección local
ampliada con márgenes de 2 a 3 cm tanto en piel como en la pared torácica
afectada, vaciamiento ganglionar según el caso, radioterapia y quimioterapia de
acuerdo a los esquemas establecidos en cada institución. (2, 3)
Dentro de las opciones reconstructivas para la cobertura de grandes defectos en
el tórax se encuentran colgajos pediculados de dorsal ancho con injertos de piel,
colgajo de recto abdominal mono o bipediculado, colgajos libres, entre otros. (3- 5)
En nuestro medio se desconoce los resultados en relación al manejo
reconstructivo con respecto a la cobertura de grandes defectos por cáncer de
mama, tanto en su tratamiento primario como en caso de recaídas locales y
regionales. Es de importancia conocer los resultados asociados a cirugías de tan
gran magnitud, lo que incluye frecuencia de éxito, complicaciones, tiempo de
12 recaída local y regional, entre otros, para establecer guías de manejo de acuerdo
a las posibilidades de los diferentes centros de atención.
13 3.
OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
Describir los resultados de la cirugía con amplio sacrificio de piel, resección de
pared torácica y cobertura del defecto para el manejo de pacientes con cáncer de
mama localmente avanzado o recurrente atendidas en el Instituto Nacional de
Cancerología entre el 01 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2012.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
•
Describir las características clínicas de las pacientes con cáncer de
mama localmente avanzado o recurrente llevadas a cirugía con amplio
sacrificio de piel, resección de pared torácica y cobertura del defecto en el
Instituto Nacional de Cancerología entre el 01 de enero de 2007 y el 31 de
diciembre de 2012.
•
Describir la intervención quirúrgica para cobertura del defecto con
amplio sacrificio de piel y resección de pared torácica, incluyendo tamaño
de la lesión resecada, tipo de tejido comprometido, localización del defecto,
tipo de reconstrucción torácica, y tipo de cobertura utilizada para el defecto,
realizada en el Instituto Nacional de Cancerología para el manejo de
pacientes con cáncer de mama localmente avanzado o recurrente.
•
Describir las complicaciones en el manejo de pacientes con cáncer
de mama localmente avanzado o recurrente llevados a cirugía para
cobertura del defecto con amplio sacrificio de piel y resección de pared
torácica en el Instituto Nacional de Cancerología entre el 01 de enero de
14 2007 y el 31 de diciembre de 2012, en términos de pérdida parcial o total
del colgajo, pérdida parcial o total de injertos, infección, hematomas,
seromas y dehiscencia de heridas.
•
Describir los resultados oncológicos obtenidos en el manejo de
pacientes con cáncer de mama localmente avanzado o recurrente llevados
a cirugía con amplio sacrificio de piel, resección de pared torácica y
reconstrucción en el Instituto Nacional de Cancerología entre el 01 de enero
de 2007 y el 31 de diciembre de 2011 en términos de tipo de tumor,
compromiso de márgenes, tratamiento complementario y recaída local o
regional.
15 4. MARCO TEÓRICO
El cáncer de mama localmente avanzado incluye aquellos pacientes con tumores
mayores de 5 cm o con compromiso de la pared torácica o ulceración de la piel
torácica, también con compromiso de ganglios fijos ipsilaterales supra /infra
claviculares o de la cadena mamaria interna. Por lo tanto el cáncer de mama
localmente avanzado representa un espectro de escenarios clínicos. (1-4)
Las opciones de tratamiento incluyen resección quirúrgica con amplio sacrificio de
piel, resección de la pared torácica comprometida, vaciamiento ganglionar y
reconstrucción de acuerdo al tamaño del defecto además de terapia hormonal,
quimioterapia sistémica o una combinación de estos. (7-9)
En cuanto al cáncer de mama con recurrencia locoregional, aproximadamente 20
a 30% de las pacientes presentan focos tumorales simultáneos a distancia, por
esta razón la implementación de procedimientos quirúrgicos extensos es
controversial especialmente si la pared torácica está comprometida. Esto puede
deberse a las tasa de complicaciones reportadas de hasta 40% en estos
pacientes.(5,10). Sin embargo otras publicaciones reportan morbilidades y
mortalidades muy bajas asociadas con resecciones de la pared torácica. (5, 10,
11, 12, 13)
Se describe que aproximadamente 10% de los pacientes con cáncer de mama
desarrollaran recaída locoregional. Este riesgo depende principalmente del estadio
inicial de la enfermedad (15). De estas pacientes con recaída locoregional
16 49%terminan con una recurrencia local incontrolable. (15 -17) en algunos casos la
recurrencia local es detectada en un estadio tardío de la enfermedad.
Existen diferentes opiniones acerca de quiénes deben ser sometidas a
reconstrucción y qué tipo de reconstrucción debe realizarse.
reconstructiva para el
La cirugía
cáncer de mama localmente avanzado o recurrente
generalmente requiere cobertura de defectos extensos en la pared torácica, los
colgajos musculocutáneos son la intervención más comúnmente realizada. (1)
Estos procedimientos dan al cirujano la opción de realizar una resección más
amplia de tumores que antes podrían ser considerados irresecables.
En el pasado la reconstrucción de estos pacientes se considero
una
contraindicación, debido al temor de recurrencia local y las complicaciones
relacionadas con la herida que pudieran resultar en retraso en el inicio de la
terapia sistémica y por tanto aumento en la enfermedad metastasica. (1, 7,8) Es
importante mencionar que el paciente con cáncer de mama avanzado o recurrente
tiene con frecuencia a síntomas como dolor, ulceración , sangrado e infección de
aquí la importancia también de la resección quirúrgica con intención paliativa.(5)
El manejo de estos defectos incluye diferentes técnicas reconstructivas que
incluyen injertos de piel, colgajos cutáneos, colgajo de epiplón, y colgajos
musculocutáneos pediculados o libres de acuerdo a la composición del defecto
resultante postresección. (1,5)
Si el defecto está limitado a la piel y tejido subcutáneo un injerto de piel puede ser
una opción reconstructiva, sin embargo debe recordarse que un injerto de piel
17 sobre la pared torácica terminara en contractura del tórax y el resultado estético
será muy pobre y poco duradero si se compara con un colgajo. Por esta razón
esta técnica se reserva para pacientes con un pronóstico pobre o condiciones
clínicas que no lo hagan candidato para un procedimiento mayor. (1, 5)
Adicionalmente la integración de un injerto puede comprometerse en lechos
irradiados. Un injerto de piel puede utilizarse en forma conjunta con otros métodos
en defectos de gran extensión, sobre colgajos musculares (por ejemplo dorsal
ancho o pectoral) o en conjunto colgajos de epiplón. (5)
Los colgajos pediculados son una excelente opción reconstructiva en pacientes
con cáncer de mama avanzado o recurrente en los cuales se requiere una
resección amplia que incluso puede comprometer todo el espesor de la pared
torácica. El colgajo musculo cutáneo de dorsal ancho y el colgajo transverso de
recto abdominal (TRAM) son los más usados tradicionalmente para la cobertura
de estos defectos. (1, 7,9)
Aunque Tansini en 1906 describió el colgajo musculocutáneo de dorsal ancho
para cobertura de defectos de la pared torácica anterior solo hasta un siglo
después se convirtió en uno de los pilares de la cobertura de la pared torácica.
Este colgajo puede transferirse como muscular o musculocutáneo para la
cobertura de defectos de la pared anterior y lateral del tórax y es quizás de los
colgajos más usados para reconstrucción en cáncer de mama localmente
avanzado. (1, 5, 7,9)
18 El colgajo de recto abdominal ha sido ampliamente utilizado en cirugía
reconstructiva debido a su facilidad en elevación, fiabilidad y la gran cantidad de
tejido que puede ser elevada permitiendo aun el cierre primario del área donante
(5) Este colgajo puede utilizarse en forma pediculada o libre con la isla de piel
dispuesta en forma vertical o en forma transversa.
Hay un grupo de pacientes con cáncer de mama avanzado o recurrente que
requieren procedimientos reconstructivos complejos luego de resecciones
torácicas para obtener el control de la lesión y una mejor calidad de vida. La
reconstrucción requiere evaluación del tipo de defecto, estado de la cavidad
pleural, requerimiento de soporte óseo y de tejidos blandos disponibles para
completar la reconstrucción. En el caso de defectos del espesor completo de la
pared torácica puede requerirse una reconstrucción compleja para obtener una
función torácica adecuada y además una cobertura adecuada para proteger las
estructuras profundas con una baja morbilidad y un corto periodo de recuperación.
(9). Los materiales más comúnmente utilizados son mallas protésicas,
metilmetacrilato y estas a su vez se cubren por colgajos usuales (5,9)
19 5.
METODOLOGÍA
5.1. POBLACION
Pacientes con cáncer de mama localmente avanzado o recurrente llevadas a
cirugía para cobertura de defecto con amplio sacrificio de piel y resección de pared
torácica, en el Instituto Nacional de Cancerología entre el 1 de enero de 2007 y el
31 de diciembre de 2012.
Se revisaron 400 historias clínicas tomadas del registro del servicio de cirugía
plástica del INC de las cuales se incluyeron 137 pacientes que cumplían con los
criterios de inclusión.
5.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN:
5.2.1. Criterios de inclusión:
•
Mujeres mayores de 18 años
•
Diagnóstico histopatológico de cáncer de mama
•
Diagnóstico histopatológico, clínico o imagenológico de enfermedad
en estadio III o IV o de recurrencia.
20 5.2.2. Criterios de exclusión:
•
Pacientes que en el registro de la historia clínica no se describa
claramente que el colgajo es de cobertura de defecto y no de
reconstrucción mamaria. Se definió colgajo de cobertura, aquel que no
permite la recreación de la mama de forma adecuada por la disposición que
del colgajo debe hacerse para cubrir de forma adecuada el defecto.
5.3. VARIABLES
De la historia clínica se extrajeron variables como la clasificación tumoral, tamaño
de la pieza quirúrgica resecada, diagnóstico histológico, tipo de tejidos
comprometidos, localización del defecto, tamaño de los márgenes, tipo de
cobertura realizada y de reconstrucción torácica, pérdida de colgajo y de injertos
de piel, presencia o ausencia de infección, seroma, hematoma, dehiscencia y
duración de la estancia hospitalaria.
21 Nombre de la
Definición
Naturaleza
variable
Edad
Nivel de
Unidad de
medición
medida
Tiempo
Cuantitativa Razón
transcurrido
continua
Años
desde la fecha de
nacimiento hasta
el momento de la
intervención
quirúrgica
Recurrencia
Paciente con
Cualitativa
Nominal
diagnóstico
0. No
1. Si
previo de cáncer
de mama con
tratamiento
quirúrgico previo
Estadio tumoral Estadio del
en pacientes
cáncer de mama
Cualitativa
1. Estadio 0
2. Estadio I
con diagnostico de acuerdo a la
recurrencia
Nominal
clasificación de
3. Estadio IIa
TNM de la AJCC
4. Estadio IIb
del año 2010
previo a la
5. Estadio IIIa
recurrencia local
6. Estadio IIIb
o regional
7. Estadio IIIc
8. Estadio IV
22 Clasificación
Clasificación del
tumoral en
tumor de acuerdo
pacientes con
a la clasificación
Cualitativa
Nominal
2. T4a
3. T4b
diagnóstico de de TNM de la
cáncer de
AJCCC del año
mama
2010
1. T3
4. T4c
avanzado
Tamaño de la
Diámetro mayor
pieza quirúrgica de la pieza
resecada
Cuantitativa Razón
Centímetros
continua
quirúrgica
registrada en la
historia clínica o
en el reporte de
patología
Diagnóstico
Diagnóstico
histológico
histológico
Cualitativa
Nominal
1.
Ductal
infiltrante
registrado en el
2.
reporte de
Lobulillar
infiltrante
patología
3.
Phyllodes
4.
Angiosarco
ma
5.
Carcinoma
escamo celular
6.
23 Otros
Tejidos
Tipo de tejido
Cualitativa
Nominal
comprometidos comprometido
1.
Tejidos
blandos
por el tumor
2.
Tejidos
blandos y
parrilla costal o
esternón
3.
Tejidos
blandos, hueso,
y pulmón
Localización del Localización del
defecto
Cualitativa
Nominal
defecto en la
1. Anterior
2. Lateral
región torácica
3. Anterior y lateral
posterior a la
resección tumoral
4. Lateral y
posterior
5. Posterior
6. Anterior,
lateral y
posterior
Márgenes
Compromiso o no Cualitativa
de los márgenes
Nominal
1. No compromiso
2. Compromiso
quirúrgicos de
de margen
acuerdo al
lateral
registro de
3. Compromiso
patología
24 de margen
profundo.
Tipo de
Tipo de
Cualitativa
cobertura
procedimiento
pediculado
reconstructivo
dorsal ancho sin
realizado para la
injerto de piel
cobertura de
Nominal
1. Colgajo
2. Colgajo
defecto torácico
pediculado
dorsal ancho
mas injerto de
piel
3. Recto
abdominal
transverso
monopediculado
4. Recto
abdominal
transverso
bipediculado
5. Recto
abdominal
vertical
monopediculado
6. Dorsal ancho
libre con injerto
25 de piel
7. Colgajo libre
de pared
abdominal
8. Injerto de piel
sin terapia de
presión negativa
9. Injerto de piel
con terapia de
presión negativa
Reconstrucción Tipo de
torácica
Cualitativa
Nominal
1. Malla de
prolene
reconstrucción
utilizada para
2. Malla de
restablecer la
prolene mas
integridad de la
metilmetacrilato
pared torácica
3. Material de
osteosíntesis.
4. No
reconstrucción
5. Injertos de
costilla
Pérdida de
Se define como
colgajo
la muerte del
Cualitativa
Nominal
1. Pérdida total
del colgajo
tejido transferido
2. Pérdida
para la cobertura
parcial del
26 colgajo.
del defecto
durante los
3. No pérdida
primeros 20 días
de postoperatorio
Tiempo a la
Tiempo
Cuantitativa Razón
pérdida del
transcurrido
continua
colgajo
desde la fecha de
Días
la cirugía de
cubrimiento hasta
el momento de
diagnóstico de
pérdida del
colgajo
Pérdida de
Se define como
injertos de piel
la no integración
Cualitativa
Nominal
1. Pérdida total
de injertos
de los injertos de
2. Pérdida de
piel para la
50% o más de
cobertura del
injertos
defecto
3. Pérdida de
menos 50% de
injertos
4. No pérdida.
Infección
Diagnóstico
Cualitativa
registrado en la
Nominal
0. No
1. Si
historia clínica de
infección del sitio
operatorio sobre
27 el área
reconstruida
Seroma
Acumulación de
Cualitativa
Nominal
material líquido
0. No
1. Si
seroso en el sitio
reconstruido de
acuerdo a lo
registrado en la
historia clínica
sobre el sitio
reconstruido
Hematoma
Acumulación de
Cualitativa
Nominal
material hemático
0. No
1. Si
en el sitio
reconstruido de
acuerdo a lo
registrado en la
historia clínica
Dehiscencia
Pérdida de
Cualitativa
Nominal
0. No
1. Si
continuidad en la
herida resultante
de la
reconstrucción
del defecto
Seguimiento
Tiempo entre el
Cuantitativa Razón
inicio de
continua
tratamiento del
cáncer de mama
28 Meses
en estadio
avanzado o
recurrente y
último control
clínico
Reintervención
Pacientes
Cualitativa
Nominal
0. No
1. Si
llevados durante
el primer mes a
cirugía para
resolver algún
tipo de
complicación
postoperatoria
Estancia
Tiempo que el
hospitalaria
paciente requiere
Cuantitativo Razón
Días
Cualitativa
0. No
estar
hospitalizado
posterior a la
intervención
quirúrgica
Recaída
Diagnóstico de
posterior a
recaída local o
cobertura
regional del
Nominal
1. Si
cáncer de mama
posterior a
tratamiento
curativo
29 Tiempo a
Intervalo entre el
Cuantitativa Razón
recaída
procedimiento
continua
Meses
quirúrgico y el
diagnóstico de
recaída tumoral
Tratamiento
Cualitativa
Tratamiento
Nominal
complementario complementario
1. Radioterapia
2. Quimioterapia
al manejo
quirúrgico
3. Radio y
recibido
quimioterapia
4. Tratamiento
hormonal
5. Radioterapia
y tratamiento
hormonal.
6. Quimioterapia
y tratamiento
hormonal
7. Radioterapia,
quimioterapia y
tratamiento
hormonal
La recolección de los datos se realizó a partir de la historia clínica, a través del
formulario
diligenciado
en
google
docs
en
el
https://docs.google.com/forms/d/1MeEbQlhX7FGmebqTv8P29IDljMrRhBcOwZdDPnEMiA/edit#
30 siguiente
enlace
5.4. PLAN DE ANALISIS
Las variables de interés se analizaron dependiendo de su naturaleza: las variables
categóricas se calcularon mediante el uso de
razones o proporciones y las
variables numéricas tratadas mediante el uso de medidas de tendencia central
(media o mediana) y las medidas de dispersión (desviación estándar, rango
intercuartílico), dependiendo si la distribución de la variable es normal. Para la
evaluar la hipótesis de normalidad se utilizó la prueba de Shapiro Wlks.
El tipo de cobertura fue analizado de acuerdo a la presencia o ausencia de re
intervención, Infección del sitio operatorio, seroma, dehiscencia, hematoma y
Recaída posterior a la cobertura.
Se estimó la mediana de supervivencia libre de recidiva mediante el uso del
método de Kaplan-Meier. Para este análisis se definió tiempo a la recaída como el
tiempo entre la fecha de la cirugía y el diagnóstico histopatológico de recaída local
o regional.
Los datos fueron analizados en el paquete estadístico Stata 11® (StataCorp, TX.
USA), registrado a nombre del Instituto Nacional de Cancerología.
31 6. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Este estudio se acogió a lo estipulado en los principios para la investigación en
humanos enunciados en la declaración de Helsinki, Informe de Belmont y
legislación colombiana planteada según el artículo 11 de la resolución 008430 de
1993 del Ministerio de Salud de Colombia, por la cual se establecen las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud en Colombia.
Por ser este estudio de tipo retrospectivo cuyo objetivo fue describir un grupo de
pacientes con patología oncológica de mama llevados a cirugía reconstructiva
atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología, no se llevaron a cabo
intervenciones clínicas ni acciones que pudieran alterar de modo alguno el estado
de salud de los mismos.
Este estudio está considerado como investigación “sin riesgo”, por tratarse de
revisión de datos retrospectivos. De esta forma, todos los procedimientos de la
investigación fueron efectuados por personas calificadas y competentes desde el
punto de vista clínico y metodológico, recayendo la responsabilidad del estudio en
el investigador principal, quien cuenta con los recursos técnicos y científicos para
hacerlo competente.
En todo momento de la investigación se tomaron las medidas necesarias para
respetar la privacidad de los pacientes. Los datos del trabajo se mantendrán
custodiados a través de acceso restringido por medio de códigos.
Este proyecto de investigación fue presentado al Comité de Investigaciones y
Ética del Instituto Nacional de Cancerología, quien lo aprobó.
No se plantearon dilemas irresolubles de conflicto de intereses para los
investigadores.
32 Los resultados serán publicados en revistas de índole académica y científica,
preservando la exactitud de los mismos y haciendo referencia a datos globales y
no a pacientes particulares.
33 7.
RESULTADOS
Se incluyeron 137 pacientes con diagnóstico confirmado histopatológicamente de
cáncer de mama, quienes fueron llevadas a cirugía con amplio sacrificio de piel,
resección de pared torácica y cobertura del defecto. La mediana de edad del
grupo fue 46 años (rango 21 – 78 años).
La mayoría de las pacientes (89%) se encontraban en estadios avanzados de la
enfermedad. El 10.9 % correspondía a pacientes con recurrencia de la
enfermedad, dentro de estas la mayoría se encontraban en estadio III. Las
pacientes con cáncer de mama avanzado se encontraban en una clasificación
tumoral T4b y T3, principalmente. La tabla 1 resume las características clínicas de
las pacientes.
En la tabla 2 se presenta la información que describe el tratamiento quirúrgico de
la población a estudio. La localización fue principalmente anterior en 114 de los
137 casos. Solo en 99 casos se obtuvo información acerca del tamaño del borde
mayor de la pieza quirúrgica, la cual tuvo una fue en promedio de 24mm (DE
5,8mm). El tamaño del borde del tumor fue disponible en 112 pacientes, la
mediana de tamaño fue 40mm (rango intercuartil (RI) 52,5mm). La mayoría de las
piezas quirúrgicas no presentaron compromiso (111 de 137). Los tejidos blandos
fueron los más comprometidos y el principal tipo de cobertura realizada fue recto
abdominal transverso bipediculado. En el 96% de los casos no fue necesaria la
reconstrucción torácica.
La presencia de complicaciones según el tipo de cobertura realizada en las
pacientes se presenta en la tabla 3. El tiempo promedio a la pérdida del colgajo
fue de 11,7 días (DE 5,6 días). La estancia hospitalaria de las pacientes sometidas
a la reconstrucción tuvo una mediana de 2 días con un rango intercuartílico de 1 a
17 días. Más de la mitad (58%) de la población no requirió una nueva intervención
34 quirúrgica. En la tabla 4 se listan las causas de las nuevas intervenciones posterior
al tratamiento de reconstrucción.
Se presentó recaída en 11 pacientes. La mediana de supervivencia de la
población incluida en este estudio fue de 33,2 meses (Rango intercuartílico de 13
a 82 meses). La tasa de recaída total fue de 21,9 por cada 1000 pacientes (IC95%
12,1 a 39,6). Todas las mujeres con previa recidiva, recayeron de nuevo. La
función de supervivencia de Kaplan Meier se presenta en la figura 1. Se presento
una diferencia significativa marginal entre los grupos (p=0,053). La razón de
peligros (HR) fue de 2,88 veces, entre los grupos respectivamente, con IC95% de
0,93 a 8,88.
35 8. DISCUSIÓN
El cáncer de mama localmente avanzado o recurrente representa una cohorte
heterogénea de pacientes para quienes el manejo multidisciplinario es de critica
importancia. Los avances en cirugía plástica y reconstructiva han cambiado el
manejo de este grupo de pacientes. Desde la introducción de los colgajos
musculares y musculo cutáneos estos se vienen utilizando luego de resecciones
extensas lo que ofrece cierta tranquilidad al cirujano oncólogo para eliminar el
tejido comprometido por tumor , irradiado o no viable. Es importante mantener una
adecuada comunicación entre el equipo ablativo y reconstructivo lo que asegure
un adecuado planeamiento quirúrgico y tener en mente varias opciones
reconstructivas.
Mientras los defectos superficiales son fácilmente cerrados mediante un injerto de
piel, los defectos de espesor total constituyen un desafío. En esta serie los
pacientes reconstruidos mediante injerto de piel requirieron en su mayoría re
intervención para corrección de contracturas y bridas cicatrizales por lo que su uso
se debe limitar a pacientes con pobre pronostico en quienes se realiza la cirugía
principalmente con fines paliativos o aquellos en quienes tienen limitación en los
tejidos disponibles para la reconstrucción o por las comorbilidades presentes
contraindican la realización de un procedimiento mayor.
En esta serie la mayoría de defectos fueron cubiertos con colgajo transverso de
recto abdominal bipediculado en un 65% y en un 17 % se utilizó colgajo de
musculo dorsal ancho con o sin injerto de piel. En este grupo de pacientes n ose
describió el uso de colgajos libres.
36 Solo un 7,5% de los pacientes requirieron resección de la reja costal y además del
colgajo fueron reconstruidas con malla de prolene y solo una con metilmetacrilato,
esto se correlaciona con los datos suministrados por la literatura.
Veronesi et al (11) reportó una morbilidad postoperatoria de 20%, Faneyte et al
(12) encontró una tasa de complicaciones de 41% mientras que Downey et al (10)
reporto complicaciones en 18% de los casos principalmente infección del sitio
operatorio. En esta serie las principales complicaciones se relacionaron con
dehiscencia de suturas e infección del sitio operatorio para las reconstrucciones
con TRAM. Se observó seroma en un 40% de las reconstrucciones realizadas con
colgajo de musculo dorsal ancho, lo que se correlaciona con lo reportado en la
literatura donde el seroma se describe como la principal complicación en este tipo
de colgajos y existen reportes que mencionan incidencias que varían entre un 1 a
72% (1)
No se reportaron pérdidas completas de colgajo, sin embargo sería importante
considerar pacientes de alto riesgo como fumadores y pacientes con
comorbilidades.
Las pacientes con recaída local posterior a mastectomía radical o cirugía
conservadora de mama tienen una posibilidad de re ocurrencia de 40% a 5 años y
tienen peor pronóstico (15), en esta serie las pacientes con recaída previa tienen
un riesgo 2,88 veces más de desarrollar una nueva recaída local en comparación
con las pacientes con diagnostico de cáncer de mama avanzado.
37 La supervivencia a largo plazo luego de la resección tumoral para cáncer de
mama avanzado o recurrente varia ampliamente .Downey et al (10) reportaron
una supervivencia a 3 años de 41% y a 5 años de 18% en resecciones de la pared
torácica para cáncer de mama recurrente, mientras que Faneyte et al (12), Toi et
al (19) y Pameijer et al reportaron tasas de supervivencia a 5 años tan altas como
45 -67%. En esta serie se encontró una diferencia no significativa en la
supervivencia entre los grupos de cáncer de mama avanzado y recurrente siendo
menor en el grupo con cáncer de mama recurrente lo cual evidencia la necesidad
de ampliar el tamaño de la muestra para emitir una conclusión al respecto.
38 9. CONCLUSIONES
Los resultados de esta serie de pacientes con cáncer de mama avanzado o
recurrente muestran que la resección y reconstrucción son procedimientos
seguros. Los colgajos musculo cutáneos pediculados son la opción preferida para
la cobertura de los defectos de la pared torácica.
Los colgajos pediculados son una excelente opción reconstructiva en pacientes
con cáncer de mama avanzado o recurrente dada la baja morbilidad y el buen
resultado estético y funcional obtenido. (23) La calidad de vida mejora
dramáticamente en este subgrupo de pacientes a pesar de la probabilidad de un
corto periodo de supervivencia debido a la naturaleza de la enfermedad.(23)
Cuando se requiere una resección de todo el espesor de la pared torácica el
método de elección en esta serie fueron el colgajo dorsal ancho en combinación
con malla de prolene y metilmetacrilato.
39 TABLAS
Tabla 1. Características clínicas de pacientes con diagnóstico confirmado
histopatológicamente de cáncer de mama, quienes fueron llevadas a cirugía con
amplio sacrificio de piel, resección de pared torácica y cobertura del defecto entre
enero de 2004 a diciembre de 2012.
Característica
n (%)
Pacientes con cáncer de mama con recurrencia
Estadio I
2 (13,3)
Estadio IIa
1 (6,7)
Estadio IIb
1 (6,7)
Estadio IIIa
2 (12,5)
Estadio IIIb
5 (33,3)
Estadio IIIc
4 (6,7)
Pacientes con cáncer de mama con estadios
avanzados
Estadio IIIa
28 (21,1)
Estadio IIIb
78 (58,7)
Estadio IIIc
18 (13,5)
Estadio IV
5 (3,8)
Sin información
4 (3,0)
Ductal infiltrante
127 (92,7)
Diagnóstico histológico
Ductal y lobulillar infiltrante
3 (2,2)
Sarcoma alto grado células claras
1 (0,7)
Dermatofibrosarcoma protuberans
1 (0,7)
Otras
5 (3,5)
40 Tabla 2. Características del tratamiento quirúrgico en pacientes con diagnóstico
confirmado histopatológicamente de cáncer de mama, quienes fueron llevadas a
cirugía con amplio sacrificio de piel, resección de pared torácica y cobertura del
defecto entre enero de 2004 a diciembre de 2012.
Característica
n (%)
Compromiso de las márgenes en la pieza quirúrgica
Sin compromiso
111 (81,0)
Margen profundo
14 (10,2)
Margen lateral
4 (2,9)
Sin información
8 (5,8)
Tejidos blandos
132 (96,4)
Tejidos comprometidos
Tejidos blandos y parrilla costal o esternón
4 (2,9)
Tejidos blandos, hueso y pulmón
1 (0,7)
Tipo de cobertura realizada
Recto abdominal transverso bipediculado
87 (63,5)
Colgajo pediculado dorsal ancho sin injerto de piel
18 (13,1)
Recto abdominal transverso monopediculado
10 (7,3)
Injerto de piel sin terapia de presión negativa
4 (10,0)
Colgajo pediculado dorsal ancho más injerto de piel
5 (3,7)
Recto abdominal vertical monopediculado
3 (2,2)
Colgajo libre de pared abdominal
3 (2,2)
Dorsal ancho libre con injerto de piel
2 (1,5)
Reconstrucción torácica
Sin reconstrucción
132 (96,4)
Malla de prolene más metilmetacrilato
4 (2,9)
Malla de prolene
1 (0,7)
41 Tabla 3. Presencia de complicaciones según tipo de cobertura posterior al
tratamiento
quirúrgico
en
pacientes
con
diagnóstico
confirmado
histopatológicamente de cáncer de mama, quienes fueron llevadas a cirugía con
amplio sacrificio de piel, resección de pared torácica y cobertura del defecto entre
enero de 2004 a diciembre de 2012.
Característica
Colgajo
Recto
pediculado
abdominal
dorsal
transverso
ancho sin
bipediculado
injerto de
piel
Injerto de
piel sin
terapia de
presión
negativa
Colgajo
Recto
pediculado
abdominal
dorsal
transverso
ancho más
monopediculado
injerto de
piel
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Pérdida del colgajo
2 (7,7)
-
-
1 (33,3)
1 (50,0)
Infección del colgajo
5 (19,2)
1 (20,0)
-
-
-
13 (11,5)
-
-
-
-
2 (7,7)
2 (40,0)
-
-
-
1 (3,9)
2 (40,0)
-
-
-
-
-
-
1 (33,3)
-
-
-
-
-
-
11 (42,3)
2 (40,0)
-
1 (33,3)
1 (50,0)
6 (23,1)
-
-
1 (33,3)
1 (50,0)
4 (15,4)
1 (20,0)
-
-
-
14 (53,9)
4 (80,0)
2 (50,0)
2 (66,7)
2 (100,0)
Infección del área
donante
Seroma del colgajo
Seroma del área
donante
Hematoma del
colgajo
Hematoma del área
donante
Dehiscencia del
colgajo
Dehiscencia del
área donante del
colgajo
Necrosis de los
colgajos de la
mastectomía
Re-intervención
42 quirúrgica
43 Tabla 4. Causa de re-intervenciones quirúrgicas posterior al tratamiento quirúrgico
en pacientes con diagnóstico confirmado histopatológicamente de cáncer de
mama, quienes fueron llevadas a cirugía con amplio sacrificio de piel, resección de
pared torácica y cobertura del defecto entre enero de 2004 a diciembre de 2012.
Ampliación de margenes profundos
Biopsia ganglio supraclavicular
Biopsia lesión cutánea
Ca contralateral
Capsulotomia por contractura capsular
Cicatriz - z plastia
Cicatriz- mamoplastia compensadora
Cierre de dehiscencia abdominal
Cierre de dehiscencia en seno
Colgajo local para cierre de area donante
Contractura capsular
Dehiscencia del colgajo
Desbridamiento + avance de colgajos
Desbridamiento + reavance colgajos
Desbridamiento de colgajos de la mastectomia
Desbridamiento del colgajo y laparotomia exploratoria
Desbridamiento mas injerto de piel
Desbridamiento necrosis colgajo de mastectomía
Desbridamiento por perdida del colgajo
Desbridamiento y avance de colgajo
Drenaje de absceso mama reconstruida
Drenaje de coleccion en pared abdominal
Drenaje de hematoma en area donante + capsulotomia y recambio de implante
Drenaje de hematoma mas desbridamiento
Drenaje de seroma mas colocacion de dren
Drenaje hematoma + hemostasia
Eventrorrafia abdominal
Eventrorrafia con malla
Injertos de piel
Llavado mas desbridamiento por iso
44 Liposucción mama + reconstrucción de cap
Mamoplastia compensadora
Necrosis colgajo- seroma
Necrosis- desbridamiento- avance de colgajos
Necrosis parcial del tram
Reavance por dehiscencia
Reconstrucción cap
Reconstrucción cap + revisión de cicatrices área donante
Reconstrucción complejo areola - pezón
Reconstruccion de cap mas mamoplastia compensadora
Reconstruccion de complejo areola pezon
Recurrencia, rla, cobertura con dorsal ancho
Resección conglomerado ganglionar axilar
Resección de recaida por toracoscopia
Resección local amplia por recaída tumoral + colgajo local
Reseccion local amplia por recidiva local
Retiro de malla de pared abdominal
Revisión cicatrices
Revisión de cicatriz injerto dermograso y compensacíon
RLA por recurrencia
Sospecha de recaída - sacrificio del colgajo tram - cubrimiento con colgajo dorsal ancho
45 FIGURAS
Figura 1. Supervivencia libre de enfermedad posterior al tratamiento quirúrgico en
pacientes con diagnóstico confirmado histopatológicamente de cáncer de mama,
quienes fueron llevadas a cirugía con amplio sacrificio de piel, resección de pared
torácica y cobertura del defecto entre enero de 2004 a diciembre de 2012.
46 9.
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